Los registros médicos de emergencia de pacientes ambulatorios deben completarse en unas pocas horas.
(1) El primer registro del curso se refiere al primer registro del curso escrito por el médico tratante o el médico de turno después del ingreso del paciente al hospital y debe completarse. dentro de las 8 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. El contenido de la primera ficha de diagnóstico incluye las características del caso, discusión del diagnóstico propuesto (base del diagnóstico y diagnóstico diferencial), diagnóstico y plan de tratamiento, etc.
1. Características del caso: Las características de este caso deben analizarse, resumirse y clasificarse de manera integral después del historial médico, el examen físico y el examen auxiliar, incluidos los hallazgos positivos y los síntomas y signos negativos con diferencial. importancia diagnóstica.
2. Discusión del cuasidiagnóstico (base diagnóstica y diagnóstico diferencial): A partir de las características del caso, proponer un diagnóstico preliminar y una base diagnóstica, redactar un diagnóstico diferencial, analizar los diagnósticos desconocidos y analizar los siguientes; medidas diagnósticas y terapéuticas.
3. Diagnóstico y plan de tratamiento: Proponer medidas específicas de exploración y tratamiento.
Los registros médicos son registros de la aparición, desarrollo, resultado, examen, diagnóstico, tratamiento y otras actividades médicas de la enfermedad de un paciente. También es un registro médico del paciente que resume, organiza y analiza de manera integral la información recopilada y la escribe de acuerdo con el formato y los requisitos prescritos.
Los registros médicos no son solo un resumen de la práctica clínica, sino también una base legal para explorar patrones de enfermedades y manejar disputas médicas. Son un activo valioso del país. Los registros médicos juegan un papel importante en el tratamiento médico, la prevención, la docencia, la investigación científica y la gestión hospitalaria.
Datos ampliados:
Requisitos de redacción de la historia clínica ambulatoria
1. El contenido de la portada de la historia clínica ambulatoria debe cumplimentarse cuidadosamente punto por punto. La sala de registro debe completar el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, número de clínica y tarifas públicas (privadas). Número de radiografía, electrocardiograma y otros números de exámenes especiales, alergia a medicamentos, número de hospitalización, etc. Debe ser completado por un médico.
2. Los registros médicos de los pacientes recién diagnosticados deben contener las "cinco firmas" (dolor principal, historia clínica, examen físico, diagnóstico preliminar, opiniones de tratamiento y firma del médico).
(1) La historia médica debe incluir antecedentes actuales, antecedentes pasados, antecedentes personales relacionados con la enfermedad, matrimonio, menstruación, antecedentes de fertilidad, antecedentes familiares, etc. ;
②El examen físico debe registrar los principales signos positivos y negativos con significado diagnóstico diferencial.
③ Enumere el diagnóstico preliminar o el nombre de la enfermedad más probable y trate de evitar el uso de palabras como "a investigar" y "a diagnosticar".
(4) Las opiniones sobre el tratamiento deben enumerar los medicamentos utilizados y los métodos de tratamiento especiales, los elementos de examen adicionales, las precauciones de la vida diaria, los métodos de descanso y los límites de tiempo si es necesario, registrar la fecha de la cita y los requisitos de seguimiento;
3. El seguimiento de los pacientes debe centrarse en los resultados del diagnóstico y el tratamiento y la evolución de la enfermedad después del seguimiento anterior, puede centrarse en los últimos hallazgos positivos y los signos recién descubiertos para complementar los exámenes auxiliares necesarios; y exámenes especiales. Para los pacientes que no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante debe consultar a un médico superior. Para una enfermedad diferente a la última vez, todos los registros médicos de pacientes ambulatorios deben escribirse como si se tratara de un paciente recién diagnosticado.
Enciclopedia Baidu: estándares básicos para la redacción de registros médicos
Enciclopedia Baidu: registros médicos