¿Cómo redactar un registro de enfermería?
1 La importancia de redactar registros de enfermería
Los registros de enfermería son una parte importante de los documentos médicos de enfermería. Reflejan todos los cuidados médicos del paciente durante su enfermedad y hospitalización, y reflejan la situación. importancia del trabajo de enfermería. La connotación es un material indispensable e importante para la enseñanza clínica y la investigación científica, y tiene un fuerte efecto legal. Los registros de enfermería fortalecen la comunicación médico-paciente, mejoran las habilidades de observación, comunicación y escritura de las enfermeras, mejoran el sentido de responsabilidad de las enfermeras y mejoran la calidad de la atención.
2 Contenido escrito en los registros de enfermería
2.1 Formulario de evaluación de admisión Después de la admisión, la enfermera pregunta sobre el historial médico, el examen físico de enfermería y la observación del estado, y lee los registros médicos de los pacientes ambulatorios y los resultados de los exámenes. hablar con familiares o sus familiares y otros métodos para recopilar información relacionada con la enfermedad del paciente. Estos datos incluyen principalmente: (1) Información general del paciente, como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión, método de admisión, etc. (2) Momento del diagnóstico de ingreso y recolección de datos. (3) Examen físico de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, conciencia, expresión, nutrición general, piel y mucosas, actividades físicas, antecedentes alérgicos, estado mental, etc. (4) Hábitos de vida: como dieta, sueño, hábitos de defecación, pasatiempos, etc. (5) Historia clínica: describir brevemente el proceso de inicio, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y el motivo del ingreso. La información anterior debe ser confiable y los registros deben ser completos, precisos y verdaderos. La primera página debe completarse por turno, es decir, qué turno del paciente debe completar la enfermera de turno.
2.2 PIO) La parte central de los registros de enfermería de PIO El proceso de registro de enfermería muestra cambios dinámicos, que son registrados por PIO. p-problema, I-intervención, O-resultado. Esta hoja de enfermería integra el plan de enfermería, las medidas de enfermería, la base de las medidas y la evaluación del efecto, lo que facilita su registro. Durante el proceso de redacción, no es necesario enumerar los diagnósticos, medidas y resultados de enfermería por separado, sino reflejarlos en los registros del proceso de enfermería, de la siguiente manera: (1) Los registros de enfermería son registros objetivos del proceso de enfermería del paciente durante la hospitalización basados en órdenes del médico y condiciones para evitar registros repetidos El mismo problema de enfermería sin evaluación del efecto de las medidas de enfermería. Según la condición del paciente, registre los síntomas de conciencia, las emociones, la psicología, la dieta, las condiciones del sueño, la micción y la defecación del paciente, así como los nuevos síntomas y signos del paciente. Registrar de forma cuidadosa y veraz las medidas de tratamiento implementadas según la condición, los efectos y reacciones adversas posteriores a la implementación de las medidas de enfermería. (2) Registre los resultados positivos de las pruebas de laboratorio para observar la condición, pero no registre el contenido del análisis subjetivo. El contenido de las operaciones de enfermería debe registrar el tiempo de la operación y los pasos clave; la condición del paciente durante la operación y la firma del operador. (3) Al administrar temporalmente un medicamento, se debe registrar el nombre, la dosis y la reacción del paciente después de tomar el medicamento. (4) Preste atención a los signos vitales. Si el médico no da sugerencias de tratamiento cuando el paciente presenta síntomas y requiere "observación", la "observación" también es una orden médica. La enfermera deberá registrar el nombre completo del médico y las observaciones ordenadas. (5) El día del alta o un día antes del alta, se debe indicar claramente la condición, el pronóstico y los problemas de salud del paciente que deben explicarse al paciente y a sus familiares. (6) Un día antes de la operación, se debe registrar la preparación preoperatoria del paciente y cualquier cambio en la condición, se deben realizar registros a tiempo el día de la operación, y se deben registrar registros al menos una vez por turno en los primeros 3. días después de la operación, y los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. El día del alta, registrar las heridas postoperatorias de los pacientes quirúrgicos, si hay tubos de drenaje, si se han retirado las suturas y los contenidos de educación y orientación sanitaria que deben explicarse a los pacientes y sus familiares.
3 Instrucciones de alta
Las instrucciones de alta se redactan un día antes del alta del paciente, por duplicado (una copia se la lleva el paciente). De acuerdo con las diferentes enfermedades, psicología, condiciones de tratamiento y atención y hábitos de vida del paciente, la orientación incluye dieta, descanso, medicación, revisión, conocimientos sobre atención médica preventiva y precauciones relacionadas. Sea lo más específico posible, no se limite a escribir palabras de principios, debe ser diferente para cada persona y no puede ser estereotipado ni estereotipado.
4 Precauciones al redactar registros de enfermería
(1) Formato de escritura: Escriba el año, mes y día al encabezado del primer registro del curso de enfermería, y escriba el año, mes. , y día en otro espacio en blanco. Empiece a escribir sobre el primer día de ingreso del paciente, describiendo el estado general del paciente, incluido su estado mental y su comprensión de la enfermedad. Con base en las prioridades de los problemas de enfermería observados, anote los problemas de enfermería que deben resolverse y las medidas de enfermería tomadas ese día, incluido el análisis del estado psicológico y la cooperación familiar, y también registre la situación de la educación de admisión. Después de grabar otra línea, firme con su nombre completo en el lado derecho. (2) Durante el proceso de enfermería, evite registrar repetidamente los mismos problemas de enfermería sin evaluar los efectos de las medidas de enfermería. Incorporar más un enfoque de enfermería que simplemente cumplir las órdenes del médico. (3) Los cambios físicos y mentales del paciente deben reflejarse en el proceso de registro de enfermería y el contenido de educación sanitaria debe registrarse adecuadamente. Además, se deben registrar con precisión las rondas de enfermería, las discusiones de casos de enfermería y el contenido de la atención al paciente. (4) Los registros de enfermería deben ser consistentes, es decir, la evaluación del efecto de algunas cuestiones de enfermería anteriores puede ser a corto o largo plazo, y las razones deben explicarse según la situación. (5) El contenido relevante del registro de enfermería debe ser coherente con el registro médico y no debe haber discrepancias para evitar disputas legales.
(6) Al comenzar a redactar registros médicos de enfermería, la jefa de enfermería debe hacer arreglos generales, dividir el trabajo de manera razonable, seleccionar enfermeras superiores con experiencia para escribir y la jefa de enfermería debe brindar orientación para garantizar la calidad de los registros médicos. (7) El proceso de enfermería de los pacientes críticos y de rescate debe registrarse en cualquier momento, y el de los pacientes comunes debe registrarse según la situación. La atención de primer nivel se registra todos los días, la atención de segundo nivel se registra de 2 a 3 días y la atención de tercer nivel se registra de 3 a 5 días.
5 Problemas y contramedidas en los registros de enfermería
5.1 Problemas
5.1.1 Los registros de enfermería no pueden reflejar el proceso dinámico de la enfermería. Los registros de enfermería forman parte de la historia clínica del hospital, pero son registros de enfermería preparados y con pocos resúmenes. Actualmente no existe una norma nacional uniforme para los registros de enfermería y no se ha determinado la frecuencia de la atención de enfermería. La mayoría de las enfermeras solo registran los registros de condición y las medidas de enfermería en un día determinado y a una hora determinada, lo que no puede reflejar completamente el proceso dinámico de la enfermería.
5.1.2 Los registros de enfermería no pueden reflejar el comportamiento de enfermería. El contenido del registro de enfermería no destacó las características de la profesión de enfermería. La mayoría de las enfermeras registran el estado del paciente y las instrucciones médicas, lo que genera una duplicación del contenido médico. Sin embargo, los efectos y las observaciones de la enfermería después de que las enfermeras implementaron las medidas de enfermería no se reflejan en los registros de enfermería, y los registros de enfermería no pueden reflejar verdaderamente el comportamiento de la enfermería. Por ejemplo, para los pacientes sometidos a punción abdominal, la enfermera no debe registrar una descripción de que la operación se desarrolló sin problemas y que la condición es estable, porque la enfermera no participó en la operación. La enfermera debe describir el nombre de la operación, la hora, el método de anestesia, El tiempo de despertar de la anestesia, las condiciones locales de punción, los signos vitales y los registros de precauciones a menudo parecen incompletos.
5.1.3 Registros de enfermería incompletos Algunas enfermeras no tienen una gran conciencia de registrar en ningún momento y los registros de enfermería temporales están incompletos. Las enfermeras sólo registran mecánicamente de acuerdo con las regulaciones pertinentes, y hay pocos registros u omitidos de observaciones temporales de la condición, las medidas de enfermería tomadas y los efectos de la enfermería. Este fenómeno es más común entre las enfermeras del turno de noche. Por ejemplo, un paciente con hemorragia gastrointestinal superior desarrolló náuseas, palpitaciones, malestar, irritabilidad y otros síntomas una noche, una semana después de que se detuviera la hemorragia. La enfermera de turno no hizo registros de enfermería, pero informó verbalmente a la siguiente enfermera que el paciente del siguiente turno vomitó sangre repentinamente. Esta situación demuestra que existen negligencias y defectos en los registros de enfermería, que fácilmente pueden dar lugar a disputas médicas innecesarias.
5.1.4 La continuidad de los registros de enfermería es deficiente. La mayoría de los hospitales del país tienen escasez de enfermeras. La enfermera está ocupada con el tratamiento y no tiene tiempo para observar la condición del paciente y escribir registros médicos, por lo que los registros de enfermería no se registran o incluso no se registran, lo que resulta en registros de enfermería incompletos. Es necesario reflejar la continuidad de la atención, especialmente si los pacientes en el turno anterior tomaron medidas de tratamiento y enfermería, y los resultados aparecieron en el siguiente turno, el siguiente turno debe registrar con precisión el proceso de reacción del paciente y cambiar los resultados, y en ocasiones Es necesario registrar varios turnos consecutivos. Sin embargo, algunas enfermeras sólo registran según la frecuencia de atención prescrita y no registran continuamente según la situación específica.
5.1.5 Los registros de enfermería no muestran la misma especialidad. El contenido de los registros de enfermería es aproximadamente el mismo que el de la atención relacionada con la enfermedad. Solo muestra la atención relacionada con la enfermedad, pero no muestra la atención. personas o necesidades. Las razones de este fenómeno son: primero, las enfermeras tienen bajo nivel profesional y no pueden encontrar el foco de atención; segundo, las enfermeras dependen demasiado del acompañamiento de las personas y no observan en persona; tercero, solo siguen la rutina de enfermería del médico; enfermedad y falta de innovación, lo que resulta en la atención de una enfermedad. Los registros son básicamente los mismos y no pueden reflejar las diferencias entre enfermedades e individuos.
5.2 Contramedidas
5.2.1 Mejorar la conciencia jurídica de las enfermeras y mejorar la calidad de la atención de enfermería. Desde la implementación del "Reglamento de Manejo de Accidentes Médicos" el 1 de septiembre de 2002, se han impuesto requisitos estrictos al contenido y a los redactores de los registros de enfermería, y existe una necesidad urgente de mejorar la calidad de las enfermeras en todos los aspectos. Se debe alentar a las enfermeras a participar en diversas formas de aprendizaje para mejorar, y las enfermeras deben ser realistas al escribir registros de enfermería. Fortalecer el estudio del conocimiento legal de las enfermeras, ayudar a las enfermeras a analizar la relación legal entre los errores de enfermería, los accidentes y los registros de enfermería, para que las enfermeras puedan comprender completamente el importante papel de los registros de enfermería a la hora de proporcionar evidencia para disputas médicas y establecer el concepto de que las disputas médicas debe prevenirse.
5.2.2 Estandarizar la gestión y preparar cuidadosamente los registros de enfermería para que cada paciente tenga su propia enfermera de cama fija. La enfermera de cama fija es responsable de redactar los registros de enfermería diarios periódicos y la enfermera de turno es responsable de redactarlos. Registros temporales de enfermería.
5.2.3 Organizar turnos de manera razonable para garantizar el contacto continuo entre las enfermeras de cama y los pacientes, recopilar de manera integral y sistemática información de los pacientes y resumir los registros de enfermería.
5.2.4 Estandarizar el procedimiento de redacción de registros de enfermería según las características de la especialidad, centrarse en observar, cuidar y registrar los puntos clave de enfermería de cada paciente, y reflejar íntegramente los registros de enfermería individuales y necesidades individuales.
5.2.5 Fortalecer el aprendizaje profesional y mejorar la calidad propia de las enfermeras. Durante mucho tiempo, el equipo de enfermería ha tenido diferentes niveles y una estructura de conocimientos irrazonable. La mayoría de ellos provienen principalmente de escuelas secundarias técnicas, con estrechas barreras de conocimiento y comunicación, por lo que no pueden satisfacer las necesidades de salud de los pacientes y sus familias. Por lo tanto, es particularmente importante que las enfermeras continúen su educación y aprendizaje. Además de un rico conocimiento profesional básico, también debe dominar conocimientos humanitarios relevantes para mejorar su propia calidad y brindar a los pacientes una atención de alta calidad.
5.2.6 Fortalecer el control de calidad de la redacción de registros de enfermería. El personal debe realizar inspecciones periódicas para garantizar la calidad de la redacción de registros de enfermería.
En resumen, los registros de enfermería son la esencia del trabajo general de enfermería. Pueden reflejar mejor la calidad y el valor del trabajo de enfermería y deben registrarse cuidadosamente.
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