¿Qué es Medicaid para enfermedades críticas? ¿Cómo usarlo? ¿Qué son las enfermedades críticas para Medicaid para enfermedades críticas?

Práctica de actividades de ayuda médica mutua para empleados con enfermedades graves en la ciudad de Zhangjiakou (cuarto número)

Capítulo 1 Principios generales

Artículo 1 Actividades de ayuda médica mutua para Los empleados con enfermedades graves son actividades de bienestar público que unen y se ayudan entre sí dentro de la clase trabajadora y ayudan a los pobres. Es el desarrollo y la continuación de la gloriosa tradición de que la clase trabajadora ayude a los demás, el desarrollo y la continuación del proyecto de calidez de las organizaciones sindicales y una parte importante del trabajo del partido y del gobierno es prestar atención, proteger y mejorar. el sustento de las personas. Estas medidas se formulan con el consentimiento de la Federación Provincial de Sindicatos, el Comité Municipal del Partido y el Gobierno Municipal.

Artículo 2 Las actividades de ayuda mutua médica para empleados con enfermedades graves son un complemento importante del sistema de seguridad médica de los empleados y una parte importante del sistema de asistencia y asistencia sindical. Es una actividad masiva de ayuda mutua apoyada por el comité del partido y los líderes del gobierno (departamento administrativo) y dirigida por sindicatos, en la que los empleados participan y se benefician de la ayuda mutua.

Artículo 3 El objetivo de las actividades de ayuda médica mutua para los empleados que padecen enfermedades graves es proporcionar asistencia financiera a los empleados que padecen enfermedades graves, reducir la carga económica de los empleados que padecen enfermedades graves y permitir que los empleados enfermos para recibir tratamiento médico.

Artículo 4 Las actividades de asistencia mutua médica para empleados con enfermedades graves deben respetar el principio de "combinación de derechos y obligaciones, partiendo de la realidad, haciendo lo que está dentro de sus posibilidades y sin ánimo de lucro".

Capítulo 2 Departamentos de trabajo y funciones del organismo líder

Artículo 5 El grupo líder de actividades de asistencia mutua médica para enfermedades graves de empleados de la ciudad de Zhangjiakou (en adelante, el grupo líder) es el Empleado de la ciudad Enfermedad importante Médico Grupo líder de actividades de ayuda mutua La organización líder en actividades de ayuda mutua. El grupo líder es responsable de supervisar la recopilación, el uso y la gestión de los fondos de ayuda mutua médica para enfermedades graves de los empleados de la ciudad, y de investigar, formular y revisar los métodos, planes y detalles de las actividades de ayuda mutua médica para enfermedades graves.

Bajo el grupo líder del Artículo 6, se encuentra el Centro de Servicios de Actividades de Ayuda Mutua Médica para Enfermedades Graves de Empleados Municipales de Zhangjiakou (en lo sucesivo, Centro de Servicios de Ayuda Mutua). El centro de servicios de ayuda mutua es responsable del trabajo diario de las actividades médicas de ayuda mutua para enfermedades importantes. El centro de servicios de ayuda mutua está gestionado directamente por el Departamento de Protección Jurídica de la Federación Municipal de Sindicatos.

Artículo 7 La Federación de Sindicatos del Condado, la Federación de Sindicatos del Distrito Administrativo, la Federación de Sindicatos de la Zona de Alta Tecnología y los Sindicatos Industriales establecerán la Oficina de Actividades de Ayuda Mutua Médica para Empleados de la ciudad de Zhangjiakou (en adelante, la oficina). El personal de oficina será el personal de los sindicatos del mismo nivel, encargados de las cuestiones laborales específicas de asistencia médica mutua a los empleados con enfermedades graves dentro de la jurisdicción.

Artículo 8: Todos los sindicatos de base directamente afiliados y los sindicatos en otros lugares deberán establecer instituciones para la asistencia mutua en el tratamiento médico de las principales enfermedades de los empleados. La agencia de manejo asignará personal de manejo de tiempo completo y tiempo parcial según las condiciones de cada unidad, quienes serán responsables de la recaudación de fondos de ayuda mutua para los empleados de la unidad y de la revisión preliminar, solicitud, cobro y pago de subsidios. para empleados que padecen enfermedades graves.

Capítulo 3 Alcance y Condiciones de los Objetos de Asistencia Mutua

Artículo 9 Todos los empleados registrados (excluidos los jubilados) de agencias, empresas, instituciones y grupos sociales dentro de la jurisdicción de esta ciudad, As así como los trabajadores migrantes que hayan firmado un contrato laboral por más de un año o formado una relación laboral de facto por más de un año, siempre que paguen fondos de ayuda mutua de acuerdo con las regulaciones, pueden participar en la ayuda médica mutua para importantes enfermedades entre los empleados bajo la organización unificada de la oficina y la agencia de manipulación (sindicato de unidad) Actividad.

1. Normas de membresía: No se permite que las personas individuales participen solas en este evento. Si un grupo tiene más de 50 participantes, debe ser no menos del 85% de los empleados registrados de la unidad; para unidades con menos de 50 empleados, el número de empleados debe ser el 100%.

2. Los trabajadores inmigrantes están afiliados a sindicatos (grupos sociales).

Artículo 10: Todas las unidades y grupos que participen en actividades de ayuda mutua deberán proporcionar los siguientes materiales:

1. Informes laborales y de gestión relevantes que puedan reflejar con precisión el número actual de empleados en la empresa. unidad;

2. "Formulario de solicitud para el grupo de actividades de ayuda mutua médica para empleados en enfermedades importantes de la ciudad de Zhangjiakou" datos electrónicos e informe impreso

3. Lista "Lista de personal para actividades de ayuda médica mutua de enfermedades importantes entre los empleados de la ciudad de Zhangjiakou".

Artículo 11 Al solicitar participar en actividades de ayuda médica mutua, los empleados deben proporcionar la siguiente información:

1. Una copia de mi tarjeta de identificación de la República Popular China;

2. Los empleados que hayan participado en el seguro médico básico de la ciudad de Zhangjiakou deben proporcionar una copia de su tarjeta de seguro médico;

3. Si es miembro de un sindicato, debe proporcionar una copia de su tarjeta de seguro médico. carné de afiliación sindical.

Capítulo 4 Recaudación y gestión de fondos de ayuda mutua

Artículo 12 Fuentes de fondos de inversión:

1. Fondos de ayuda mutua pagados por empleados individuales;

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2. Subsidios gubernamentales, administrativos y sindicales;

3. Saldo de fondos mutuos en el período anterior;

4. todos los ámbitos de la vida;

5.Intereses y otros ingresos.

Artículo 13 Los empleados que participan en actividades médicas de ayuda mutua deben pagar los fondos de ayuda mutua a tiempo. Los fondos mutuos, una vez pagados, no son reembolsables. Cada año es un ciclo y el estándar de pago es de 36 yuanes por persona al año. Los empleados que hayan pagado cotizaciones en el año en curso y cumplan las condiciones para las actividades de ayuda mutua por enfermedades críticas tienen derecho a solicitar subsidios ese año. A cada empleado se le debe pagar anualmente.

En principio, los fondos de ayuda mutua son pagados por los empleados individuales. Si los empleados pobres realmente tienen dificultades para pagar las contribuciones, el sindicato unitario puede proporcionar cierta ayuda con cargo a los fondos retenidos del sindicato o a los fondos de asistencia a los empleados extremadamente pobres, y el sindicato unitario también puede solicitar subsidios administrativos.

Artículo 14 Los fondos de ayuda mutua pagados por empleados individuales serán recaudados una vez por el sindicato de la unidad al aceptar empleados para participar en actividades de ayuda médica mutua.

Artículo 15: Las actividades de ayuda médica mutua para empleados con enfermedades graves adoptan un modelo de operación de “coordinación a nivel de ciudad, regulación a nivel municipal, gestión jerárquica y servicios multinivel”. Cada sindicato de base es responsable de recaudar fondos de ayuda mutua de los empleados y enviarlos al Centro Municipal de Servicios de Actividades de Ayuda Mutua. Los centros de servicios de ayuda mutua deberán establecer cuentas especiales para los fondos de ayuda mutua, implementar una gestión especial de fondos y aceptar la supervisión e inspección por parte del superior o del comité de supervisión e inspección de ayuda mutua del mismo nivel. Cada oficina está sujeta a supervisión y auditoría periódicas por parte de departamentos superiores.

Artículo 16 El Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua retirará uniformemente el 2% del monto total de los fondos de ayuda mutua pagados por los empleados como fondos de trabajo. Al mismo tiempo, se proporcionarán subsidios financieros y equipos adecuados a las oficinas de base, y el déficit se complementará con fondos sindicales.

Artículo 17 Los fondos de ayuda mutua recaudados por los sindicatos de cada unidad se entregarán a la oficina dentro del tiempo prescrito, y la oficina se entregará al Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua dentro del tiempo prescrito. tiempo. Para prevenir y reducir el riesgo de operación del fondo, el Centro de Servicios Municipal asignó fondos a cada oficina en dos fases después de la coordinación.

Artículo 18 Durante el período de ayuda mutua, los subsidios médicos de enfermedades mayores pagados por la oficina estarán sujetos a la autoridad jerárquica de aprobación de acuerdo con el reglamento unificado de la ciudad, y serán informados al Empleado Mayor Municipal. Centro de Servicios de Ayuda Mutua Médica para Enfermedades para su aprobación.

Artículo 19: El Fondo de Ayuda Mutua Médica de Enfermedades Mayores de los Empleados se administrará en una cuenta especial y será de uso exclusivo. Ninguna organización o individuo podrá apropiarse del mismo. Si existe alguna operación o comportamiento de uso ilegal durante el uso de los subsidios de ayuda mutua, el Centro de Servicios Municipal lo deducirá del anticipo asignado en el próximo período. Los subsidios prepagos asignados a cada oficina deben configurarse en la cuenta especial del centro de asistencia sindical; si por el momento no existe una cuenta especial en el centro de ayuda, la cuenta puede configurarse en la cuenta sindical.

Artículo 20 El centro de servicios de ayuda mutua es responsable de la recaudación, gestión y supervisión de los fondos de ayuda mutua médica y establece los sistemas de gestión pertinentes.

Artículo 21 Los empleados que no hayan participado en actividades de ayuda mutua por enfermedades graves no disfrutarán de subsidios y asistencia médica.

Capítulo 5 Solicitud y Pago de Fondos de Ayuda Mutua

Artículo 22 Si los empleados que participan en actividades de ayuda mutua son hospitalizados durante la actividad, los gastos médicos serán pagados de su bolsillo (por empleados y residentes urbanos) Si los gastos a cargo del individuo después del reembolso del seguro médico básico para residentes, la agrupación de enfermedades graves y el nuevo seguro médico cooperativo rural) cumplen con el alcance del catálogo de medicamentos y diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico estipulado por el estado y la provincia, se calcularán sobre el monto del pago por cuenta propia y serán subsidiados en proporción si no participan en lo antes mencionado. Para los empleados cubiertos por un seguro médico, después de buscar tratamiento médico en un hospital designado y reconocido por el Municipio; Centro de Servicios de Ayuda Mutua, los subsidios se proporcionarán de forma proporcional una vez que los gastos médicos alcancen una determinada cantidad.

Artículo 23 Cuando los empleados soliciten subsidios de asistencia médica mutua por enfermedades mayores, la agencia tramitadora de la unidad deberá acudir a la oficina y proporcionar la siguiente información:

1. seguro médico Los empleados que no participan en el seguro médico básico deben proporcionar un formulario de liquidación de gastos médicos (original) emitido por el departamento de seguro médico los empleados que no participan en el seguro médico básico deben proporcionar un comprobante de reembolso válido de un hospital local designado reconocido por; el Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua;

2. Formulario de aprobación de solicitud de "Empleados de la ciudad de Zhangjiakou" para asistencia de ayuda mutua (rescate) en actividades de ayuda médica mutua para enfermedades graves";

3. Copias de tarjetas de identificación de empleados y tarjetas de membresía sindical;

4. "Tarjeta de actividad de ayuda mutua médica para empleados de la ciudad de Zhangjiakou";

Certificado de alta;

6. Propuesta de diagnóstico (propuesta de diagnóstico de enfermedad específica) o formulario de aprobación de solicitud de derivación;

7. Otros materiales de apoyo que el Centro de Servicios de Ayuda Mutua Municipal y la oficina consideren necesarios.

Enfermedades principales de categoría 24:

1. Tumor maligno;

2. Insuficiencia renal crónica que requiera tratamiento de diálisis o trasplante de riñón;

3. Anemia aplásica;

4. Infarto agudo de miocardio;

5. Reemplazo de válvula cardíaca: se requiere toracotomía;

6. discapacidad;

7. Cirugía de tumores intracraneales: se requiere craneotomía o radioterapia;

8. Trasplante alogénico

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10, lupus eritematoso;

11, secuelas de encefalitis - disfunción permanente (niños menores);

12 - cirugía aórtica - que requiere toracotomía o laparotomía (niños menores). ;

Otras enfermedades:

13, enfermedades crónicas específicas y enfermedades generales.

Artículo 25 Normas de asistencia médica mutua, asistencia y alivio en caso de enfermedades graves:

1. La responsabilidad personal del empleado enfermo alcanza los 1.500 yuanes (incluidos 1.500 yuanes), o cumple lo siguiente condiciones Aquellos que son elegibles pueden solicitar subsidios médicos para enfermedades graves para empleados:

(1) Padecer enfermedades específicas reconocidas por el departamento de seguro médico y el Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua y buscar tratamiento médico en clínicas ambulatorias hospitalarias designadas. ;

(2) Debido a emergencias, enfermedades críticas, urgentes o graves ocurren en instituciones médicas designadas o no designadas y mueren después del tratamiento;

(3) Transferido a un lugar diferente después de estar registrado en el departamento municipal de seguro médico y en el centro municipal de servicios de ayuda mutua Buscando tratamiento médico;

(4) Personas que se reasentan en otros lugares y aquellas que trabajan fuera del país durante mucho tiempo en asuntos oficiales buscar tratamiento médico en hospitales registrados en el Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua;

(5) Para viajes de negocios o visitas a familiares, si ocurre una enfermedad peligrosa, urgente o grave durante las vacaciones y es hospitalizado en un departamento de emergencia en otro lugar;

2. Si un empleado enfermo es hospitalizado una vez o el total corre por su cuenta, se proporcionará un subsidio de acuerdo con las siguientes normas, con un monto máximo que no excederá los 30.000 yuanes. .

El subsidio es del 23% para la parte de pago personal inferior a 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes).

Subsidio del 35% para gastos personales superiores a 50.000 RMB.

3. El alcance de los subsidios generales por enfermedad se refiere a los gastos médicos de hospitalización en hospitales designados para los empleados que padecen enfermedades no específicas durante el período de ayuda mutua. Si el monto del pago personal por cuenta propia supera los 1.500 yuanes (incluidos 1.500 yuanes), se otorgará un subsidio único a una tasa del 23% y el límite máximo de pago no excederá los 1.000 yuanes.

4. Cuando todos los afiliados al sindicato padezcan enfermedades graves, el importe del subsidio se incrementará en un 10%.

5. Quienes hayan pagado de forma continua durante 5 años (incluidos aquellos que hayan pagado durante 5 años hasta la edad de jubilación inferior a 5 años, pueden seguir pagando durante 5 años), y quienes padezcan de ello. enfermedades graves después de la jubilación, seguirán siendo tratados como empleados registrados. Se proporcionará un subsidio único de acuerdo con las normas de ayuda mutua para enfermedades graves.

6. Los empleados que participen en ayudas mutuas por enfermedades graves y cuyos cónyuges (desempleados) o hijos (menores de 18 años) padezcan enfermedades graves enumeradas en estas medidas pueden disfrutar de la asistencia médica por única vez. El estándar es el 10% individual de la parte autopagada y el límite máximo de pago no supera los 5.000 yuanes.

Artículo 26 Durante un período de ayuda mutua, los empleados que padezcan enfermedades graves podrán solicitar uno o más subsidios de ayuda mutua, pero el monto total de los subsidios no excederá el límite máximo de pago.

Artículo 27 Si un empleado muere sin gastos médicos mientras participa en actividades de ayuda médica mutua para enfermedades graves, sus familiares directos pueden recibir una asistencia única de 2.000 yuanes.

Capítulo 6 Autoridad y gestión de aprobación

1. Si el monto del subsidio es inferior a 1000 yuanes, será revisado por la oficina e informado al Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua para su autorización. y presentación;

2 Si el monto del subsidio excede los 1000 yuanes, será declarado por la oficina, y el director del Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua lo revisará y aprobará, y se informará al presidente a cargo de la revisión;

3. Si el monto del subsidio excede los 6.543.800 yuanes, será declarado por la oficina y será revisado por el Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua, la Federación Municipal de Sindicatos. a cargo del presidente para su aprobación y reportado al presidente ejecutivo municipal para su revisión.

4 Los montos de subsidio superiores a 20.000 yuanes serán declarados por la oficina, revisados ​​por el Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua. y aprobado por la Federación Municipal de Sindicatos a cargo del presidente y del presidente ejecutivo Informe al Presidente de la Federación Municipal de Sindicatos para su revisión.

5. Todos los casos de rescate serán revisados ​​y aprobados por el Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua.

6. El administrador general municipal pagará los fondos de ayuda mutua y los trámites de aprobación se realizarán de conformidad con el sistema financiero general municipal.

Capítulo 7 Exclusiones

Artículo 28 Bajo las siguientes circunstancias, esta actividad no asumirá responsabilidad de asistencia (rescate):

Uso Diversos fraudes y engaños. métodos para defraudar subsidios de ayuda mutua o fondos de ayuda;

2. Lesiones relacionadas con el trabajo, enfermedades profesionales y gastos de maternidad;

3. , alcoholismo, automutilación, Gastos médicos por lesiones accidentales;

4. Gastos médicos causados ​​por accidentes médicos;

5.

Artículo 29 Si un empleado que participa en actividades de ayuda mutua para el tratamiento médico de enfermedades críticas comete cualquiera de las conductas enumeradas en el artículo 28, su derecho a solicitar subsidios o asistencia de ayuda mutua será inmediatamente revocado, y se recuperarán los subsidios que se han pagado y se responsabilizará a los responsables.

Artículo 30 Los empleados que se retiren del seguro médico básico a mitad de participar en actividades de ayuda médica mutua para enfermedades graves se convertirán en subsidios de ayuda mutua sin provisiones de seguro médico a partir de la fecha de retiro.

Artículo 31: Las unidades, instituciones médicas y empleados que participan en asistencia médica mutua para empleados con enfermedades graves tienen derecho a denunciar violaciones de estas Medidas al centro. Una vez verificadas, se otorgarán las recompensas adecuadas al denunciante. .

Artículo 32 El Centro Municipal de Servicios de Ayuda Mutua encomendará al Departamento de Inspección de Seguros Médicos de la Administración Municipal del Seguro Social la inspección y verificación de los gastos médicos incurridos por los empleados en las instituciones médicas designadas. Si se encuentran violaciones, se impondrán sanciones de acuerdo con las disposiciones sobre sanciones del departamento de seguro médico.

Capítulo 8 Disposiciones complementarias

Artículo 33. Si los empleados que participan en actividades de ayuda mutua para el tratamiento médico de enfermedades graves del empleado son transferidos durante el período de ayuda mutua, la unidad que transfiere deberá notificar a la unidad que transfiere unidad dentro de los 30 días. La oficina deberá transferir y continuar la relación de ayuda médica mutua del empleado y reportarla al centro de servicios de ayuda mutua para su registro.

Artículo 34 Si un empleado que participa en actividades de ayuda mutua es hospitalizado durante dos períodos de ayuda mutua a la vez y continúa pagando durante el siguiente período de ayuda mutua, el estándar de subsidio no se verá afectado por el período intermedio. período. El límite de tiempo del subsidio se remonta a la fecha de inicio del período anterior, y los gastos anteriores a la fecha de inicio no serán subsidiados si no se continúa con el próximo pago de ayuda mutua, solo se cubrirán los gastos médicos incurridos durante el último período de ayuda mutua; ser subsidiado.

Con el fin de ampliar aún más el alcance de los subsidios a los empleados enfermos, flexibilizar el uso de los fondos de ayuda mutua y beneficiar a más empleados, el Centro de Servicios de Ayuda Mutua Médica podrá informar al Presidente Municipal con base en la uso actual de los fondos de ayuda mutua Después de la discusión y aprobación de la reunión de la oficina, se llevarán a cabo las siguientes actividades según corresponda:

1 Proporcionar subsidios fijos únicos, según corresponda, a los empleados pobres que tienen la familia preferencial. Certificado de tratamiento para empleados pobres, que padecen enfermedades crónicas y tienen dependencia de drogas a largo plazo.

2. Para algunos empleados que padecen enfermedades importantes y aún tienen enormes cargas personales después de recibir subsidios, lo que hace que la vida familiar sea particularmente difícil, se otorgará una cantidad fija adicional de asistencia médica según corresponda. .

3. Establecer salas de asistencia médica para empleados en hospitales designados para brindar asistencia médica a los empleados que realmente no pueden pagar los gastos médicos.

Artículo 36 Los empleados que participaron en las actividades de ayuda médica mutua para enfermedades importantes de la ciudad de Zhangjiakou también disfrutaron de las “pérdidas accidentales y pérdidas de propiedad (incendio) de miembros del sindicato de la provincia de Hebei no relacionadas con el trabajo” proporcionadas por Hebei. Federación Provincial de Sindicatos de ese año.

Artículo 37 El período anual de subsidio de ayuda mutua es de 365 días, y los 30 días anteriores al período de subsidio son el período de pago de la ayuda mutua.

Artículo 38 El período de implementación de las presentes Medidas es del 20 de abril de 2011 al 20 de abril de 2012.

Artículo 39: El Centro de Servicios de Actividades de Ayuda Mutua Médica para Enfermedades Graves de Empleados Municipales de Zhangjiakou es responsable de interpretar estas medidas.