Redacción de patrones de historias clínicas ambulatorias
(1) Si hay un registro médico grande, se debe completar el nombre y el número de registro médico en cada página siguiente del expediente médico.
(2) Los registros médicos ambulatorios deben escribirse con bolígrafo o bolígrafo azul-negro. La letra debe ser clara y ordenada, y no se permiten modificaciones.
(3) Los pacientes deben escribir registros médicos ambulatorios para cada visita. El registro médico de la primera visita requiere la primera visita a un determinado departamento; los registros de seguimiento ambulatorio, visitas de seguimiento y recolección de medicamentos deben cumplir con los requisitos de los registros médicos de seguimiento.
(4) El registro médico de la primera visita debe incluir: fecha, tema, motivo principal, antecedentes actuales, antecedentes diversos signos positivos y signos negativos importantes, diagnóstico o diagnóstico de impresión, opiniones sobre el tratamiento y; firma del médico. Utilice palabras de forma concisa y directa. Se requiere terminología médica.
(5) Se deben completar varios formularios de solicitud de inspección y pruebas de laboratorio, artículo por artículo, según sea necesario. ¿convertirse en? ), fácil de leer y registrar los elementos del examen y los resultados en el expediente médico.
(6) El certificado de diagnóstico y el certificado de baja por enfermedad deben copiarse y registrarse en la historia clínica.
(7) Si los pacientes ambulatorios no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante deberá proponer la consulta con un superior, o discusión de consulta ambulatoria, o el ingreso a hospitalización para solucionar el problema de diagnóstico y tratamiento lo antes posible. Todos los asuntos remitidos al médico superior, el proceso de examen o las instrucciones del médico superior deben quedar registrados en la historia clínica.
(8) Deberán registrarse los asuntos relacionados con el estado del paciente o de sus familiares.
(9) Cuando los pacientes ambulatorios requieran examen invasivo o tratamiento quirúrgico, el paciente y sus familiares deberán firmar la tarjeta de consentimiento informado.
(10). El nombre de la receta de medicina tradicional china debe indicar la cantidad total y la dosis y uso de cada tableta (tubo). La prescripción debe ser coherente con las órdenes del médico que figuran en la historia clínica.
2. Formato básico de madera para redacción de historias clínicas ambulatorias
(1) Fecha de tratamiento y departamento.
(2) Motivo principal:
(2) Historial de enfermedad actual
(4) Historial médico pasado:
( 5) Examen físico e información del especialista:
(6), resultados del examen auxiliar:
(7) Escriba el diagnóstico o el diagnóstico de impresión en la esquina inferior derecha de la historia clínica.
(8) Opiniones de diagnóstico y tratamiento;
(9) Firma del médico.
3. Requisitos del registro médico de la primera visita
(1) Elementos generales: año, mes, día (según el momento específico del registro de enfermedad), tema y necesidad de género del paciente. para completar, edad.
(2) Motivo principal: Principales síntomas del paciente y duración del tratamiento. Necesita mejoras.
(3) Historia pasada: Registrar de forma exhaustiva la historia clínica principal del paciente. El contenido debe incluir: la incidencia, características y evolución de los principales síntomas y signos, síntomas que los acompañan, estado del diagnóstico y tratamiento y resultados en otros hospitales desde el inicio de la enfermedad. ¿Por qué viniste a la clínica? Es necesario resaltar los puntos y características clave.
(4) Historia pasada: registrar diversas enfermedades sistémicas relacionadas con la enfermedad.
(5) Exploración física: se pueden dar ejemplos del estado general, presión arterial, ganglios linfáticos superficiales, corazón, pulmones, hígado y bazo. No se puede omitir el examen físico de rutina relacionado con el motivo principal.
(6) Diagnóstico:
1. Redacción del diagnóstico clínico Si se ha aclarado el diagnóstico, se deberá escribir el nombre completo del diagnóstico de MTC, así como el específico. clasificación de patología clínica.
2. Si el diagnóstico no está claro, se debe escribir el diagnóstico de los síntomas, seguido del posible diagnóstico que se debe considerar primero en la práctica clínica.
(7) Opiniones de manejo:
1. Registre varias pruebas de laboratorio y elementos de inspección por imágenes
2.
3. La receta debe incluir el nombre del medicamento, la dosis total y el uso;
4. Al emitir un certificado de diagnóstico y otros certificados médicos, el contenido debe copiarse y registrarse en la historia clínica;
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5. Registre las notas importantes del paciente.
6. Si la afección requiere una consulta oportuna, el médico del departamento de consulta anotará inmediatamente los resultados del examen y las opiniones del tratamiento en el historial médico y los transferirá de regreso.
(8) Firma del médico: El médico debe firmar con su nombre completo que pueda ser reconocido.
IV.Requisitos de seguimiento de la historia clínica
(1) Elementos generales: fecha del tratamiento y tema.
(2) Queja principal: queja principal breve. Para las historias clínicas de este grupo profesional, si el diagnóstico es claro y esta visita es de seguimiento, se puede escribir en el lugar de la queja principal;
? ¿El historial médico es el mismo que antes? .
(3) Historia de la enfermedad actual: céntrese en registrar los efectos y cambios en la condición después del tratamiento.
(4) Exploración física: Registrar la exploración física necesaria según los cambios de condición.
(5) Examen auxiliar: copie los resultados positivos y negativos importantes del examen en el registro.
(6) Diagnóstico: Si no hay cambios, puede describirlo brevemente; si hay algún cambio o cambia de médico, debe escribir el diagnóstico de inmediato.
(7). Manejo de dictámenes:
1. Para exámenes invasivos, los pacientes de cirugía ambulatoria deben contar con:
(1) Consentimiento informado del paciente y familiares. miembros escritos y firmados;
(2), exámenes de rutina preoperatorios completados;
(3), debe haber registros de operaciones de exámenes invasivos o registros de operaciones.
2. Li Yu pidió el primer historial médico.
(8) Firma del médico: Se requiere la firma del nombre completo e identificable del médico.
El método de redacción de registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) incluye principalmente el nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, historial de alergias a medicamentos, registros de historial médico, pruebas de laboratorio (informes de pruebas) y datos de imágenes médicas. , etc.
1. Complete el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, ocupación, dirección, unidad de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc. Cada vez que acudas a un médico debes anotar el departamento, año, mes y día. El registro debe ser conciso y enfocado.
2. Registre el breve historial médico y los signos físicos del paciente (signos positivos y signos negativos necesarios), elementos del examen, resultados del examen, diagnóstico preliminar, nombre del medicamento, dosis y uso, y sugerencias de tratamiento, como hospitalización. , cirugía, consulta, traslado, observación, reposo y tratamiento domiciliario, etc. Si se requiere una visita de seguimiento, se debe indicar la hora de la visita de seguimiento, el contenido de la visita de seguimiento y los asuntos a los que el médico tratante debe prestar atención.
3. Los registros médicos de seguimiento se centran en los cambios en la condición y los efectos del diagnóstico y el tratamiento. Incluyendo la hora de la visita, departamento, motivo principal, antecedentes, examen físico necesario y resultados de exámenes auxiliares, opiniones de diagnóstico y tratamiento y firma del médico. El diagnóstico inicial debe establecerse el día de la visita o durante 1 y 1 o 2 visitas de seguimiento. Para casos que son difíciles de diagnosticar en este momento, se puede indicar temporalmente un síntoma, como por ejemplo? ¿La fiebre necesita diagnóstico (examen)? etc.
4. Al acudir al médico por pacientes urgentes, graves o críticos, se debe registrar el tiempo de tratamiento al minuto. Además de una breve historia clínica y signos físicos importantes, también se debe registrar la presión arterial, el pulso, la respiración, la temperatura corporal, el estado de conciencia, el diagnóstico y las medidas de rescate. Para aquellos que mueren después de que falla el rescate ambulatorio, se debe registrar el proceso de rescate, la hora de la muerte y el diagnóstico de muerte. El registro de rescate debe completarse dentro de las 6 horas posteriores a la muerte.
5. Una vez completados los registros médicos ambulatorios, el médico tratante deberá firmar con su nombre completo o sellar el sello requerido. Todos los registros médicos ambulatorios deben completarse durante la visita.
6. El médico tratante en el departamento de primera consulta debe redactar la historia clínica del paciente ambulatorio (emergencia). Si hay una solicitud de consulta o derivación de otros departamentos relevantes, el médico tratante del primer departamento de diagnóstico debe escribirlo claramente en el expediente médico ambulatorio (de emergencia) y emitir un formulario de solicitud de derivación o consulta correspondiente. Si el paciente tiene dificultades para moverse o se encuentra en estado crítico, el departamento de primer diagnóstico debe ser responsable de invitar a los médicos de los departamentos pertinentes a acudir para consulta o examen. También debe registrar los resultados de la consulta y el examen en el expediente médico ambulatorio, presentado. opiniones de diagnóstico y tratamiento, y que el departamento de primer diagnóstico las implemente para manejar adecuadamente al paciente.
7. Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) escritos por los pasantes solo pueden surtir efecto después de ser revisados y firmados por el maestro.
Muestra de registro médico para pacientes ambulatorios Nombre: xxx Género: Masculino Edad: 45 años Nacionalidad: Han Ocupación: Cadre Dirección: No. xx Lane xx, xx Ciudad Asunto: Medicina Interna General
Registro de primera consulta
Registro de primera consulta
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Xxxx año xx mes XX8
Dolor abdominal superior recurrente desde hace 3 años, que empeora durante 3 meses .
Desde julio de 1996, a menudo siento un dolor sordo en la parte superior del abdomen antes de las comidas, que se debe principalmente a una dieta inadecuada. Se acompaña de deglución ácida, irritabilidad y anorexia, que pueden aliviarse después de las comidas. No había antecedentes de fiebre, ictericia, hematemesis o melena. En los últimos tres meses, los ataques han sido frecuentes, el dolor es irregular, la frecuencia del dolor ha aumentado y no hay alivio después de comer.
En el pasado gozaba de buena salud y no tenía antecedentes de enfermedad hepática ni gástrica.
Examen físico: p 75 veces/min, presión arterial 120/80 mmHg (16/10,7 kPa), sin ictericia en la esclerótica, sin ganglios linfáticos supraclaviculares palpables, dolor leve a la palpación en la parte media de la parte superior del abdomen. , signo de Murphy positivo. La masa no era palpable, no había matidez por movimiento y los ruidos intestinales eran normales. Abordar el diagnóstico inicial del dolor abdominal en investigación.
1. Prueba de sangre oculta en heces 1. Gastritis difusa
2. Gastroscopia de úlcera gástrica y duodenal
3. Examen ecográfico B de la vesícula biliar 2. Colecistitis crónica 4. Ranitidina 0.
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Firma del médico: xxx
Registro de seguimiento
Día xx, mes xx, Xxx
El historial médico es el mismo como antes. Después de tomar el medicamento, los síntomas se aliviaron, el apetito aumentó ligeramente, el reflujo ácido y la respiración se redujeron y la energía mejoró que antes. Examen físico: la esclerótica no es amarilla, el abdomen está blando y plano y la parte superior del abdomen está sensible.
La sangre oculta en heces fue negativa, la gastroscopia mostró inflamación crónica del antro gástrico superficial y la ecografía B de la vesícula biliar estuvo dentro del rango normal. Gastritis diagnóstica
Transporte:
1 Ranitidina 0. lSBidx 14d 2. Metoclopramida 10 mgTidX 14d.
3. El potasio secreto de la morera de papel
Firma del médico: xxx