La última póliza de seguro médico para empleados urbanos en Xingtai, provincia de Hebei. Póliza de seguro médico de Xingtai
Capítulo 1 Disposiciones Generales
El artículo 1 es mejorar aún más la asistencia mutua y el seguro médico básico compartido sistema para los empleados y resolver mejor el problema de la participación Garantizar la cuestión del seguro ambulatorio para los empleados y reducir eficazmente la carga de los gastos médicos, de conformidad con las "Opiniones orientativas de la Oficina General del Consejo Estatal sobre el establecimiento y mejora del seguro ambulatorio Mecanismo para empleados con seguro médico básico" y el "Aviso de medidas" de la "Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Hebei sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguro ambulatorio para empleados con seguro médico básico" para formular estas medidas.
Capítulo 2 Requisitos Generales
Artículo 2: Guiados por el pensamiento sobre el socialismo con características chinas para una nueva era, implementar integralmente el XIX Congreso Nacional del Partido Comunista de China y el Segundo , Tercer y Cuarto Comités Centrales del XIX Congreso Nacional De acuerdo con el espíritu de las Sesiones Plenarias Central y Quinta, implementar los requisitos de despliegue del Comité Provincial del Partido, el Gobierno Provincial, el Comité Municipal del Partido y el Gobierno Municipal, hacer nuestro mejor esfuerzo. y dentro de nuestras capacidades, insistir en la responsabilidad y el disfrute de todos, mejorar el sistema, orientar las expectativas y mejorar el servicio ambulatorio. Los gastos se incluirán en el alcance de pago del fondo mancomunado del seguro médico de los empleados, se reformarán las cuentas personales de los empleados y los servicios ambulatorios Se establecerán y mejorarán los servicios.
En tercer lugar, establecer y mejorar el mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios, insistiendo en que todos cumplan con sus responsabilidades y todos disfruten; adhieran a las garantías básicas e implementen la planificación general; adhieran a una transición sin problemas y mantengan la continuidad de las políticas; vinculación para mejorar el mecanismo de seguridad ambulatoria y mejora del sistema de cuentas personales, y cambios graduales insisten en adaptar las medidas a las condiciones locales, combinadas con la situación real de nuestra ciudad, y estudian formas efectivas de fortalecer la protección ambulatoria del seguro médico de los empleados.
Capítulo 3 Alcance de la protección y tema de implementación
Artículo 4 Estas reglas detalladas se aplican a todas las personas aseguradas en el seguro médico de los empleados de la ciudad.
Artículo 5 El departamento administrativo de seguridad médica municipal es responsable de la coordinación general de las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados en nuestra ciudad. Las agencias de seguros médicos son específicamente responsables de la recaudación, gestión, revisión de beneficios y pago de fondos generales para pacientes ambulatorios.
Capítulo 4 Cuentas Personales
Artículo 6 Reforma la proporción y forma de acreditar las cuentas personales. Las cuentas personales de los empleados están incluidas en las primas del seguro médico básico pagadas por los individuos, y el estándar para su inclusión es el 2% de la base de pago del individuo; las cuentas personales de los jubilados se asignan mediante una cantidad fija del fondo general y 78 yuanes; Lo asignan el partido y las agencias gubernamentales y las instituciones públicas con asignación total, y otros empleadores asignan 78 yuanes. La unidad asigna 51 yuanes. Si se encuentra trabajando hasta la jubilación, se incluirá en el estándar de cuenta personal a partir del mes siguiente al cambio.
Artículo 7: Estricta gestión de cuentas personales. Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos médicos incurridos por los asegurados dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como los gastos incurridos por personas que compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. Explorar activamente el establecimiento de cuentas personales para cónyuges, padres e hijos para participar en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y otras contribuciones personales. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, consumo deportivo o de atención médica, y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.
Artículo 8 Los fondos de las cuentas personales pueden transferirse para uso y herencia. Cuando los empleados transfieren sus relaciones en nuestra ciudad, los saldos de sus cuentas personales se pueden transferir en consecuencia. Cuando un empleado es transferido fuera de nuestra ciudad, el saldo de su cuenta personal le será transferido de una sola vez.
Capítulo 5 Sistema Económico para Pacientes Ambulatorios * * *
El artículo 9 fortalece la función de seguridad económica para pacientes ambulatorios * * * y mejora los beneficios para pacientes ambulatorios de los asegurados. Establecer y mejorar el sistema general de garantía de coordinación de tarifas ambulatorias del seguro médico de los empleados e incluir la tarifa común ambulatoria para enfermedades frecuentes y comunes en el ámbito de pago del fondo general. Los fondos necesarios para la coordinación general de pacientes ambulatorios se transfieren del fondo de coordinación a cuentas individuales según las disposiciones originales del seguro médico de los empleados y se gestionan de conformidad con las disposiciones pertinentes del fondo de seguro médico de los empleados.
Artículo 10 A partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2022, el personal de empleo flexible pagará el 9% del salario promedio de los empleados en el trabajo en todas las unidades urbanas en el año anterior por concepto de seguro médico y establecerá una cuenta personal de seguro médico básico Disfrute de los beneficios de coordinación ambulatoria.
Artículo 11 Las clínicas ambulatorias generales coordinarán e implementarán el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago.
Artículo 12 Dentro de un año calendario, los gastos médicos generales ambulatorios de los asegurados serán pagados por el fondo unificado para establecer un estándar de pago mínimo y un límite de pago máximo. El pago mínimo es de 100 yuanes por persona al año. En un año natural, los gastos médicos ambulatorios ordinarios dentro del ámbito de pago del fondo mancomunado para las personas aseguradas se calculan por vez, y el estándar de pago mínimo solo se cubre una vez. El límite máximo de pago dentro del alcance de la política general del fondo es de 800 yuanes para los empleados y de 1.000 yuanes para los jubilados.
Artículo 13 En un año calendario, si los gastos médicos ambulatorios ordinarios incurridos por el asegurado dentro del alcance del pago por el fondo unificado están por encima del estándar de pago mínimo del fondo unificado y por debajo del límite de pago máximo , la proporción de pago del fondo unificado será del 50% para los empleados y del 60% para los jubilados. Cuando los asegurados utilicen la medicina tradicional china pura en instituciones médicas designadas para pagar los gastos médicos ambulatorios ordinarios dentro del alcance del fondo general, el índice de pago aumentará en 20 puntos porcentuales.
Artículo 14 Cuando los asegurados busquen tratamiento médico en otros lugares de otras áreas coordinadas dentro de la provincia, estarán sujetos a la misma política de tratamiento proporcional en instituciones médicas del mismo nivel.
Artículo 15: Para los gastos médicos elegibles para tratamientos ambulatorios en diferentes lugares de las provincias, el índice general de pago del fondo se reducirá en 10 puntos porcentuales según el artículo 13.
Artículo 16 Si una persona asegurada acude a una institución médica designada para recibir tratamiento en una clínica ambulatoria general de otras instituciones médicas de nuestra ciudad debido a una enfermedad repentina y no pasa por procedimientos de hospitalización, los gastos médicos de emergencia Los gastos ocasionados se cubrirán de conformidad con las disposiciones anteriores.
Artículo 17 La política para enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias del seguro médico se implementará de acuerdo con las "Medidas para el manejo de enfermedades especiales en las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados urbanos de Xingtai" y las políticas de ajuste de apoyo relacionadas. .
Artículo 18 Los siguientes gastos médicos no serán pagados por el fondo mancomunado general para pacientes ambulatorios:
deberán pagarse con cargo al fondo del seguro de accidentes de trabajo;
debe ser asumido por un tercero;
Debe ser asumido por la salud pública
Ir al extranjero para recibir tratamiento médico
Gastos médicos generales ambulatorios incurridos durante la hospitalización; seguro de cuidados a largo plazo, atención médica e institucional especial o cuidados al final de la vida;
Otros costos de construcción que no están cubiertos por las regulaciones pertinentes.
Capítulo 6 Gestión y Supervisión
Artículo 19 La agencia municipal de seguro médico es responsable de establecer procesos comerciales unificados y estandarizados de planificación de servicios ambulatorios generales y métodos de liquidación de tarifas, y fortalecer la gestión básica de la agencia. y sistemas de control interno para mejorar los niveles de servicio.
Artículo 20 Las clínicas ambulatorias generales se gestionarán mediante convenio con las instituciones médicas designadas. La agencia de seguro médico firmará un acuerdo con la institución médica designada que coordina las clínicas ambulatorias generales, implementará un mecanismo de consulta y negociación, revisará y evaluará estrictamente los estándares e incluirá el uso prioritario de los medicamentos del seguro médico, el control del índice de pago por cuenta propia y la prohibición. de inducir a los hospitales a comprar medicamentos y grandes recetas ilegales en la gestión del acuerdo. Fortalecer el papel vinculante de los términos e indicadores del acuerdo.
Artículo 21: Mejorar los métodos de gestión y evaluación de las instituciones de seguro médico designadas y monitorear periódicamente el rápido crecimiento de los gastos médicos, los altos gastos per cápita, la alta proporción de pacientes que pagan por sí mismos y la alta proporción de gastos de examen y uso excesivo de artículos fuera del catálogo. Los proyectos y otros indicadores anormales guían a las instituciones médicas designadas para estandarizar los servicios de diagnóstico y tratamiento. La supervisión y evaluación cuantitativa diaria de los acuerdos de seguro médico requiere que la tasa de utilización de medicamentos esenciales en las instituciones médicas públicas designadas de primer, segundo y tercer nivel alcance aproximadamente el 90%, 80% y 60% respectivamente, y los resultados de la evaluación serán combinarse con la liquidación de fin de año de los honorarios del seguro médico, la devolución de los depósitos de calidad, la renovación y la terminación del contrato están vinculadas. , impulsando así a las instituciones médicas a fortalecer la autogestión y estandarizar las conductas de diagnóstico y tratamiento.
Artículo 22: Las instituciones médicas designadas para clínicas ambulatorias generales cumplirán estrictamente las leyes, reglamentos y políticas médicas y de salud básicas en materia de seguros médicos y de salud, tratarán a los asegurados debido a enfermedades durante el tratamiento médico, comprenderán estrictamente las indicaciones y proporcionar tratamiento razonable y cargar detalles de los gastos médicos ambulatorios a la agencia de seguros médicos en tiempo real.
Artículo 23: Establecer un mecanismo de control y prevención de seguridad para los fondos de seguro médico, implementar estrictamente las normas sobre supervisión y gestión del uso de los fondos de seguro médico y consolidar las principales responsabilidades de las instituciones médicas, las responsabilidades de supervisores de la industria de salud y departamentos de salud, las responsabilidades regulatorias de los departamentos de seguros médicos y los gobiernos locales Responsabilidades, implementar las responsabilidades de supervisión coordinada de los departamentos de salud, seguridad pública, supervisión del mercado, supervisión de medicamentos, auditoría y otros departamentos relevantes, e investigar y tratar estrictamente actividades ilegales de instituciones médicas designadas, personas aseguradas y agencias de seguros médicos. Centrarse en investigar y sancionar a las instituciones médicas por admisiones falsas, estancias hospitalarias, servicios médicos ficticios, documentos o facturas médicas falsificadas, registros falsos de medicamentos, consumibles, artículos de diagnóstico y tratamiento y tarifas de instalaciones de servicios médicos, "aumentos de precios intraoperatorios", exagerando condiciones o efectos curativos, y obligar a los pacientes a recibir diagnóstico y tratamiento y consumo y otras actividades ilegales para garantizar el uso seguro, eficiente y razonable de los fondos. Investigar seriamente y abordar conductas que requieren grandes prescripciones, como "empacar exámenes", sobretratamiento, sobredosis de medicamentos, uso de medicamentos no relacionados con el tratamiento básico y uso irregular de medicamentos auxiliares.
Capítulo 7 Disposiciones Complementarias
Artículo 24 La Dirección Municipal de Seguridad Médica es responsable de la interpretación de las presentes normas de implementación y se implementarán a partir del 65438 de junio + 65438 de octubre + 65438 de octubre de 2022.