Zona de desarrollo económico de Yangzhou Nuevas normas de implementación de atención médica cooperativa rural
El artículo 1 es implementar concienzudamente el espíritu de la Tercera Sesión Plenaria del XVII Comité Central del PCCh, mejorar efectivamente el sistema de seguridad médica rural, mejorar el nivel de salud de los agricultores y aliviar la "pobreza". debido a la enfermedad y el regreso a la pobreza debido a la enfermedad" y promover el desarrollo armonioso de la economía y la sociedad rurales. De acuerdo con la "Decisión del Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado sobre el fortalecimiento adicional del trabajo de salud rural" y los "Dictamenes de Implementación de los Gobiernos Provinciales y Municipales sobre el Establecimiento de un Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural" y el "Reglamento del Comité Distrital y del Gobierno Distrital sobre el
Artículo 2 El nuevo sistema médico cooperativo rural es un sistema de asistencia médica mutua y asistencia económica para los agricultores que está organizado, apoyado y guiado por el gobierno, financiado adecuadamente por el colectivo y con la participación voluntaria de los agricultores. Se centra en coordinar enfermedades graves y beneficios alternativamente.
Artículo 3 La Nueva Atención Médica Cooperativa Rural seguirá los siguientes principios:
El principio de organización gubernamental y financiación multipartidista.
(2) Ingresos-; gastos basados y apoyo adecuado El principio de;
(3) El principio de cuidar la salud de los agricultores;
(4) El principio de unificar políticas y gestión urbana (calles) ;
(5) Principios que sean compatibles con el desarrollo económico y social de nuestra región.
Artículo 4: Estas medidas se aplican a los residentes rurales dentro de la región administrativa que no han participado en el seguro médico básico para empleados urbanos y a los residentes de ciudades rurales que no han participado en el seguro médico para residentes urbanos (excluyendo aquellos que trabajan, hacen negocios o van a la escuela fuera del área) etc. personal). ).
Capítulo 2 Estructura organizativa
Artículo 5 El gobierno del distrito establecerá un nuevo comité de gestión de atención médica cooperativa rural, con el principal responsable del gobierno del distrito como director, correspondiente Los departamentos distritales y los representantes de los agricultores asegurados son miembros, y en la oficina de salud del distrito se crea una oficina (en lo sucesivo denominada oficina de gestión conjunta) con personal a tiempo completo. Los fondos para la oficina y el personal están incluidos en el presupuesto de finanzas del distrito. .
Artículo 6 El gobierno de la ciudad (oficina de subdistrito) establecerá un nuevo comité de gestión médica cooperativa rural, con el principal responsable del gobierno de la ciudad (oficina de subdistrito) como director y representantes de los departamentos pertinentes y asegurados. Los agricultores como miembros. El Departamento de Cultura y Salud (Departamento de Asuntos Sociales del subdistrito) establecerá una oficina con 2 o 3 empleados a tiempo completo, y los gastos de oficina y personal se incluirán en el presupuesto del mismo nivel de finanzas. La gestión financiera y de fondos se puede confiar a la oficina de contabilidad o a la oficina de finanzas de la ciudad (calle).
Artículo 7 Se establecerá un nuevo comité de supervisión de la atención médica cooperativa rural compuesto por representantes de los departamentos pertinentes y agricultores asegurados a nivel de distrito y ciudad (calle) para que sea responsable de supervisar la recolección, el uso y la gestión de fondos.
Capítulo 3 Recaudación y uso de fondos
Artículo 8 El Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural en todo el distrito implementará estándares de financiamiento unificados, políticas de garantía unificadas, índices de reembolso unificados y gestión de fondos unificada , que será administrado por el distrito, las ciudades (subdistritos) recaudan fondos, cada ciudad (subdistrito) mantiene cuentas separadas y la oficina de salud del distrito, la oficina de finanzas, la oficina de auditoría y la oficina de administración conjunta son responsables de la gestión, verificación y orientación. y supervisión.
Artículo 9 El nuevo sistema médico cooperativo rural implementa un mecanismo de financiamiento que combina pago individual, apoyo colectivo, apoyo gubernamental y asistencia social.
(1) El departamento de finanzas del distrito organiza el presupuesto basándose en el estándar de 60 yuanes por persona al año. Entre ellos, 50 yuanes se incluirán en la nueva cuenta del fondo médico cooperativo rural de cada ciudad (calle); 2,5 yuanes se utilizarán como fondo de ajuste de reserva de riesgo regional; 2,5 yuanes se utilizarán como fondo de coordinación de enfermedades graves y asistencia médica. ; las finanzas del distrito establecerán un fondo de recompensa de 5 yuanes basado en el número de personas aseguradas en el año. Se utiliza principalmente para el reembolso de personas aseguradas en ciudades (calles) con una tasa de participación en el seguro superior al 95%. Para las ciudades (subdistritos) que tienen un saldo en el fondo médico cooperativo en el año en curso, se puede retirar el 15% del fondo de subvenciones y subvenciones a nivel de distrito para subsidiar los fondos de trabajo de la oficina de gestión conjunta del mismo nivel.
(2) Las finanzas de la ciudad (calle) brindan servicios de apoyo a un costo de 30 yuanes por persona por año.
(3) Todas las personas aseguradas estarán aseguradas como una unidad familiar y cada persona deberá pagar un fondo de seguro de 30 yuanes por año. No se permitirá la participación selectiva ni la retirada del seguro. Los estudiantes de todo tipo de escuelas en todos los niveles del distrito deben participar en el Nuevo Seguro Médico Cooperativo Rural junto con sus familias, y las escuelas no pueden organizar a los estudiantes para que participen en otras formas de seguro médico comercial. Quienes no paguen después de la fecha de vencimiento se considerará que han renunciado automáticamente al seguro y no se permitirá ninguna entrega más allá del plazo de financiación prescrito. Las personas que estudien, trabajen o realicen negocios fuera durante todo el año no podrán participar por el momento en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
(4) Para las personas aseguradas con un lugar de trabajo fijo, además de la contribución anual individual de 30 yuanes, el empleador proporcionará subsidios a una tasa de no menos de 30 yuanes por persona por año.
Las empresas e instituciones que brindan apoyo financiero a la nueva cooperativa rural de atención médica disfrutan de políticas preferenciales estipuladas por el Estado.
(5) Las primas de seguro personal para el personal rural de "seguridad de vida mínima" y "cinco garantías" son recaudadas y pagadas por el nivel de ciudad (calle) y aldea donde se encuentra su registro familiar.
(6) Los fondos recaudados a nivel de ciudad (calle) y niveles inferiores deben ingresarse en la cuenta financiera del distrito de manera oportuna dentro del tiempo especificado, y los fondos del presupuesto financiero del distrito también se incluyen en la ciudad. (calle) cuenta especial.
(7) El nuevo fondo médico cooperativo rural debe destinarse a fines especiales, administrarse de manera cerrada y aceptar la supervisión de los gobiernos municipales, las oficinas subdistritales, los departamentos distritales de asuntos civiles, las personas aseguradas y sociedad.
(8) Las oficinas de gestión conjunta de distrito, ciudad (calle) anunciarán periódicamente al público el uso de los fondos. El departamento de auditoría realiza cada año auditorías especiales sobre la gestión y el uso de los fondos. Ninguna unidad o individuo puede retener o malversar fondos.
Capítulo 4 Ratio de Reembolso, Procedimiento y Alcance
Artículo 10 Ratio de Reembolso de Gastos Médicos Ambulatorios: Cuando los asegurados acudan a estaciones de servicios comunitarios de salud designadas para recibir tratamiento médico, fármacos y medicinas que sean no reembolsados se deducirán después de los costos de examen y tratamiento, se reembolsarán 40 RMB por mes; se reembolsarán 30 RMB a quienes busquen tratamiento médico en instituciones médicas de primer nivel designadas; en instituciones médicas de segundo nivel designadas, el reembolso total anual de gastos médicos ambulatorios por persona no excederá los 500 RMB. No se reembolsarán los gastos ambulatorios por tratamiento médico en instituciones médicas fuera del distrito.
Las personas aseguradas pueden elegir de forma independiente las instituciones médicas designadas en el área para recibir tratamiento ambulatorio sin pasar por procedimientos de derivación de pacientes ambulatorios.
Artículo 11 Proporción de reembolso de gastos médicos de hospitalización: después de deducir el costo de los medicamentos, exámenes y elementos de tratamiento que no se reembolsan de acuerdo con las regulaciones, los gastos médicos de hospitalización de la persona asegurada recibirán un reembolso de 600 RMB en servicios ambulatorios. en instituciones médicas de primer nivel designadas durante todo el año, la parte inferior a 70 RMB se reembolsará a razón de 70 RMB, para aquellos que busquen tratamiento médico con el consentimiento de una institución médica secundaria designada, se reembolsará 55 RMB; que busquen tratamiento médico con el consentimiento de una institución médica de tercer nivel designada, se reembolsarán 45 RMB.
Si el asegurado no recibe tratamiento de emergencia o derivación, sino que acude directamente a una institución médica designada o designada de Nivel 2 o superior (incluido el Nivel 2) para hospitalización, el ratio de reembolso de los gastos médicos será el reembolso estipulado por la institución médica designada o designada del mismo nivel Proporcional 50.
Artículo 12 Si los familiares de las personas que hayan participado en el seguro durante tres años consecutivos no hayan disfrutado del reembolso de gastos médicos, en el año en que se incurra en gastos médicos del año siguiente, se pagará el 10% de los gastos médicos. Los gastos se reembolsarán según el ratio de reembolso prescrito (el límite correspondiente permanece sin cambios). Gastos médicos.
Artículo 13 La tasa de reembolso de los gastos médicos por enfermedades crónicas reconocidas a nivel de distrito: una vez que los gastos ambulatorios alcancen el límite, los gastos médicos de los pacientes con enfermedades crónicas que no estén hospitalizados en instituciones médicas designadas o en centros médicos designados. Las instituciones del distrito serán reembolsadas de acuerdo con el Reembolso Proporcional por Hospitalización.
Artículo 14 El costo de la vacunación contra la rabia de los asegurados en las instituciones locales de prevención y protección se reembolsará de acuerdo con la proporción de reembolso de los gastos médicos ambulatorios.
Artículo 15: Las personas aseguradas recibirán un subsidio fijo de 300 yuanes por persona en las instituciones médicas designadas (incluida la cesárea) después de someterse a un examen prematrimonial en una institución de examen prematrimonial reglamentaria de la región.
Artículo 16: Los gastos médicos para pacientes ambulatorios y hospitalizados de los hospitales designados en la región para "asignaciones ministeriales", "cinco garantías", personal militar discapacitado y otros beneficiarios de tratamiento preferencial se reducirán directamente en 30 RMB del hospitales designados, y los gastos restantes se basarán en la proporción prescrita a reembolsar. La porción reducida será subsidiada por el Nuevo Fondo de Atención Médica Rural a los hospitales designados.
Artículo 17 Los gastos médicos de grupos asegurados específicos aprobados para su implementación serán subsidiados por el Nuevo Fondo Médico Cooperativo Rural a las instituciones médicas que brinden atención médica gratuita.
Artículo 18 El límite máximo de reembolso para gastos médicos ambulatorios y hospitalarios por persona por año en la oficina de administración conjunta de la ciudad (calle) es de 20.000 yuanes.
Artículo 19 Procedimiento de reembolso: Una vez que la ciudad (calle) completa la tarea de recaudación de fondos, se puede reembolsar de acuerdo con los procedimientos prescritos el día 1 del mes siguiente. Los gastos médicos incurridos por los asegurados titulares de la "Nueva Tarjeta de Seguro Médico Cooperativo Rural" en las instituciones médicas designadas en la región y en las instituciones médicas designadas en esta ciudad serán reembolsados y liquidados en línea de acuerdo con las normas de reembolso correspondientes para personas con trauma o; lesiones, gastos médicos incurridos en seguros comerciales designados e instituciones médicas fuera de la ciudad serán informados por la oficina de administración conjunta de la ciudad (calle) donde se encuentra el registro del hogar. Los gastos médicos ambulatorios se reembolsarán en el mismo mes y no se reembolsarán después de la fecha de vencimiento.
El alcance de la falta de reembolso en el artículo 20:
(1) Medicamentos y medicamentos urbanos distintos del nuevo catálogo de medicamentos médicos de la cooperativa rural en la provincia de Jiangsu y el nuevo catálogo de medicamentos agregado por la oficina de gestión conjunta del distrito Gastos que no son reembolsables bajo el seguro médico de los empleados;
(2) Gastos médicos incurridos por el asegurado debido a lesiones causadas por otros;
(3) Accidentes de tráfico , lesiones relacionadas con el trabajo, Gastos médicos por enfermedades profesionales;
(4) Gastos médicos por parto, cirugías de planificación familiar, complicaciones y secuelas;
(5) Gastos médicos y de rescate por beber, suicidarse, pelear, etc.;
(6) Gastos de cosmetología, dentaduras postizas, prótesis, anteojos, etc., exámenes especiales, etc.;
(7) Gastos médicos incurridos en instituciones médicas no designadas (designadas);
(8) Suplementos nutricionales, suministros de cuidados posteriores, tarifas de inscripción, tarifas de acompañamiento, tarifas de ambulancia, tarifas de transporte médico y otros gastos;
(9) En Hong Kong, Macao, Taiwán y en el extranjero Gastos médicos incurridos por instituciones médicas;
(10) No se pueden proporcionar recibos de reembolso de gastos médicos unificados y estandarizados de las instituciones médicas y no se pueden obtener materiales de reembolso relevantes como requerido.
Artículo 21 Si un asegurado participa al mismo tiempo en otro seguro médico comercial, el reembolso total por el mismo acto médico por parte de varias instituciones de seguros no excederá el total de los gastos médicos en ese momento.
Quienes hayan participado en el seguro médico para empleados y residentes urbanos no podrán participar en la nueva atención médica cooperativa rural. Al completar el informe de auditoría, se determina que el asegurado ha participado en el seguro médico para empleados y residentes de la ciudad. Las primas de seguro personales pagadas deben reembolsarse en su totalidad, y las primas de seguro personales reembolsadas correrán a cargo de las finanzas de la ciudad (subdistrito). .
Capítulo 5: Coordinación de la asistencia médica para enfermedades graves
Artículo 22: Al establecer un nuevo sistema médico cooperativo rural, se implementará un sistema de coordinación de enfermedades graves y asistencia médica a nivel de distrito.
Artículo 23: Cada distrito establecerá un fondo de asistencia médica para enfermedades críticas y mantendrá cuentas separadas, que serán administradas de manera uniforme por la oficina de administración conjunta del distrito. Principales fuentes de fondos:
(1) Subsidio financiero del distrito de 60 yuanes a 2,5 yuanes por persona por año
(2) Instituciones médicas designadas por debajo del primer nivel (incluido el primero); nivel) en la región el 2% del total de los gastos médicos incurridos por el asegurado en esta institución médica en el año anterior se proporcionará como fondos parciales en el subsidio;
(3) Dos o más designados o designados Las instituciones médicas dentro y fuera del área proporcionarán al asegurado un subsidio basado en el monto de los gastos médicos incurridos por el asegurado en el año anterior. El 5% del total de los gastos médicos incurridos por esta institución médica proporcionará parte de los fondos del subsidio.
(4) 10% del fondo de bienestar público de la lotería de bienestar social retenido por el distrito;
(5) Donaciones de todos los ámbitos de la vida.
Artículo 24 Medidas de coordinación de enfermedades graves: las personas aseguradas (excluyendo el "subsidio mínimo de vida" rural y el personal de "cinco garantías") que puedan reembolsar los gastos médicos de hospitalización de más de 35.000 yuanes ese año se incluirán en el plan del distrito. Fondo de coordinación de enfermedades graves El reembolso es de 70 yuanes (el límite máximo se informa a la ciudad y calle donde se encuentra la persona) y el límite de reembolso acumulativo anual (a nivel de distrito y ciudad) es de 60.000 yuanes.
El "asignación ministerial" rural y las "cinco garantías" entre los asegurados se reembolsarán en 80 en el fondo unificado de enfermedades graves del distrito, previo informe del límite máximo en la localidad o calle donde se encuentren ubicados. Total para todo el año (a nivel de distrito y ciudad). El límite de reembolso es de 80.000 yuanes.
Método de asistencia médica: si los gastos médicos de hospitalización acumulados durante todo el año superan los 80.000 yuanes, el 80 % se reembolsará con cargo al fondo de asistencia médica del distrito y el límite de reembolso acumulativo anual (a nivel de distrito y ciudad) es 654,38 millones de yuanes.
El artículo 25 implementa la compensación secundaria. Si el saldo acumulado del fondo médico cooperativo basado en la ciudad (subdistrito) excede el 20% del monto total de los fondos recaudados en el año o excede el 10% del monto total de los fondos recaudados en el año, se puede utilizar para secundaria. Compensación para grupos vulnerables y de bajos ingresos que necesitan asistencia, y también se puede utilizar para personas mayores de 60 años. Examen de salud para asegurados menores de 55 años. El plan de compensación secundaria o de examen médico será elaborado por el gobierno municipal (subdistrito) y aplicado después de la aprobación del gobierno distrital.
Capítulo 6 Instituciones Médicas Designadas y su Supervisión y Gestión
Artículo 26. Instituciones médicas de todos los niveles dentro del distrito e instituciones médicas superiores al primer nivel fuera del distrito, que están establecidas de conformidad con la ley, cuentan con instalaciones completas, administración estandarizada y pueden brindar alta calidad, bajo costo, conveniente, rápido, Servicios cálidos y atentos, pueden ser aprobados después de la evaluación por parte de la oficina de administración conjunta del distrito. Se determina que es la institución de servicio designada o designada para el Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural en nuestro distrito.
Las estaciones de servicios de salud comunitarios de la región que implementan la gestión integrada de los servicios médicos municipales también pueden identificarse como instituciones de servicios designadas para el nuevo sistema médico cooperativo rural en nuestro distrito después de la evaluación de la oficina de gestión conjunta del distrito.
Artículo 27 Los pacientes asegurados pueden acudir directamente a la institución médica más cercana para recibir tratamiento. Aquellos que necesiten ser hospitalizados en una institución médica de nivel 2 o superior (incluido el nivel 2) deben pasar por los procedimientos de traslado antes de ser dados de alta. Aquellos que sean hospitalizados en caso de emergencia en una institución médica dentro de la ciudad serán compensados por la oficina de administración conjunta de la ciudad (calle); aquellos que sean hospitalizados en caso de emergencia en una institución médica fuera de la ciudad serán compensados por la oficina de administración conjunta en; a nivel de ciudad (calle) y distrito.
Artículo 28 Las instituciones médicas designadas deben fortalecer la gestión interna, estandarizar los procedimientos médicos, respetar un tratamiento razonable, poner fin a los cargos arbitrarios, las grandes recetas y las inspecciones irrazonables y proteger eficazmente los intereses de los asegurados. Si se descubren violaciones, se recuperarán los gastos médicos irrazonables y el dinero fraudulento del seguro, y las partes involucradas serán responsables hasta que se cancelen sus calificaciones designadas.
Artículo 29: Una vez verificado, al personal relevante que haya prestado certificados de seguro, falsificado documentos o reclamado falsamente se le recuperará el dinero del seguro obtenido fraudulentamente y se cancelará la calificación de reembolso del hogar para el año en curso.
Capítulo 7 Disposiciones complementarias
Artículo 30 El Nuevo Fondo Médico Cooperativo Rural se contabilizará por separado en las ciudades (subdistritos) y el saldo se transferirá al año siguiente. Cuando el fondo gaste de más ese año, el 50% del gasto excesivo lo cubrirá el pueblo (calle) y el 50% restante será subsidiado por el fondo de ajuste de reserva de riesgo del distrito. El fondo de ajuste de la reserva de riesgo distrital se puede utilizar por adelantado en función del importe medio de declaración mensual de la ciudad (calle).
Artículo 31 Estas Medidas se implementarán desde el 6 de junio de 65438 hasta octubre de 2009.
Artículo 32 La Dirección Distrital de Salud es responsable de la interpretación de este reglamento.