Formulario de consentimiento informado para la vacuna contra el COVID-19 (plantilla) Formulario de consentimiento informado para la vacuna contra el COVID-19 Imagen de formulario de muestra

El nuevo coronavirus es una nueva enfermedad infecciosa causada por la infección por el nuevo coronavirus que se transmite principalmente a través de gotitas respiratorias y por contacto, y la población es generalmente susceptible. Las manifestaciones clínicas comunes incluyen fiebre, fatiga, tos seca, etc. Algunos pacientes se acompañan de síntomas como congestión nasal, secreción nasal, dolor de garganta, mialgia y diarrea. El pronóstico de la mayoría de los pacientes es bueno, pero algunos se encuentran en estado crítico, lo que puede provocar síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico e incluso la muerte. En la actualidad, la epidemia se ha extendido por todo el mundo y supone una grave amenaza para la salud pública.

En base a las necesidades actuales de prevención y control del COVID-19, se realizará la vacunación contra el COVID-19 a personas de 3 años en adelante.

Objetivos de la vacuna: La vacuna inactivada del nuevo coronavirus está dirigida esta vez a personas de 3 años o más.

El calendario de vacunación es de 2 dosis, y el intervalo de vacunación recomendado es de 23 semanas. La segunda dosis debe administrarse lo antes posible, dentro de las 8 semanas.

Reacciones adversas Las reacciones adversas en el lugar de la vacunación incluyen dolor común, hinchazón y ocasionalmente picazón, eritema e induración. Las reacciones generales incluyen fatiga, fiebre, mialgia, diarrea, náuseas, dolor de cabeza, tos y secreción nasal y, ocasionalmente, vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal, mareos, pérdida de apetito, alergia, eritema, picazón y pápulas. Principalmente reacciones leves, generalmente no requieren tratamiento. Consulte las instrucciones de la vacuna para obtener más detalles.

Las contraindicaciones para la vacunación con esta vacuna incluyen: aquellos que son alérgicos a la vacuna o a los componentes de la vacuna; aquellos que padecen enfermedades agudas; aquellos que se encuentran en una exacerbación aguda de enfermedades crónicas o que padecen enfermedades crónicas graves; no bajo control; quienes tienen fiebre; y quienes están embarazadas. Consulte las instrucciones para obtener más detalles.

Nota: Observar durante 30 minutos después de la vacunación y dejar solo si no hay anomalías. Si no se siente bien después de recibir la vacuna y no puede hacer sus necesidades, debe buscar tratamiento médico a tiempo y presentarse en la unidad de vacunación. Al igual que con otras vacunas, es posible que la vacunación no proporcione una protección del 100% en todos los receptores. Para otros asuntos, consulte las instrucciones de la vacuna.

Compensación por reacción anormal Si después de la investigación, diagnóstico e identificación se concluye que una reacción anormal es una reacción anormal o que no se puede descartar una reacción anormal, la compañía de seguros que suscribe el seguro de compensación por reacción anormal determinado por el fabricante de la vacuna compensará.

Lea atentamente el contenido anterior y proporcione con sinceridad el estado de salud de su pupilo y si existe alguna contraindicación para la vacunación.

Para garantizar una vacunación segura y eficaz, el personal médico le solicitará la siguiente información de salud y le dará consejos médicos con sinceridad:

Médico antes del examen físico:

Este El tutor leyó atentamente el contenido del formulario de consentimiento informado antes mencionado, proporcionó verazmente el estado de salud y la información de salud del sujeto de la vacuna y estuvo de acuerdo con la opinión médica presentada por el médico previo al examen.

Firma del receptor de la vacuna:_ _ _ _ _ _ _ _ _Año escolar y clase:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Número de identificación del receptor de la vacuna :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Número de contacto:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Número de teléfono

Firma del tutor:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Número de contacto:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Número de teléfono

Fecha de firma:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Unidad de vacunación:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha