¿Cómo redactar documentos de enfermería? La ficha de enfermería es un registro objetivo del proceso de enfermería del paciente durante la hospitalización en base a las órdenes y condiciones del médico. Los registros de enfermería se dividen en registros de atención de pacientes ordinarios y registros de atención de pacientes críticos. La redacción de registros de enfermería es una tarea muy importante en nuestra labor enfermera. Los registros de enfermería tienen efecto legal y son documentos legales muy importantes en muchas disputas médicas. La redacción de registros de enfermería también es un aspecto muy importante de autoprotección de nuestras enfermeras. Aunque es muy molesto escribir, y todavía estamos en la etapa exploratoria en muchos aspectos de la redacción de contenido, ahora extraemos parte del contenido de nuestra "Plantilla de redacción de ensayos de enfermería", aunque este contenido puede resultar familiar para todos. Y también recopilaré algunos conocimientos sobre la redacción de registros médicos de enfermería. Espero que los amigos que tengan experiencia en la redacción de registros médicos de enfermería también contribuyan con sus propias experiencias para compartir con todos. Registros ordinarios de atención al paciente Los registros ordinarios de atención al paciente se refieren a los registros objetivos del proceso de enfermería de los pacientes comunes durante su hospitalización por parte de enfermeras según las órdenes y condiciones del médico. El contenido incluye nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización, número de cama, número de página, fecha y hora del registro, observación de la condición, medidas y efectos de enfermería y firma de la enfermera. Requisitos de escritura: 1. La grabación con bolígrafo de tinta azul y negra debe ser ordenada, clara, precisa, suave, puntuada y no puede modificarse. Si hay errores tipográficos, se deben marcar con líneas dobles y los registros originales deben ser claramente legibles. Si hay más de tres cambios en una página, se debe reescribir. La copia original de la copia debe conservarse y colocarse en el expediente médico. Las partes alteradas deberán firmarse con tinta azul y negra, y la escritura original no deberá cubrirse ni eliminarse mediante raspado, pegado, rayado u otros métodos. 2. La columna del dintel incluye: departamento, número de cama, nombre, sexo, número de registro de hospitalización, número de página y fecha de registro. 3. Registre en la columna de condición: Los cambios objetivos observados en la condición deben registrarse en el tiempo en orden de fecha y hora, y las medidas y efectos de enfermería deben registrarse al mismo tiempo. Registre la fecha y la hora en el cuadro superior al minuto más cercano. Escriba el contenido de la observación, las medidas de enfermería y los efectos en otra línea en blanco y luego firme el nombre completo de la enfermera al final de la otra línea. 4. Determinar la frecuencia de registro según la condición del paciente: (1) Registros de enfermería de primer nivel al menos dos veces por semana, y registros de enfermería de segundo y tercer nivel una vez por semana. (2) Los pacientes recién admitidos en cada turno deben escribir registros de enfermería, los pacientes de emergencia deben registrarse durante 2 días consecutivos y los pacientes postoperatorios deben registrarse durante 3 días. Registre al menos una vez por turno (3) El estado del paciente es grave y deben existir registros de cuidados postoperatorios el día de la cirugía. Si hay cambios en la condición, la enfermera del paciente trasladado debe registrar los cambios en cualquier momento de acuerdo con las instrucciones del médico. (4) Si la temperatura corporal del paciente es superior a 38,5 grados, el cambio debe continuar hasta que la temperatura corporal sea normal y los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. 5. La enfermera deberá firmar con su nombre completo después del registro. Las enfermeras no registradas no pueden firmar solas. Una vez firmado, deberá ser revisado, modificado y firmado por una enfermera titulada. El formato de firma es enfermera registrada, pasante, enfermera en prácticas. Los registros de atención al paciente crítico se refieren a los registros objetivos de las enfermeras sobre el proceso de enfermería de los pacientes críticos durante su hospitalización con base en órdenes y condiciones médicas. Los registros de pacientes críticos deben redactarse de acuerdo con las características de enfermería de la especialidad correspondiente. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización, número de cama, número de página, fecha y hora de registro, volumen de líquido, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial y otras observaciones, medidas y efectos de enfermería y firma de la enfermera. El tiempo registrado debe ser exacto al minuto. Requisitos de escritura: 1. Después de que el médico prescribe una receta para una enfermedad crítica, la enfermera debe crear registros de enfermería de inmediato para el paciente críticamente enfermo. 2. Utilice bolígrafos de tinta azul y negra para registrar durante el día y la noche. Otros requisitos son los mismos que los registros generales de enfermería. 3. El contenido de la columna del dintel incluye: asunto, número de cama, nombre, número de registro de hospitalización, número de página y fecha de hospitalización. 4. Registros detallados de ingesta y salida: (1) Cada comida se registra en la columna de elementos de la cantidad. El contenido de agua del alimento y la cantidad de agua consumida cada vez deben registrarse de manera precisa y oportuna. (2) La infusión y transfusión de sangre registran con precisión el nombre del líquido, el medicamento y la entrada de sangre en el momento correspondiente. (3) La producción incluye el volumen de orina, el volumen de vómitos, el volumen de heces y varios volúmenes de drenaje. Además de registrar los mililitros, en la columna de enfermedades también se debe registrar su color y naturaleza. 5. Registre los signos vitales en detalle y con precisión. El tiempo de registro debe ser específico al minuto, generalmente al menos una vez cada 4 horas. Si no hay cambios especiales en la temperatura corporal, la temperatura debe medirse al menos 4 veces al día. Los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. 6. Las observaciones del paciente, las medidas de enfermería y los efectos dentro de las 24 horas deben registrarse objetivamente en la columna de condición. Los pacientes quirúrgicos también deben registrar el método de anestesia, el nombre de la operación, el regreso del paciente a la sala, el estado de la herida y el estado del drenaje. 7. Los registros de atención del paciente crítico deben redactarse según las características de la atención especializada. La redacción debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna y completa. No se pueden escribir palabras vagas y juicios subjetivos. Cualquier cosa que observes o hagas, puedes escribir sobre ello. Los datos que se pueden medir mediante la observación deben ser específicos: lo que le hizo al paciente, lo que le explicó y lo que observó debe registrarse de manera oportuna, precisa, completa y estandarizada. 8. Según la situación del turno, se resume el volumen de entrada y salida de cada turno. La enfermera del turno de noche lo resume cada 24 horas (7 a.m.) y lo registra en la columna correspondiente de la hoja de temperatura. 9. El total de visitas en 24 horas debe marcarse con líneas dobles rojas. 10. Firme su nombre completo en el cuadro de firma de la enfermera. Las enfermeras no registradas no pueden firmar solas y deben ser revisadas y firmadas por una enfermera registrada. 11. Si los registros médicos no se escriben a tiempo debido al rescate de pacientes críticamente enfermos, el personal médico relevante debe tomar notas y explicar los hechos dentro de las 6 horas posteriores al rescate. El contenido del registro de enfermería es 1. Según las características de la enfermedad del paciente, se registran indicadores objetivos después de la observación desde la perspectiva de enfermería. 2. Los motivos del ingreso, los puntos clave de la observación del estado y las medidas y efectos de enfermería para los pacientes recién ingresados deben registrar la hora de ingreso, informar al médico de la hora y se ha realizado la introducción de la admisión. 3. La naturaleza y el color de los distintos materiales de drenaje, la suavidad y el grado de fijación del tubo de drenaje. 4. Registre varios signos vitales cuando cambie la condición del paciente.
5. Al administrar medicamentos especiales, se debe indicar claramente el tiempo de administración, la dosis, el uso, las reacciones adversas y el contenido de la observación. 6. Los pacientes fallecidos deben centrarse en comprender el proceso de rescate, el tiempo de rescate y el tiempo de muerte. 7. Inspección especial. 8. El resultado de la prueba es positivo. 9. Orientación sanitaria. 10. Si un paciente abandona el hospital sin el consentimiento del médico, la enfermera deberá reflejarlo en el expediente. Cuestiones a las que se debe prestar atención en los registros de enfermería: 1. La introducción al ingreso es un trabajo rutinario de enfermería y no requiere registros detallados de la introducción. 2. La observación de los signos vitales de los pacientes debe contar con registros de datos específicos. 3. Las medidas de enfermería para el paciente deben ser específicas, reflejar la implementación del trabajo de enfermería para el paciente y no utilizar palabras inexactas, como: situación general, por favor observe. 4. La observación del estado del paciente debe orientarse en función de las características de la enfermedad. Por ejemplo, se debe observar a los pacientes para controlar la presión arterial y el ECG después de una angiografía coronaria. 5. Tenga en cuenta que desde la perspectiva de enfermería, las enfermeras deben registrar el trabajo de enfermería realizado por el paciente. Por ejemplo, cuando se inserta una sonda nasogástrica en un paciente, se debe registrar la profundidad de la sonda y determinar el método de uso de la sonda en el estómago. 6. Los pacientes deben tener observaciones de su condición específica después de la cirugía y reflejar la atención brindada a los pacientes. Por ejemplo, la observación del sangrado postoperatorio: registrar la cantidad de sangrado de la incisión del paciente y el tratamiento después de notificar al médico. 7. No cometas errores tipográficos, como escribir “Cocina Jiangjun” en lugar de “Cocina Jin”. Procesamiento de órdenes médicas Las órdenes médicas son instrucciones médicas emitidas por médicos en actividades médicas. Las órdenes médicas se dividen en órdenes médicas a largo plazo y órdenes médicas temporales. 1. Las órdenes del médico deben escribirse directamente en el formulario de orden del médico y no deben copiarse. 2. Cuando se necesiten instrucciones médicas orales para rescatar a pacientes críticos, las enfermeras deben repetirlas. Una vez completado el rescate, el médico completará inmediatamente la orden médica con la verdad y la enfermera firmará el nombre completo después de ejecutar la orden médica. Las enfermeras no registradas no pueden firmar solas y deben ser firmadas por enfermeras registradas después de la revisión. 3. Una vez implementada la orden del médico, se marca la casilla con un bolígrafo, se indica el tiempo de ejecución y la enfermera firma el nombre completo.