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Enfermera Caso de accidente de error de enfermería_Análisis de caso de evento adverso de enfermería

Los accidentes por errores de enfermería son el indicador más sensible para medir la calidad de las enfermeras. Un personal médico, una sala o incluso un hospital pueden tener graves consecuencias debido a un accidente médico importante. No sólo causará enormes pérdidas a los pacientes y sus familias, sino que también reducirá su reputación social y perderá su sensación de seguridad. ¡A continuación se muestra un caso típico de accidente por error de enfermería que le presenté para que lo lea!

Error de enfermería y accidente de enfermería Caso 1

Un bebé de 6 meses acudió al departamento de pediatría del Hospital Popular del condado de Fangcheng para recibir tratamiento contra la diarrea. Cuando la enfermera de este hospital le dio una infusión al niño, le hizo un torniquete en el brazo durante un día y medio, provocando que la mitad del brazo del niño quedara negro. Actualmente, el niño ha sido trasladado al Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhengzhou para su hospitalización. El médico tratante dijo que no se descartaba la amputación. La persona a cargo del Hospital Popular del condado de Fangcheng dijo que el hospital ayudará al niño a recuperarse a toda costa.

Errores de enfermería y accidente Caso 2

Antes de dar a luz, a Wu Ling se le preparó una infusión en la sala de partos. La enfermera de turno, Mei Ying, debía darle solución salina, pero accidentalmente le dio casi 100 ml de alcohol. Lo que más preocupa a Wu Ling ahora es que este error tendrá un impacto de por vida en la salud de su hija. Con este fin, el Hospital Central de Mujeres y Niños de Chengdu invitó a expertos del Segundo Hospital de China Occidental de la Universidad de Sichuan para realizar consultas. La Oficina de Salud Municipal de Pengzhou se ha ocupado de este asunto: ordenó al Hospital de Salud Materno Infantil de Pengzhou suspender a la enfermera jefe Mei Ying y transferirla a estudiar durante un año; el director del departamento de enfermería registró un registro administrativo importante; el vicedecano encargado registró importantes deméritos.

Errores de enfermería y accidente Caso 3

Caso 1: La enfermera no verificó el nombre del cloruro de sodio durante la prueba cutánea, lo que provocó que se mezclara cloruro de potasio con la solución de la prueba cutánea. .

Caso 2: La enfermera no revisó el estado del drenaje de la bolsa de orina del paciente quirúrgico durante el cambio de turno. De hecho, la bolsa de orina no estaba guardada cuando el paciente quirúrgico regresó a la cama del hospital, pero la enfermera no lo notó. Cuando lo descubrieron, las sábanas y la ropa de cama estaban todas mojadas.

Caso 3: Administrar heparina al paciente tras consulta. La ampolla de heparina tenía la etiqueta 12500U y el médico le recetó 25 mg para inyección intramuscular. La enfermera desconocía la relación entre MG y U. Después de consultar al médico, le inyectó 4 ml de heparina por vía intramuscular.

Caso 4: Durante una cirugía abdominal, la enfermera circulante no contó el número de instrumentos antes de cerrar la cavidad abdominal, provocando que los instrumentos quedaran en la cavidad abdominal, provocando graves errores y accidentes.

Errores de Enfermería y Accidente Caso 4

Un día, cuando el interno estaba haciendo la operación de medicación según orden del médico (5% GS500ml + V Jialin 2 frascos + 4 unidades de insulina), accidentalmente quiero agregar 1 frasco (400 unidades) de insulina como 4 unidades al frasco de medicamento. Afortunadamente, la profesora lo descubrió a tiempo y detuvo la operación de inmediato, evitando así un caso grave.

Aparición de errores de enfermería.

Análisis de causas

1. Los médicos internos carecen de experiencia clínica y conocimientos teóricos: no se dan cuenta de la particularidad de los fármacos insulínicos y de las graves consecuencias que pueden provocar una dosificación inadecuada.

2. Poca conciencia de seguridad de enfermería: este estudiante se ha agregado insulina muchas veces bajo la guía del maestro y también aprendió a calcular la dosis de insulina. Este error fue causado puramente por la falta de conciencia sobre la seguridad de la enfermería en ese momento y la deserción (según el recuerdo posterior de la compañera de clase, ella no se dio cuenta de que estaba tomando insulina en ese momento y pensó que estaba tomando V Jialin).

Lecciones aprendidas y medidas correctoras

1. Informar el asunto en la reunión general de enfermería y fortalecer la formación de los estudiantes de enfermería en materia de seguridad.

2. ¿Enfatizar que los docentes deben persistir en el proceso de enseñanza? ¿No lo mires? principio. Tener una actitud docente estricta.

3. Orientar a los estudiantes de enfermería a tener un espíritu de aprendizaje serio y responsable durante las prácticas clínicas.

Errores de Enfermería y Accidente Caso 5

La mitad del brazo del bebé estaba negro y había riesgo de amputación.

Río grande. com informó el 11 de noviembre que un bebé de 6 meses acudió al departamento de pediatría del Hospital Popular del condado de Fangcheng para recibir tratamiento por diarrea. La enfermera de este hospital puso un torniquete en el brazo del niño durante un día y medio, provocando que la mitad del brazo del niño se volviera negro. Actualmente, el niño ha sido trasladado al Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhengzhou para su hospitalización y el médico tratante dijo que no se descarta la amputación. La persona a cargo del Hospital Popular del condado de Fangcheng dijo que el hospital ayudará al niño a recuperarse a toda costa.

El pobre bebé resultó herido por el torniquete.

Según el abuelo del niño, Cha, el niño fue hospitalizado en el Hospital Popular del condado de Fangcheng debido a diarrea. La mañana del 4 de febrero, la enfermera le dio una infusión al niño. Al principio, la enfermera quería poner una aguja en el brazo del niño, por lo que le hizo un torniquete. Debido a que el niño tenía solo 6 meses y no se pudieron encontrar vasos sanguíneos en su brazo, la enfermera finalmente insertó una aguja en la cabeza del niño para la infusión, pero se olvidó de quitar el torniquete atado al brazo del niño. Desde la mañana del día 4 hasta la tarde del día 5, el niño siguió llorando. La familia siempre pensó que la diarrea le causaba dolor de estómago. Hasta la noche del día 5, cuando el abuelo del niño estaba persuadiendo al niño, descubrió accidentalmente que una de las manitas del niño estaba fría. Rápidamente sacó el brazo del niño para inspeccionarlo y descubrió que la mitad del brazo atado por el torniquete estaba negra. La familia del niño acudió inmediatamente al médico para informar de la situación, y el médico dijo que aplicarle una toalla caliente sería suficiente. Casi 40 minutos después, otro familiar del niño acudió rápidamente al hospital tras enterarse de la noticia. Al ver la gravedad de la situación, interrogó inmediatamente al médico. El hospital comenzó a prestar atención y envió enfermeras a los brazos del niño para favorecer la circulación sanguínea.

La tía del niño dijo que cuando le aplicaron la inyección, la enfermera lo llevó a otra cama pequeña, por lo que la familia no se enteró del torniquete. Ahora que hace frío, el niño de varios meses no se quita la ropa para dormir, por lo que la familia nunca descubrió el torniquete atado en el brazo del pequeño.

Según los informes, la familia del niño se encuentra en el municipio rural de Qinghe, condado de Fangcheng. Los padres del niño son personas con un coeficiente intelectual bajo y solo pueden cuidar de sí mismos. Cuando el niño fue hospitalizado, lo cuidó principalmente su abuelo, que tenía unos setenta años, y sus padres no estaban presentes.

Las condiciones para el traslado a Zhengzhou han mejorado.

El 5 de febrero, el Hospital Popular del condado de Fangcheng envió una ambulancia para trasladar al bebé al Hospital Nanyang. El médico del Hospital Nanyang dijo que el tiempo se había retrasado y que no podía hacer nada, por lo que transfirió al paciente al Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhengzhou. El niño fue trasladado durante la noche al Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhengzhou. El profesor Wu, experto del hospital, realizó inmediatamente una cirugía abierta al bebé para aliviar la necrosis y la congestión. El profesor Wu dijo que actualmente no hay otra manera y que solo puede dejarlo a la suerte después de la operación, y no descarta la posibilidad de una amputación. El 10 de febrero, el abuelo Cha, que estaba cuidando a su hijo en Zhengzhou, dijo en una entrevista que el niño se estaba recuperando bien después de la operación, el color de su piel comenzó a volverse rosado y se estaba desarrollando en una dirección benigna, pero Todavía necesitaba al menos dos cirugías más.

El hospital expresó su voluntad de asumir toda la responsabilidad.

Según lo entendido por el periodista, los líderes del Hospital Popular del Condado de Fangcheng declararon que están dispuestos a asumir toda la responsabilidad por este incidente y están dispuestos a hacerse cargo de todos los gastos médicos del niño, incluido el cuidado de la familia. miembros en Zhengzhou y otros gastos relacionados, para garantizar el suministro oportuno.

Las familias de los niños quedaron muy satisfechas con la actitud de los responsables del hospital. En cuanto a la responsabilidad de la enfermera, la familia del niño dijo que no investigarían en profundidad. Después de todo, la enfermera todavía es joven y espero que pueda aprender de esto.

En la tarde del 7 de febrero, la persona a cargo del Hospital Popular del condado de Fangcheng se apresuró al primer hospital afiliado de la Universidad de Zhengzhou para visitar al niño. El responsable dijo:? Nuestro hospital será responsable de este asunto hasta el final. ?

El Comité del Partido del condado de Fangcheng concede gran importancia a este asunto e instruye a la Oficina de Salud del condado de Fangcheng para que investigue el asunto. La Oficina de Salud del condado de Fangcheng ha elaborado un informe de investigación sobre el asunto. Según el informe de la investigación, el niño ingresó en la sala de pediatría del Hospital Popular del condado de Fangcheng debido a diarrea alrededor de las 3 pm del 3 de febrero, y le aplicaron un torniquete en el antebrazo izquierdo a las 10 am del día 4. No fue hasta alrededor de las 7 de la tarde del día 5 que el personal pertinente descubrió que el torniquete todavía estaba atrapado en el antebrazo izquierdo del niño.

Con base en la investigación, la Oficina de Salud del condado de Fangcheng instruye al Hospital Popular del Condado a tratar con seriedad a las personas responsables, tratar activamente a los niños y hacerse cargo de los gastos médicos y otros gastos de los niños.