Estándares de pago de coordinación para pacientes ambulatorios del seguro médico de la ciudad de Zhenjiang
Atención médica básica
(1) Establecer los estándares mínimos de pago del fondo general según la atención ambulatoria y hospitalaria. El estándar de pago mínimo general para pacientes ambulatorios se basa en el "límite inferior de la base de pago del seguro social provincial" anunciado por el gobierno provincial cada año, y se establece un mecanismo de ajuste dinámico sobre una base proporcional. Los empleados activos representan el 5% de la "base de pago mínimo anual del seguro social en la provincia de Jiangsu", y los jubilados representan el 3% de la "base de pago mínimo anual del seguro social en la provincia de Jiangsu".
(2) Los gastos médicos ambulatorios del asegurado se pagarán con cargo a la cuenta personal del año en curso; si la cuenta corriente del individuo no es suficiente para el pago, los gastos del "pago mínimo general ambulatorio"; " se pagará con cargo a la cuenta personal acumulada en años anteriores o en efectivo; el monto que exceda el "estándar de pago mínimo universal" será reembolsado por el fondo unificado de acuerdo con los diferentes niveles de instituciones médicas. Los fondos de la cuenta personal acumulados por el asegurado en años anteriores se pueden utilizar para pagar los gastos que debe pagar el individuo, reduciendo la carga de efectivo del individuo.
(3) Si los gastos médicos básicos totales para pacientes ambulatorios durante el año exceden el estándar de pago mínimo general, el fondo general y los individuos pagarán de acuerdo con el nivel de las instituciones médicas designadas. Es decir, en un hospital de tercer nivel, la caja social pagará 50, y el individuo pagará 50, en un hospital de segundo nivel, la caja social pagará 70, y un individuo pagará 30; -hospital de nivel y otras instituciones médicas designadas distintas de las instituciones de servicios de salud comunitarios designadas, el fondo social pagará 75 y el individuo pagará 25 en mi institución de servicios de salud comunitarios designados, el fondo social general pagará 90; y el individuo paga 10.
(4) Los gastos médicos básicos incurridos por el asegurado se pagarán con cargo al fondo de la cuenta personal del año en curso; cuando se agote el fondo de la cuenta personal, se pagarán los gastos dentro del estándar del deducible de hospitalización; con efectivo personal o los fondos personales restantes de años anteriores, pago del fondo de la cuenta;
(5) Estándar general del deducible de hospitalización: el primer estándar del deducible de hospitalización para el personal empleado se basará en el "calculado anual de la provincia de Jiangsu". en 4, 3 y 2 del "límite inferior de la base de pago del seguro social" para la segunda hospitalización dentro del año, el estándar de pago mínimo general se reduce en 50 de acuerdo con el estándar de grado de la institución médica correspondiente a partir de la tercera hospitalización; la norma general de pago mínimo está exenta. El estándar del deducible por hospitalización para los jubilados es el 50% del estándar para los trabajadores.
(6) Si los gastos médicos básicos por hospitalización exceden el estándar de pago mínimo colectivo, serán pagados por el fondo colectivo y el individuo en proporción. Los empleados en servicio recibirán 85 del fondo general y 15 por individuo; los jubilados recibirán 90 del fondo general y 10 por individuo;
1. Normas de pago unificadas a nivel municipal para el seguro médico de los empleados
1. Las primas del seguro médico básico de los empleados las pagan tanto el empleador como el empleado. Los empleadores pagan el 9% de la base prescrita; los empleados activos pagan el 2% de la base prescrita; y los empleados flexibles pagan el 11% de la base prescrita. El "Fondo General de Enfermedades Críticas" se calcula sobre la base de la cuenta personal del asegurado 1 y se desembolsa con cargo al fondo global. Los particulares no necesitan pagar.
2. El seguro complementario autopago lo pagan los empleados actuales y el personal de empleo flexible sobre la base prescrita de 0. 5. Los gastos de personal serán retenidos y pagados por el empleador; los jubilados no pagarán por el momento;
2. Plazo mínimo de pago del seguro médico de los empleados
El asegurado deberá pagar las primas del seguro de forma continua. Al alcanzar la edad legal de jubilación, si los años mínimos de cotización son no inferiores a 25 años para los hombres y no inferiores a 20 años para las mujeres, y los años de cotización efectivos en la provincia alcanzan más de 10 años (inclusive), dejarán de pagar el seguro médico básico del empleado después de la tarifa de jubilación.
Los asegurados que hayan alcanzado la edad legal de jubilación pero no hayan alcanzado el período de pago prescrito pueden pagar anualmente hasta el período prescrito; también pueden pagar un pago único de las primas del seguro médico básico por los años faltantes; Según 11 años antes pueden disfrutar de los beneficios de los jubilados Beneficios del seguro médico básico.
En tercer lugar, cómo transferir cuentas personales tras la unificación del mercado
El personal en servicio menor de 45 años (incluido el personal de empleo flexible) se incluirá en el cálculo al 3% del total del individuo. base de pago anual real; 45 años o más El personal empleado anteriormente mencionado (incluidos aquellos con empleo flexible) recibirá una remuneración basada en el 4% de la base de pago anual real.
4. ¿Cuáles son las funciones de las cuentas personales tras la unificación del mercado?
Las cuentas personales se dividen en cuentas personales actuales y cuentas personales anteriores.
La cuenta personal del año en curso se puede utilizar para pagar las primas del seguro médico básico que cumplan con las normas, y el saldo se puede utilizar para pagar el prepago personal de medicamentos y el prepago personal de elementos de diagnóstico y tratamiento.
En años anteriores, las cuentas personales pueden deducir gastos dentro del estándar de pago mínimo, así como gastos pagados por individuos en pagos coordinados, y también pueden ampliarse para su uso, como la compra de productos de seguro médico comerciales designados.
5. Una vez unificada la ciudad, ¿cuáles son las regulaciones para las agencias de servicios de salud comunitarios?
Cada empleado con seguro médico puede designar dos instituciones de servicios de salud comunitarios (incluidos centros de servicios de salud comunitarios, centros de salud municipales, el Hospital Popular de Yunyang y hospitales de salud maternoinfantil) como sus instituciones de servicios de salud comunitarios designadas.
6. ¿Cómo reembolsar los gastos ambulatorios y de urgencias de los asegurados?
Los gastos médicos ambulatorios y de emergencia de los asegurados se pagarán con cargo a la cuenta personal del año en curso; si la cuenta corriente del individuo es insuficiente para el pago, los gastos de la "norma de pago mínimo colectivo de emergencia ambulatoria" se pagará con cargo a la cuenta personal o al efectivo acumulado en años anteriores. El monto que exceda el "estándar de pago mínimo universal" será reembolsado por el fondo unificado de acuerdo con los diferentes niveles de instituciones médicas;
7. ¿Cómo liquidar los gastos de hospitalización del asegurado?
Una vez pagados los gastos de hospitalización del asegurado, se pagarán con cargo a la cuenta personal del año en curso; si la cuenta personal del año en curso no es suficiente para pagar, el "deducible estándar de hospitalización" los gastos se pagarán con cargo a la cuenta personal y al efectivo acumulado en años anteriores, si la cuenta personal excede el "deducible de pago global" Para la parte "estándar", el fondo general reembolsará 85; por el fondo global.
El estándar del deducible por hospitalización también se basa en el "límite inferior de la base de pago del seguro social provincial" anunciado por el gobierno provincial cada año, y se establece un mecanismo de ajuste dinámico de forma proporcional. El estándar de pago mínimo para la primera hospitalización del personal empleado se calcula con base en 4, 3 y 2 del "Límite inferior de la base de pago anual del seguro social de la provincia de Jiangsu" para el tercer nivel, segundo nivel y otros terceros niveles, primer -nivel y otras instituciones médicas respectivamente; la segunda hospitalización se reducirá a la mitad a partir de la tercera hospitalización, se renunciará al estándar de pago mínimo general. El estándar del deducible por hospitalización para los jubilados es el 50% del estándar para los trabajadores.
8. ¿Cuáles son los beneficios generales por enfermedad crítica del asegurado?
1. Durante el año, si los gastos médicos básicos para pacientes ambulatorios, de emergencia y de hospitalización pagados por las personas en efectivo exceden el "límite inferior de la base de pago del seguro social provincial" de 15 (6.000 yuanes en 2022), el fondo unificado para enfermedades graves reembolsará 60; El total supera los 150 (60.000 yuanes en 2022), el fondo de coordinación médica para enfermedades críticas paga 70.
2. Los gastos médicos básicos del asegurado para el tratamiento de enfermedades infecciosas de Clase A y algunas enfermedades mentales estipuladas por el estado serán pagados por el fondo general. Si el asegurado padece insuficiencia renal crónica, los gastos médicos básicos de diálisis renal que excedan el umbral de pago colectivo serán cubiertos por el fondo colectivo. Para las personas aseguradas que padecen cáncer, si los gastos médicos básicos para el tratamiento del cáncer exceden el estándar de pago mínimo unificado y los gastos médicos básicos acumulados anuales son inferiores a 50.000 yuanes, serán pagados por el fondo unificado.
9. ¿En qué aspectos se vinculan pago y beneficios?
1. Para las personas aseguradas cuyo período de pago continuo es inferior a cinco años, el importe máximo para la liquidación de gastos médicos es de 50.000 yuanes, y el importe máximo se reduce en 5.000 yuanes por cada año completo.
2. Los años de pago acumulados del asegurado durante su empleo exceden los años de pago mínimo (25 años para hombres y 20 años para mujeres). Por cada año adicional, la prestación de "coordinación médica por enfermedad grave" tras la jubilación en el marco del seguro médico aumentará en 1 punto porcentual, hasta un máximo de no más de 5 puntos porcentuales (la prestación de reembolso por enfermedad grave alcanza entre 61 y 75).
10. ¿Cómo se definen el alcance y los estándares de compensación del seguro complementario autopago?
1. Los gastos de hospitalización en que incurra el asegurado durante el año que cumplan con los "tres catálogos" del seguro complementario autopago serán pagados por la caja del seguro complementario autopago45.
2.
Si es necesario utilizar medicamentos específicos del catálogo de seguro complementario de pago propio para el tratamiento ambulatorio debido a tumores malignos, el fondo de seguro complementario de pago propio cubrirá los gastos25.
3. Los exámenes de tomografía computarizada por emisión de positrones para pacientes ambulatorios se pagan con cargo a los fondos del seguro complementario25.
Espero que el contenido anterior pueda ayudarte. En caso de duda, consulte a un abogado profesional.
Base jurídica:
Artículo 6 de las "Medidas provisionales para el seguro médico social de la ciudad de Zhenjiang"
Establecer una fuente diversificada de fondos centrada en apoyar a los grupos necesitados y ante el sistema de asistencia médica social de la sociedad.
Artículo 7
Alentar a las unidades y a las personas a participar en un seguro médico comercial sobre la base de participar en el seguro médico social.
Artículo 8
La Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social encomienda a la Oficina Municipal de Seguro Médico (en adelante, la Oficina Municipal de Seguro Médico) actuar como departamento administrativo de atención médica social. seguros en este Municipio y es responsable de la Gestión Unificada del seguro médico social.
Los departamentos municipales de salud, finanzas, educación, auditoría, supervisión de medicamentos, asuntos civiles, industria y comercio, impuestos, precios y otros deben coordinar y gestionar el seguro médico social de acuerdo con sus respectivas responsabilidades.
Establecer una agencia de seguro médico social que se encargue del negocio de seguro médico social urbano. Según las necesidades laborales, las agencias de seguros médicos pueden instalar estaciones de trabajo en áreas de coordinación para formar una red de servicios.
Artículo 9
Junto con el establecimiento de un sistema de seguro médico social, promover activamente la reforma del sistema médico y de salud, brindar mejores servicios a la gente a un costo menor, y satisfacer las necesidades básicas de la población en materia de servicios médicos.