Información sobre el SARS

El SARS infeccioso es un tipo especial de neumonía causada por el SARS-CoV. Obviamente es contagioso y puede afectar múltiples sistemas orgánicos. Los casos graves muestran disnea evidente y pueden convertirse rápidamente en síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo denominó Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS). El SARS apareció silenciosamente en algunas zonas de la provincia de Guangdong de junio a octubre de 2002. Después de más de dos meses de etapa inicial, se ha extendido a 24 provincias, regiones autónomas y municipios de todo el país. * * * Difundido a 32 países y regiones de Asia, América y Europa. Al 7 de agosto de 2003, el número acumulado de casos en todo el mundo era de 8.422 y la tasa de mortalidad promedio basada en los casos notificados alcanzó el 9,3%.

¿Causa?

Desde junio de 5438 hasta octubre de 2003, la epidemia de SARS ha atraído la atención de muchos científicos chinos y extranjeros. El 17 de marzo de 2003, la OMS estableció una red mundial de laboratorios y comenzó una investigación conjunta sobre el patógeno del SARS. Después de que científicos de 13 laboratorios de la red en 9 países de todo el mundo estudiaran la morfología del virus, la biología molecular, la serología y los experimentos con animales, la OMS anunció un nuevo coronavirus como el patógeno del SARS en Ginebra el 16 de junio y lo llamó coronavirus del SARS. Las infecciones clásicas por coronavirus ocurren principalmente en invierno y primavera y están ampliamente distribuidas por todo el mundo. Los virus incluyen tres grupos, el primer y segundo grupo son principalmente coronavirus de mamíferos y el tercer grupo son principalmente coronavirus de aves. Hay dos serotipos de coronavirus humanos (HcoV-229E, HcoV-OC43), que son patógenos importantes de las infecciones del tracto respiratorio humano. El 20% de los resfriados comunes en humanos son causados ​​por coronavirus. El coronavirus también es una de las causas importantes de exacerbación aguda de la bronquitis crónica en adultos. Los resultados de la investigación genómica muestran que los genes del SARS-CoV son diferentes de los de los tres coronavirus clásicos conocidos. El suero del primer grupo de virus puede reaccionar con el SARS-CoV, pero el suero de pacientes con SARS no puede reaccionar con los coronavirus conocidos. Por tanto, como nuevo coronavirus, el SARS-CoV se puede clasificar en el Grupo 4. El SARS-CoV pertenece a la familia de los coronavirus Coronaviridae. Es un virus envuelto con un diámetro de 60 ~ 120 nm. La cápsula tiene procesos ciliados o en forma de pétalos dispuestos radialmente, de aproximadamente 20 nm o más. La base es más estrecha y parece una corona, similar a los coronavirus clásicos. El proceso de morfogénesis viral es largo y complejo. Los virus maduros tienen forma esférica y ovalada. Los viriones maduros e inmaduros varían mucho en tamaño y forma, y ​​pueden aparecer en muchas formas extrañas, como en forma de riñón, muslo, herradura, campana, etc., que se confunden fácilmente con orgánulos. El tamaño de las partículas del virus disminuye de 400 nm al principio a 60 ~ 120 nm en las últimas etapas de maduración. También se pueden observar varias partículas virales en las muestras de autopsia de los pacientes. Los virus se multiplican en el citoplasma. La polimerasa codificada por el gen del ARN utiliza material celular para copiar el ARN, sintetizar proteínas y luego ensamblarse en nuevos virus, que brotan y se secretan fuera de la célula. A diferencia de los coronavirus descubiertos anteriormente, el SARS-CoV se puede aislar y cultivar fácilmente utilizando células Vero E6 o Vero (células de riñón de mono verde). El virus crece bien a 37°C y pueden aparecer lesiones 24 horas después de la infección celular. El virus puede valorarse mediante titulación en placa y el título de cultivo de los primeros aislados generalmente puede alcanzar aproximadamente 1×106 ufp/ml. También se puede cultivar en RD (células de rabdomiosarcoma humano), MDCK (células de riñón de perro), 293 (células de riñón embrionario humano), 2BS (células de pulmón embrionario humano) y otras líneas celulares, pero el título es bajo. A una temperatura ambiente de 24°C, el virus puede sobrevivir en la orina durante al menos 10 días, en el esputo y las heces de pacientes con diarrea durante más de 5 días, en la sangre durante unos 15 días y en plástico, vidrio, mosaicos y metales. Puede sobrevivir en superficies como tela, papel de fotocopia, etc. durante 2 a 3 días. El virus es sensible a la temperatura y, a medida que ésta aumenta, su resistencia disminuye. Puede sobrevivir durante 4 días a 37 ℃, inactivarse calentándolo a 56 ℃ durante 90 minutos y a 75 ℃ durante 30 minutos. La irradiación ultravioleta durante 60 minutos puede matar los virus. Los virus son sensibles a los disolventes orgánicos. El éter a 4°C puede inactivar completamente el virus durante 24 horas, el etanol al 75% puede inactivar el virus durante 5 minutos y los desinfectantes que contienen cloro pueden inactivar el virus durante 5 minutos.

El genoma viral es un ARN monocatenario de sentido positivo, que consta de unos 30.000 nucleótidos. Tiene sólo alrededor del 60% de homología con los coronavirus clásicos, pero la organización del genoma es similar a la de otros coronavirus. La secuencia del genoma de 5’ a 3’ es: 5’-Polimerasa S-E-M-N-3’. Hay una estructura de tapa metilada en el extremo 5', seguida de una secuencia guía de 72 nucleótidos. Aproximadamente 2/3 del ARN genómico es el marco de lectura abierto (ORF) 1A/1B, que codifica la ARN polimerasa (Rep). Esta proteína se traduce directamente del ARN genómico para formar un precursor de poliproteína, que luego se escinde mediante la principal proteasa viral 3CLpro, que es la principal responsable de la transcripción y replicación viral. Hay cuatro orfs aguas abajo de Rep, que codifican cuatro proteínas estructurales, S, E, M y N respectivamente. Se traducen a partir de ARNm subgenómico, que se sintetiza mediante transcripción discontinua y cuya transcripción se inicia mediante una secuencia reguladora transcripcional (TRS) cuya secuencia conservada es AACGAAC. El genoma tiene una cola poliA en el extremo 3'.

La envoltura del virus es una membrana lipídica de doble capa, y las proteínas de la membrana externa incluyen las glicoproteínas S, M y la proteína E de la cápside. La glicoproteína m se diferencia de otras glicoproteínas del coronavirus en que sólo el dominio amino terminal corto está expuesto fuera de la envoltura viral. La estructura núcleo-cubierta helicoidal larga y curvada está compuesta por una sola molécula de ARN genómico, múltiples moléculas de proteína N básica y el extremo carboxilo de la proteína M. La proteína S es responsable de la adhesión celular, la fusión de membranas y la inducción de anticuerpos neutralizantes. Su peso molecular relativo es de aproximadamente 150 000 ~ 180 000, incluido el dominio extracelular, el dominio transmembrana y el dominio citoplasmático, con un extremo carboxilo corto. En los coronavirus clásicos, la proteína E y la proteína M pueden formar la unidad de ensamblaje más pequeña. La proteína e juega un papel clave en el ensamblaje del virus y la proteína M juega un papel importante en la estabilidad del núcleo del virus. A diferencia de otros coronavirus, existen más de 50 secuencias codificantes potenciales para péptidos de aminoácidos entre S y E y entre M y N, y menos de 50 secuencias codificantes potenciales para péptidos de aminoácidos entre M y N. Búsqueda de homología Los resultados mostraron que estos potenciales Los péptidos no tenían ninguna similitud de secuencia con ninguna otra proteína.

Epidemiología

Primero, fuente de infección

Los datos existentes muestran que los pacientes con SARS son la principal fuente de infección. Muy pocos pacientes son contagiosos cuando muestran los primeros síntomas. En términos generales, la contagiosidad aumenta gradualmente a medida que avanza la enfermedad y es más contagiosa en la segunda semana de la enfermedad. En general, se cree que los pacientes con síntomas evidentes son más contagiosos, especialmente aquellos con fiebre alta persistente, tos frecuente o SDRA. La infectividad disminuye rápidamente después de la fiebre y no hay evidencia de que los pacientes latentes y los pacientes dados de alta hayan infectado a otros.

No todos los pacientes experimentan la misma transmisión. Algunos pacientes pueden infectar a muchas o incluso docenas de personas (es decir, un fenómeno de superpropagación), pero algunos pacientes no infectan a nadie. Las personas mayores y los pacientes con enfermedades básicas como el sistema nervioso central, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, enfermedades hepáticas y renales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, tumores, etc. no sólo son más susceptibles a la infección por SARS que otros, sino que también tienen más probabilidades de contraerla. convertirse en SARS después de la infección. El mecanismo de superpropagación aún no está claro, pero ciertamente está relacionado con la falta de conocimientos básicos sobre la enfermedad y la protección inadecuada de las personas que están en contacto con ella. Algunos superpropagadores son difíciles de identificar debido a síntomas atípicos y se diagnostican retrospectivamente sólo después de la aparición de casos de segunda generación. Otros factores que influyen en la superpropagación también dependen del grado y la frecuencia del contacto entre el paciente y las personas susceptibles, la función inmune personal y la protección personal. No está claro si los patógenos superpropagadores tienen características biológicas especiales. Estudios anteriores han demostrado que la infección por SARS-CoV es principalmente una infección manifiesta. Los pacientes leves con síntomas atípicos también pueden tener una infección latente, pero es relativamente rara. Aún no se ha descubierto el contagio de las infecciones latentes. En general, se cree que los pacientes leves con síntomas atípicos no son fuentes importantes de infección.

Existen informes de que el patógeno de la enfermedad puede provenir de animales. La reacción en cadena de la polimerasa se llevó a cabo en civetas, jabalíes, gatos amarillos, conejos, faisanes, gatos, pájaros, serpientes, tejones y otros animales. (PCR) o pruebas serológicas, todas obtuvieron resultados positivos. Alguien descubrió que la secuencia genética del virus aislado de gatos de civeta era muy consistente con la del SARS-CoV, por lo que se especuló que la enfermedad pudo haberse originado originalmente en animales. Sin embargo, los estudios antes mencionados no pueden explicar desde una perspectiva epidemiológica el fenómeno de múltiples sitios epidémicos en las primeras etapas de la epidemia en el sur de China después de noviembre de 2002.

Segundo, vía de transmisión

La transmisión por gotitas respiratorias cercanas, es decir, la inhalación de gotitas que contienen partículas de virus expulsadas por los pacientes a través del contacto cercano con ellos, es la razón principal por la que se transmite el SARS. La ruta aérea también es la más importante para la transmisión del SARS. La transmisión por aerosol es otra forma de transmisión aérea y es una de las rutas de transmisión de brotes en hospitales y comunidades individuales en áreas altamente sospechosas de epidemia grave. Su importancia epidemiológica es que las personas susceptibles pueden infectarse al inhalar aerosoles que contienen SARS-CoV suspendidos en el aire sin ver a un paciente con SARS. La transmisión de mano a mano es otra vía de transmisión importante. Se produce cuando las manos de personas susceptibles entran en contacto directo o indirecto con secreciones, excreciones y otros elementos contaminados del paciente e invaden el cuerpo a través de la cavidad bucal, nasal y nasal. mucosa ocular realizada. En la actualidad no se puede descartar la posibilidad de transmisión intestinal y no hay evidencia epidemiológica de transmisión sanguínea, sexual o vertical, pero la prevención no se puede tomar a la ligera.

Hay muchos factores que afectan la transmisión, entre los cuales el contacto cercano es el factor más importante, incluido el tratamiento o la atención, las visitas a los pacientes que conviven con los pacientes * * * y el contacto directo con las secreciones respiratorias o el cuerpo de los pacientes; fluidos. Al rescatar y cuidar a pacientes críticamente enfermos en el hospital, al aspirar esputo, intubar traqueal y tomar hisopos de garganta, es fácil propagarse en el hospital, por lo que debe estar muy atento. La mala ventilación en las salas de los hospitales y la protección personal inadecuada de los pacientes críticos, del personal médico o de los visitantes aumentan el riesgo de infección. Además, los entornos relativamente cerrados y sin ventilación, como aviones y ascensores, son lugares donde puede producirse la transmisión. Una mejor ventilación, una buena higiene personal y medidas de protección reducirán en gran medida la posibilidad de transmisión.

No hay evidencia de que moscas, mosquitos, cucarachas y otros insectos vectores puedan transmitir el SARS-CoV.

En tercer lugar, la susceptibilidad de la población

En general, se cree que las personas son generalmente susceptibles, pero la tasa de infección en niños es baja y la razón no está clara. Los contactos cercanos de pacientes con síntomas de SARS son grupos de alto riesgo de contraer SARS. El personal médico, los familiares de los pacientes y los parientes y amigos tienen un contacto frecuente y cercano con los pacientes durante mucho tiempo cuando los tratan, los cuidan, los acompañan y los visitan. Si las medidas de protección no son eficaces, pueden infectarse fácilmente con el SARS.

Cuarto, características de la epidemia

1. Distribución regional: según la epidemia anunciada por la OMS el 7 de agosto de 2003, hubo 8.422 casos clínicamente diagnosticados de SARS en todo el mundo y 916 muertes. La enfermedad ha afectado a 32 países y regiones. Los casos se distribuyen principalmente en Asia, Europa, América y otras regiones. China (incluida China continental, la provincia de Taiwán, Hong Kong y Macao) y Singapur son los principales países de Asia. El número total de casos en China continental llegó a 5.327, con 349 muertes. Los casos se concentran principalmente en Beijing, Guangdong, Shanxi, Mongolia Interior, Hebei, Tianjin y otros lugares. Entre ellos, un total de 4.033 casos ocurrieron en Beijing y Guangdong, lo que representa el 75,7% del total de casos en el país.

2. Distribución de la población: Los pacientes con esta enfermedad son principalmente personas jóvenes y de mediana edad. Según las estadísticas de 5.327 casos en China continental, la principal edad de aparición es entre los 20 y 60 años, representando el 85% del total de casos, de los cuales entre 20 y 29 años representan la mayor proporción, llegando a los 30. %; la proporción de adolescentes menores de 15 años es baja. La tasa de incidencia es aún menor en niños menores de 9 años. No hubo diferencias significativas en la incidencia entre hombres y mujeres. La distribución ocupacional de la población se caracteriza por una tasa de incidencia significativamente mayor entre el personal médico. Los casos que involucran a personal médico representan hasta el 20% del total de casos (hasta el 50% en algunas provincias). En las últimas etapas de la epidemia, debido a medidas de protección eficaces para el personal médico, el número y la composición de los casos del personal médico disminuyeron gradualmente. El 8,6% de los casos fueron estudiantes, todos fueron casos esporádicos y no se encontraron casos concentrados entre escolares. Las primeras investigaciones de casos en la provincia de Guangdong mostraron que algunos casos sin antecedentes de contacto con pacientes similares eran personas que habían tenido contacto con animales salvajes, como chefs, compradores, etc.

3. Características de distribución de los casos de muerte: durante la epidemia de 2002-2003, la tasa de mortalidad nacional por SARS fue de 0,024/654,38+ millones, con una tasa de mortalidad del 7%. Los ancianos representan una gran proporción (la tasa de mortalidad de pacientes mayores de 60 años es del 11% al 14%, y sus muertes representan aproximadamente el 44% de todas las muertes). A medida que aumenta la edad, la tasa de mortalidad también aumenta, y los pacientes con hipertensión, diabetes, enfermedades cardíacas, enfisema, tumores y otras enfermedades concurrentes tienen tasas de mortalidad más altas.

¿Patogenia?

El SARS es una enfermedad infecciosa reciente causada por el SARS-CoV, y la comprensión de su patogénesis aún no está clara.

Algunas de las pistas obtenidas provienen principalmente de datos de autopsias, estudios ultraestructurales, detección de SARS-CoV a nivel de ácido nucleico y datos clínicos de pacientes con SARS. Muchos aspectos del conocimiento siguen siendo especulativos e inevitablemente influenciados por medidas terapéuticas.

El SARS-CoV ingresa al cuerpo humano desde el tracto respiratorio y se replica en las células epiteliales de la mucosa respiratoria, causando además viremia. Las células infectadas por el virus incluyen células epiteliales traqueobronquiales, células epiteliales alveolares, células endoteliales vasculares, macrófagos, células epiteliales intestinales, células epiteliales del conducto contorneado distal renal y linfocitos. La afectación de las células epiteliales alveolares y de las células endoteliales vasculares pulmonares puede destruir la integridad de la barrera sangre-gas de la membrana respiratoria, acompañada de congestión inflamatoria, que conduce a una exudación masiva de suero y fibrinógeno. La exudación de fibrinógeno se coagula en celulosa, que luego se combina. con los fragmentos epiteliales alveolares necróticos se forman membranas hialinas.

La respuesta del organismo a la infección por SARS-CoV puede manifestarse por la extravasación de macrófagos y linfocitos en los pulmones intersticiales. Los macrófagos y linfocitos activados pueden liberar citoquinas y radicales libres, aumentando aún más la permeabilidad de los capilares alveolares e induciendo la proliferación de fibroblastos. La alveolitis exfoliativa puede formarse por la pérdida de células epiteliales alveolares dañadas en el espacio alveolar. El espacio alveolar contiene una gran cantidad de macrófagos. Las células epiteliales alveolares proliferantes y exfoliadas pueden formar células gigantes. En cuanto al fenotipo de las células gigantes, se derivan principalmente de células epiteliales alveolares (AE1/AE3 positivas) y algunas derivan de macrófagos (CD68 positivas). La formación de células gigantes puede estar relacionada con la infección por SARS-CoV. Porque los experimentos in vitro han demostrado que la infección por SARS-CoV puede fusionarse con las células Vero para formar células sincitiales. Los cambios anteriores en los pulmones son consistentes con los cambios en el daño alveolar difuso (DAD) en la fase exudativa. Los pacientes con enfermedad grave o mala recuperación presentan posteriormente cambios en las etapas proliferativa y fibrótica de la DAD. Las células en proliferación incluyen miofibroblastos y fibroblastos y producen fibras de colágeno tipo I y tipo III. La infección de las células epiteliales intestinales y de las células epiteliales distales renales por el SARS-CoV puede explicar, por un lado, los síntomas gastrointestinales de algunos pacientes clínicos, y también puede tener cierta importancia en la vía de transmisión de la enfermedad.

Debido a la reducción de la saturación de oxígeno en sangre causada por la DAD y la consolidación pulmonar difusa, así como a la coagulación intravascular diseminada causada por el daño a las células endoteliales vasculares, la insuficiencia orgánica múltiple a menudo conduce a la muerte del paciente.

Los linfocitos de sangre periférica de los pacientes con SARS disminuyen, especialmente el número de células CD+4. Hay evidencia de que el SARS-CoV infecta directamente a los linfocitos, lo que puede estar relacionado con la citotoxicidad y los efectos inductores de apoptosis del SARS-. CoV. Aunque la respuesta inmune humoral de los pacientes con SARS parece ser normal, a juzgar por el efecto terapéutico obvio del suero de los pacientes con SARS, la infección por SARS-CoV también afectará la respuesta inmune humoral de los pacientes con SARS en diversos grados. El SARS-CoV afecta la inmunidad celular y las respuestas inmunes humorales y desempeña un cierto papel en la aparición y el desarrollo del SARS, lo que al menos significa que los pacientes con inmunidad celular y humoral deterioradas tienen un mal pronóstico.

¿Lesiones?

Existe información limitada sobre la biopsia y la autopsia del SARS, por lo que la comprensión de sus cambios patológicos es aún limitada. Según la autopsia actual y una pequeña cantidad de materiales de biopsia bronquial, el SARS afecta principalmente a órganos inmunes como los pulmones, el bazo y los ganglios linfáticos. Otros órganos como el corazón, el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales y el cerebro también pueden resultar dañados. en diversos grados.

Pulmones: Generalmente, hay hinchazón importante y aumento de peso. Excepto en el caso de una infección secundaria, la pleura es generalmente lisa, de color rojo oscuro o marrón grisáceo oscuro. Es posible que no haya líquido o que haya una pequeña cantidad de líquido en el pecho. La mayoría de las secciones de tejido pulmonar muestran una consolidación uniforme, que puede afectar a todos los lóbulos de los pulmones, asemejándose a la etapa hepatoide de la neumonía lobar, y aparece de color marrón rojizo o violeta oscuro. Las personas con infecciones secundarias pueden tener abscesos de distintos tamaños. Se puede observar trombosis en los vasos sanguíneos pulmonares y, en algunos casos, puede producirse un infarto pulmonar local. En algunos casos se puede observar agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares.

Bazo: El bazo puede agrandarse en algunos casos de SARS y puede encogerse en algunos pacientes. En las secciones de algunos casos se puede ver barro del bazo. Bajo el microscopio, los corpúsculos esplénicos no están claros, la pulpa blanca esplénica se atrofia y el número de linfocitos es escaso y reducido. La pulpa roja está congestionada, la hemorragia y la necrosis son evidentes y los histiocitos aumentan.

Ganglios linfáticos (ganglios linfáticos abdominales y ganglios linfáticos hiliares): En algunos casos se pueden observar ganglios linfáticos. Bajo el microscopio, casi todos los folículos linfáticos de los ganglios linfáticos se atrofian o desaparecen en diversos grados, y los linfocitos están escasamente distribuidos y en número reducido. Los vasos sanguíneos y los senos linfáticos estaban obviamente dilatados y congestionados, y las células del tejido de los senos paranasales proliferaban significativamente. En algunos casos se puede observar hemorragia y necrosis.