Me gustaría solicitar una evaluación de discapacidad relacionada con el trabajo. ¿Cómo completar el formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales? Complete una copia junto con el formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales.
No.:
Formulario de solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo
Solicitante (unidad): empresa XXXXX ( sello de unidad) o XX (personal).
Empleado lesionado: XXX
La relación entre el solicitante y el empleado lesionado: relación laboral.
Dirección del solicitante: Edificio XX, Calle XX, Carretera XX.
Código postal: 55XXX
Tel: 13XXXXXXXX
Fecha de cumplimentación del formulario: x mes x día, 20XX.
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
Rellenar el formulario y explicar
1 Rellenar el formulario con bolígrafo o bolígrafo de firma, con letra clara y clara. fuentes claras.
2. Si el solicitante es un empleador o un sindicato, deberá estampar el sello oficial a su nombre.
3. Los empleados de instituciones públicas deben completar la categoría de ocupación y los empleados de empresas deben completar la categoría de puesto (o tipo de trabajo).
4. Rellene la parte concreta de la lesión en la columna de parte lesionada.
5. En la columna de tiempo de diagnóstico, para enfermedades profesionales, completar la hora en que se diagnosticó la enfermedad profesional por lesión o muerte, completar la hora del primer diagnóstico.
6. El nombre de la enfermedad profesional se debe completar de acuerdo con el certificado de diagnóstico de enfermedad profesional o el certificado de evaluación de diagnóstico de enfermedad profesional, y el tiempo de exposición a los riesgos de enfermedades profesionales se debe completar de acuerdo con la realidad. tiempo de exposición. No por enfermedades profesionales.
7. Después de describir brevemente la lesión, debe anotar claramente la hora y el lugar del accidente, el trabajo que estaba realizando en ese momento, la causa de la lesión y la ubicación y extensión de la lesión. lesión.
Los pacientes con enfermedades profesionales deben anotar claramente qué tipo de trabajo nocivo realizan, la hora de inicio y finalización y los resultados del diagnóstico.
Se deben proporcionar materiales de apoyo relevantes en las siguientes situaciones:
(1) Si sufre lesiones violentas mientras desempeña sus funciones, presente una sentencia u otro certificado válido del órgano de seguridad pública. o tribunal popular;
(2) Si un accidente automovilístico causa víctimas y se determina que es una lesión relacionada con el trabajo, se debe presentar una carta de determinación de responsabilidad del departamento de seguridad pública y gestión del tráfico u otros certificados válidos. presentado;
(3) Si una persona se lesiona en el trabajo mientras trabaja fuera de casa, presente un certificado del departamento de seguridad pública u otros certificados si se desconoce el paradero del accidente, se debe llegar a una conclusión; se debe hacer que la muerte ocurrió debido al trabajo y presentarse al Tribunal Popular para la declaración de muerte;
(4) En caso de enfermedad repentina o muerte dentro de las 48 horas posteriores al rescate, presentar certificados de rescate y defunción de un médico. instituciones;
(5) Cualquier persona que resulte herida durante actividades de rescate y socorro en casos de desastre para salvaguardar los intereses nacionales y los intereses públicos deberá presentar certificados válidos de conformidad con las leyes y reglamentos;
(6) Para los veteranos desmovilizados que están discapacitados debido a la guerra o en servicio, si sus antiguas lesiones reaparecen, deben presentar un certificado de soldados revolucionarios discapacitados y un certificado de diagnóstico de una institución médica para la recurrencia de antiguas lesiones;
No se puede proporcionar información relevante debido a circunstancias especiales. Si se proporcionan materiales de apoyo, la situación se explicará por escrito.
8. La columna de opinión del empleado lesionado o sus familiares debe indicar si están de acuerdo en solicitar el reconocimiento de lesiones laborales y si el contenido anterior es cierto.
9. En la columna de opinión del empleador, deberá firmar el empleador si está de acuerdo en solicitar la indemnización por accidente de trabajo, si la información ingresada es cierta, deberá firmar el representante legal y el sello oficial de la unidad. deberá estar sellado.
10. La dirección administrativa del trabajo y de la seguridad social deberá completar los dictámenes de aceptación de la solicitud en la columna de materiales de revisión y dictámenes de aceptación.