Alcance del reembolso del seguro médico de Ronghui
1. Deducible anual
Seguro continuo: 6.543,8+0.000 yuanes;
Seguro primero o intermitente: 6.543,8+5.000 yuanes.
En segundo lugar, el ratio de compensación es del 75%, y existen descuentos para los asegurados continuos. El deducible anual para el primer seguro de responsabilidad (gastos médicos pagados por personas dentro del alcance del seguro médico) se reduce de 6,5438+0,3 millones de yuanes a 6,5438+0,0 millones de yuanes; el deducible anual para personas aseguradas por primera vez o que han dejado de estar asegurados; 6,5438+0,8 millones de yuanes a 6,5438 millones de yuanes +0,5 millones de yuanes.
Durante el período del seguro, los gastos médicos incurridos por el asegurado en las instituciones médicas designadas del seguro médico básico debido a enfermedades o accidentes, después del reembolso y liquidación por parte del seguro médico, pertenecerán a la auto- parte pagada fuera del alcance del seguro médico (en forma de seguro médico) Prevalecerá la factura, incluidos todos los gastos de bolsillo y sobrevalorados), que serán reembolsados por este seguro.
3. Dentro del ámbito del seguro médico, los gastos médicos pagados por particulares (responsabilidad de garantía) estarán exentos en cualquiera de las siguientes circunstancias:
(1) El mismo nivel en Sichuan Gastos provinciales que no están cubiertos por el seguro médico o la Agencia Municipal de Gestión de Seguros Médicos de Chengdu.
(2) Gastos médicos incurridos debido a lesiones relacionadas con el trabajo (enfermedades profesionales) y parto, incluidos, entre otros, el tratamiento de la infertilidad, la inseminación artificial, el embarazo, el parto (incluida la distocia), el aborto y el control de la natalidad. (incluida la esterilización) ) y gastos médicos incurridos por controles prenatales y posnatales.
(3) Gastos médicos dentro del alcance del seguro médico incurridos por instituciones médicas designadas con seguro no médico.
(4) Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero.
(5) Otros gastos que no sean pagaderos según las leyes y reglamentos.
IV. La exención de responsabilidad por costos elevados específicos de medicamentos (Responsabilidad de Garantía 2) ocurre bajo cualquiera de las siguientes circunstancias:
(1) El asegurado quedará exento de responsabilidad a las 0:00 horas. el 1 de julio de 2022 Haber sido diagnosticado con tumores malignos (incluidos leucemia, linfoma) por primera vez o de forma intermitente antes;
(2) La prescripción de medicamentos no es consistente con el alcance de compensación en el "Huirongbao Specific High -Catálogo de medicamentos a precios".
(3) Este producto no es un medicamento adquirido en el hospital contratado o en la farmacia contratada.
(4) Si la prescripción de un medicamento tiene una duración de más de un mes seguido, se cobrará el costo excedente del medicamento.
(5) La prescripción del medicamento no coincide con las indicaciones, uso y dosis enumeradas en las instrucciones de medicamentos aprobadas por la Administración Estatal de Productos Médicos, o los datos médicos relevantes no pueden probar que la enfermedad del asegurado es adecuada para el uso de medicamentos específicos.
(6) Si después del examen se determina que el estado de la enfermedad del asegurado es resistente a los medicamentos, los gastos incurridos (resistente a los medicamentos: se refiere a una de las dos situaciones siguientes):
① La resistencia se define como la progresión de las lesiones de tumores sólidos según RECIST (Criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos).
② Los tumores no sólidos (incluidos la leucemia, el mieloma múltiple, la mielofibrosis, el linfoma y otras neoplasias hematológicas) a menudo no tienen una masa clara o son pequeños y difíciles de detectar. Después del tratamiento estandarizado, de acuerdo con las directrices de las instituciones profesionales pertinentes, se evalúan exhaustivamente la morfología de la médula ósea del paciente, la citometría de flujo y los resultados de las pruebas genéticas específicas para llegar a una conclusión sobre la progresión de la enfermedad, que se define como resistencia a los medicamentos. )
(7) El asegurado cumple con las condiciones para la solicitud de medicamentos de ayuda de caridad, pero los gastos de medicamentos incurridos debido al fracaso de la solicitud para el proyecto de ayuda debido a que el asegurado no presentó las solicitudes pertinentes o la solicitud está incompleta. materiales; el asegurado pasa la revisión de Asistencia, pero la falta de recibir el medicamento de asistencia por razones del asegurado se considerará como que el asegurado renuncia voluntariamente a los derechos e intereses de seguro aplicables bajo el contrato de seguro del producto.
5. Fuera del alcance del seguro médico, los gastos médicos personales de bolsillo (responsabilidad de garantía tres) estarán exentos si se da alguna de las siguientes circunstancias:
(1). La persona asegurada por razones personales Gastos médicos incurridos (incluidos, entre otros, tratamientos médicos a largo plazo fuera de la ciudad no confirmados, derivaciones fuera de la ciudad, hospitalización temporal fuera de la ciudad, clínicas generales para pacientes ambulatorios (de emergencia), etc.).
(2) El asegurado sufre un accidente de trabajo. Gastos pagados por el seguro y el seguro de maternidad y gastos personales después del pago.
(3) Gastos médicos incurridos por tratamientos médicos en el extranjero (incluidos Hong Kong, Macao y Taiwán).
(4) Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero.
(5) El costo de compra por parte del asegurado de los dos medicamentos cubiertos por la cobertura de responsabilidad.
(6) Cuando no reembolse cirugía, hospitalización o seguro médico ambulatorio, tales como cosmetología variada, cirugía plástica, ortopedia no funcional, pérdida de peso, eliminación de pecas, eliminación de lunares, cuidado de la piel, implantes dentales, limpieza dental y accesorios Gafas, prótesis oculares, audífonos, para dejar de fumar, para dejar de beber alcohol, etc.
(7) Artículos de tratamiento no relacionados con enfermedades, como diversos exámenes de salud, exámenes prematrimoniales, exámenes de viaje, exámenes ocupacionales, exámenes de salida, etc.
(8) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual (como los honorarios de examen y tratamiento de infertilidad masculina y femenina, identificación de enfermedades de transmisión sexual, honorarios de examen y tratamiento, todas las violaciones de derechos familiares planificación de gastos médicos), así como diversos proyectos de docencia, investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento.
(9) Lista de piezas y materiales medicinales de la medicina tradicional china no pagaderos:
Ungüentos utilizados principalmente para la alimentación y el cuidado de la salud y que contienen animales y plantas silvestres nacionales raros y en peligro de extinción y los siguientes medicamentos y piezas de medicina tradicional china. Los gastos no están cubiertos por la garantía de este producto. En concreto, incluye gelatina de piel de burro, ginseng de azúcar blanco, ginseng rojo coreano, pangolín (vinagre de pangolín, pangolín), carey, cordyceps, miel, tesoro de perro, goma de tortuga, aceite de sapo, dragón marino, caballito de mar, dátil mono, propóleo, antílope. polvo de cuerno (rodajas de cuerno de antílope, polvo de cuerno de antílope), astas de ciervo.
(10) Honorarios por servicios de consulta no remunerados:
Honorarios de consultas médicas (incluidas consultas psicológicas y consultas de salud), predicción de accidentes cerebrovasculares, predicción de salud, vacunación y otros gastos.
(11) Otros honorarios que no sean pagaderos según las leyes y reglamentos.
Base Legal
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del seguro médico básico fondo:
(1) Debe ser pagado por el fondo del seguro de accidentes de trabajo;
(2) Debe ser asumido por un tercero;
(3) Debe correr a cargo de la salud pública;
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.
Artículo 31 Las agencias de seguro social podrán celebrar acuerdos de servicios con instituciones médicas y unidades de negocios farmacéuticos de acuerdo con las necesidades de los servicios de gestión para estandarizar las conductas de los servicios médicos. Las instituciones médicas deben proporcionar servicios médicos razonables y necesarios a los asegurados.
Artículo 32: Si una persona es empleada en un área coordinada, la relación de seguro médico básico se transferirá con la persona y el período de pago se acumulará.