La importancia de los documentos de enfermería y su significado legal
1. Los documentos de enfermería son registros escritos formados por el personal de enfermería durante el proceso de enfermería. En concreto, es el registro escrito original de la observación por parte del personal de enfermería del estado y cuidados del paciente, registra todo el proceso del tratamiento del paciente, refleja la evolución del estado del paciente, tiene un significado legal importante y tiene una indudable carga de la prueba para resolver negligencia médica.
2. Los registros de enfermería no sólo pueden reflejar directamente la capacidad de observación y el nivel profesional de la enfermera, sino también ser una base objetiva para evaluar la calidad de la atención de enfermería.
3. También acumula datos para la investigación de enfermería y es un buen material para la enseñanza clínica.
El significado legal de los documentos de enfermería
1. La letra no es clara y ha sido alterada. Cuando se cuestiona un incidente médico, hay deficiencias de pruebas insuficientes. La interpretación jurídica relevante es que el trabajo de la enfermera es irresponsable y los documentos del hospital carecen de autenticidad.
2. La evaluación de la condición es falsa. Debido a la falta de comunicación entre el personal médico, los registros de médicos y enfermeras eran obviamente diferentes. La descripción de la condición en el registro de enfermería no concordaba con el registro del médico sobre el curso de la enfermedad, las medidas de rescate, la medicación y el tiempo de tratamiento. muerte también fueron inconsistentes. Esta es una responsabilidad legal clave en posibles disputas por negligencia médica donde no existe evidencia suficiente.
3. Omisión de datos objetivos. Por ejemplo, una enfermera que tiene órdenes médicas a largo plazo a veces omite el signo después de la ejecución. La enfermera puede tomar notas después de la inspección. Hay errores en el registro de datos objetivos en los registros de enfermería. Por ejemplo, al copiar órdenes médicas a largo plazo o tarjetas de infusión, 150 ml de manitol se escriben como 250 ml. Los pacientes en estado crítico a veces omiten los signos vitales según sea necesario. Estos se relacionan claramente con la responsabilidad legal.
4. El tiempo estipulado en la orden del médico es inconsistente con el tiempo en que la enfermera implementa la orden del médico. Las órdenes médicas son la base legal para que las enfermeras traten a los pacientes. A veces, los médicos se olvidan de redactar las órdenes en el momento equivocado y las enfermeras se olvidan de realizar las pruebas en el momento equivocado. O el médico no le dio la orden a la enfermera a tiempo después de escribirla; la operación se retrasó después de la firma y el tiempo entre la ejecución de la enfermera y la orden del médico fue demasiado largo. Esto esconde responsabilidad legal por retrasar el rescate y el tratamiento oportuno.
5. Los registros de medidas de enfermería están incompletos, el enfoque de los registros de enfermería no está resaltado, o los registros no están dirigidos y el contenido es incoherente, no reflejando dinámicamente la condición, el tratamiento y la enfermería del paciente. efectos. Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, no logró registrar a tiempo debido a estar ocupado o negligencia, lo que se sospechaba que retrasaba el rescate y el tratamiento del paciente. Los documentos de enfermería registran todo el proceso de tratamiento, cuidado y rescate del paciente, y son una base legal importante.
El concepto de documentos de enfermería: Los documentos de enfermería son un término general para los textos, símbolos, cuadros y otros materiales formados por las enfermeras en el proceso de las actividades de atención médica.
La composición de los documentos de enfermería: Como parte importante de los registros médicos, los documentos de enfermería incluyen hojas de temperatura corporal, órdenes médicas y registros de enfermería. En vista de las circunstancias específicas de cada provincia, las órdenes médicas incluyen órdenes médicas u órdenes ejecutivas de larga duración y temporales. Los registros de enfermería incluyen registros de enfermería generales, registros de cuidados críticos, registros de enfermería quirúrgica y registros de enfermería especializada.
Base legal
Normas básicas para la redacción de historias clínicas
Artículo 2 La redacción de historias clínicas se refiere a la consulta, examen físico, examen auxiliar, diagnóstico, tratamiento, enfermería y otras actividades médicas.
El acto de obtener información relevante, resumirla, analizarla y organizarla para formar un registro de actividades médicas.
Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.
Artículo 6: La terminología médica debe estandarizarse en la redacción de registros médicos, con letra clara y prolija, expresión precisa, oraciones fluidas y puntuación correcta.
Artículo 7 Cuando se produzcan errores tipográficos durante el proceso de redacción de registros médicos, los errores tipográficos deben marcarse con líneas dobles, el registro original debe mantenerse claro y legible, se debe anotar el momento de la modificación y la revisión. debe estar firmado. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.
El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.