Política de reembolso del seguro médico de Qingdao para tratamientos médicos en otros lugares
Aviso sobre cuestiones relacionadas con la implementación del documento Lu Medical Insurance Fa [2021] No. 46 para ajustar la política de tratamiento médico fuera del sitio de la ciudad
Oficinas de seguridad médica distritales (municipales) y oficinas financieras:
Para implementar el "Aviso de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Shandong y el Departamento de Finanzas Provincial de Shandong sobre el ajuste de la política de tratamiento médico en otros lugares para personas aseguradas en nuestra provincia" ( Lu Medical Baofa [2021] No. 46), combinado con la situación real de nuestra ciudad, ahora las políticas relevantes sobre seguro médico social en nuestra ciudad se han ajustado de la siguiente manera:
Primero, integrar y simplificar la clasificación del personal médico en otros lugares
(1) Alojar a jubilados, residentes permanentes en otros lugares, residentes de larga duración en otros lugares y trabajadores migrantes, empresarios de empleo extranjero, unificados y simplificados como "de larga duración" residentes a largo plazo en otros lugares". Los residentes a largo plazo en otros lugares generalmente se refieren a personas que viven, trabajan y trabajan en otros lugares durante más de 6 meses.
(2) Personal de referencia, personal médico que sale por cuenta propia, personal médico que regresa a su lugar de residencia y personal médico temporal que sale por negocios, visitas familiares, turismo, etc. , se unifican y simplifican a "personal médico temporal que sale a recibir tratamiento médico".
En segundo lugar, simplificar los procedimientos de registro para tratamientos médicos en otros lugares.
(1) No se requieren materiales de respaldo para los registros médicos en otros lugares. Los "residentes de larga duración que viven en otros lugares" ya no proporcionarán prueba de registro de hogar, permiso de residencia y otros materiales de apoyo, y se implementará un sistema de registro de compromiso (las personas prometen vivir, vivir y trabajar en otros lugares durante más de 6 meses); el "personal médico temporal" registrado ya no proporcionará certificados de derivación ni certificados de viaje de emergencia al extranjero. Los asegurados pueden abrir un registro de autoservicio y disfrutar de tratamiento médico inmediato en otros lugares.
(2) Proporcionar una variedad de canales de registros médicos remotos. Las personas aseguradas pueden solicitar el registro a través de las ventanillas del servicio de seguro médico del distrito y la ciudad y las estaciones de trabajo del seguro médico primario. También pueden solicitar el registro a través de varios canales, como el sitio web oficial de la Oficina Municipal de Seguro Médico de Qingdao y el WeChat oficial del seguro médico de Qingdao; cuenta (mini programa), y la plataforma APP del Servicio Nacional de Seguro Médico, etc. El tratamiento médico temporal en todas las provincias se puede registrar a través del número de teléfono o número de fax anunciado por el departamento de seguro médico de cada distrito o ciudad (proporcione su nombre, número de identificación, número de contacto, tipo de presentación, ciudad de presentación y otra información).
(3) "Las personas que viven en otros lugares durante mucho tiempo" buscarán tratamiento médico en su lugar de residencia a largo plazo después de ser registradas, y el registro será válido por un largo tiempo. Si regresan a vivir a esta ciudad o cambian de ciudad de residencia después de 6 meses, serán rescindidos o modificados en el tiempo.
(4) A partir del 1 de junio de 2022, se cancelarán todos los servicios hospitalarios, ambulatorios generales y de enfermedades crónicas y enfermedades especiales prestados por "personal médico temporal" en todas las provincias, y los gastos médicos se liquidarán directamente. en línea.
En tercer lugar, ajustar la póliza de seguro médico fuera de la ciudad
(1) Los "residentes de larga duración en otros lugares" disfrutarán de la misma proporción de seguros interurbanos e interurbanos. los gastos médicos ambulatorios y de hospitalización provinciales para enfermedades especiales dentro de la provincia como en esta ciudad, el reembolso del seguro médico general se realiza de conformidad con el "Aviso sobre la Promoción del Proyecto Piloto de Liquidación Directa Interprovincial de Gastos Ambulatorios en". Qingdao" (Seguro médico de Qing nº 1 [20265438]).
Los "no residentes de larga duración" que regresen a esta ciudad para recibir tratamiento médico durante más de 6 meses después de la presentación disfrutarán de la misma proporción de reembolso del seguro médico que para los que regresan; a esta ciudad para tratamiento médico por menos de 6 meses después de la presentación estará sujeto a tratamiento médico temporal Política de reembolso: Los gastos médicos en otros lugares antes del registro y los gastos médicos fuera de la residencia a largo plazo después del registro se reembolsarán de forma temporal.
(2) Para hospitalización interurbana e interprovincial y gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales dentro de la provincia para "personal médico temporal", la proporción de pago del fondo de seguro médico básico y del seguro médico de enfermedades graves El fondo es un 5% inferior al de las instituciones médicas del mismo nivel en esta ciudad. Los gastos médicos generales para pacientes ambulatorios se implementarán de conformidad con el "Aviso sobre la promoción del proyecto piloto de liquidación directa interprovincial de gastos para pacientes ambulatorios en Qingdao". Ciudad" (Seguro Médico Qing No. 1 [20265438]).
(3) Las enfermedades crónicas especiales tratadas por personas aseguradas en clínicas ambulatorias generales en las ciudades y provincias dentro de la provincia no están sujetas a las restricciones de alcance y nivel de las instituciones médicas primarias contratadas, y pueden disfrutar de beneficios de reembolso y realizar liquidación en línea.
(4) Cancelar el límite en el número de instituciones médicas designadas en diferentes lugares. El tratamiento médico en otros lugares se registra directamente en el lugar del tratamiento médico y no es necesario registrarse en una institución médica específica.
Los asegurados pueden elegir de forma independiente el tratamiento médico en todas las instituciones médicas designadas para pacientes hospitalizados y ambulatorios generales de la red en los lugares médicos registrados y realizar un pago directo. Si las enfermedades especiales crónicas ambulatorias se trasladan al lugar de registro, se cancelará el límite en el número de instituciones médicas designadas en la provincia para enfermedades especiales crónicas ambulatorias de los asegurados en diferentes lugares y ciudades.
4. Estandarizar la gestión de liquidación directa de gastos médicos en diferentes lugares.
(1) Si el asegurado realiza trámites de hospitalización dentro del período de validez de la inscripción, los gastos de hospitalización en otros lugares podrán liquidarse directamente a través de Internet.
(2) Implementar el alcance de pago y las regulaciones pertinentes para la liquidación directa en línea de tratamientos médicos en otros lugares (catálogo de medicamentos del seguro médico básico, artículos de diagnóstico y tratamiento y estándares de instalaciones de servicios médicos). Los estándares de pago mínimo, las proporciones de pago y los límites máximos de pago de los fondos del seguro médico social siguen las políticas de nuestra ciudad.
En un año, los gastos médicos incurridos por los asegurados en otros lugares que estén dentro del alcance del pago del seguro médico se calcularán de forma acumulativa con los gastos médicos en esta ciudad y no excederán el límite máximo de pago para ese año. Entre ellos, si los gastos médicos por hospitalización fuera de la ciudad y enfermedades crónicas ambulatorias no se pueden liquidar en línea por diversas razones, el asegurado puede utilizar la factura de hospitalización válida, la lista detallada de resumen de gastos, el registro de alta o la atención ambulatoria. Registros médicos de enfermedades crónicas a ser liquidados por la agencia de seguros médicos según el asegurado Presentar reembolsos esporádicos al directorio local.
(3) Proceso de liquidación directa de la red para personas aseguradas que buscan tratamiento médico en otros lugares
1 Las personas aseguradas deben solicitar tratamiento médico en otros lugares antes de buscar tratamiento médico en otros lugares. Entre ellos, "aquellos que salen temporalmente para recibir tratamiento médico" no necesitan solicitar tratamiento médico en otros lugares para recibir tratamiento médico en las ciudades de la provincia.
2. El asegurado toma la tarjeta de seguro social, el bono electrónico de seguro médico o el documento de identidad para buscar tratamiento médico en una institución médica remota designada que haya abierto Internet y sigue los procedimientos de tratamiento médico y el servicio de gestión. especificaciones de la institución médica donde se brinda el tratamiento médico.
3. Cuando los gastos médicos fuera de la ciudad se liquidan directamente en línea, el asegurado solo paga los gastos personales, y la parte pagada por el fondo del seguro médico es pagada por la agencia de seguro médico y el médico designado. instituciones de acuerdo con la normativa.
(4) Proceso de flujo de fondos para liquidación en línea de gastos médicos en otros lugares.
1. La reconciliación tripartita. Cada institución médica designada consulta la información de liquidación del tratamiento médico externo todos los días e inicia la conciliación diaria. La agencia municipal llevará a cabo una conciliación tripartita oportuna de los sistemas de información de atención médica, seguros y telemedicina nacional (o provincial), y los datos transmitidos por la conciliación tripartita se utilizarán como base para la liquidación de costos.
2. Revisar las deducciones. Las agencias de seguros médicos de todos los niveles en nuestra ciudad son responsables de la revisión y deducción de los gastos médicos en las instituciones médicas designadas en otros lugares dentro de su jurisdicción. Los gastos médicos relacionados con violaciones de las regulaciones por parte de las instituciones médicas designadas no serán pagados, y los gastos ilegales. pagado se deducirá y compensará con los gastos médicos en otros lugares. Si una institución médica designada viola las disposiciones del acuerdo de servicio y cobra una indemnización por daños y perjuicios, se tratará de acuerdo con las reglamentaciones.
3. Liquidación de tarifas. Como lugar de tratamiento médico, la agencia municipal de manejo inicia una solicitud de liquidación y carga la información de liquidación de gastos médicos generada después de que cada institución médica designada concilie y confirme las cuentas y revise las deducciones cada mes. La información de liquidación que no se cargue a tiempo no se liquidará este mes. La agencia de seguro médico a nivel de distrito (ciudad) completará la asignación de fondos a las instituciones médicas designadas como lugares médicos dentro de su jurisdicción con base en los resultados de la liquidación de costos.
4. Pago de tasas. Como lugar asegurado, la agencia municipal de manejo es responsable de transferir los gastos médicos de los asegurados en nuestra ciudad al centro provincial de seguro médico para su liquidación en línea.
Verbo (abreviatura de verbo) implementar con cuidado.
Reformar y ajustar la póliza de seguro médico para personas aseguradas en otros lugares es una medida importante para que nuestra provincia profundice la reforma del campo del seguro médico. Cada distrito (ciudad) es responsable de la gestión del tratamiento médico externo en las instituciones médicas designadas en la región y debe concederle gran importancia, organizarlo cuidadosamente e implementarlo bien. Incrementar los esfuerzos de publicidad, informar ampliamente al público a través de la televisión, periódicos, sitios web, Weibo y otros medios, hacer un buen trabajo en publicidad y capacitación en las instituciones médicas designadas y garantizar que se implementen diversas políticas y medidas. Es necesario fortalecer estrictamente la supervisión y gestión de la liquidación en línea de tratamientos médicos en otros lugares y prohibir estrictamente las listas falsas de gastos médicos, los reembolsos falsos y los reembolsos repetidos en línea y fuera de línea. Cada institución médica designada debe hacer un buen trabajo implementando sus propias políticas en otros lugares para proteger los derechos e intereses legítimos de las personas que buscan tratamiento médico en otros lugares.
Este aviso tendrá vigencia desde el 65438 de junio hasta el 1 de octubre de 2022. Si otros documentos son inconsistentes con este aviso, este aviso prevalecerá.
Oficina de Seguridad Médica Municipal de Qingdao Oficina de Finanzas Municipal de Qingdao
2021 65438 21 de febrero