¿Se puede reembolsar el seguro de hospitalización accidental?
Los gastos médicos por lesiones accidentales sufridas por el asegurado pueden incluirse en el alcance de pago del fondo de seguro médico social:
(1) Lesiones accidentales del asegurado sin una persona responsable ;
(2) Lesiones accidentales por las cuales los departamentos pertinentes determinen que el asegurado tiene parte de responsabilidad;
(3) Casos penales y de seguridad pública en los que el asegurado resulta lesionado debido a actos ilegales ajenos, sujeto a juicio y fallo del tribunal popular. Posteriormente, el responsable no ha pagado una indemnización completa, o el caso no se ha resuelto durante seis meses desde la fecha del daño, y el responsable no puede ser identificado ;
(4) Después de la sentencia o fallo del tribunal popular, la persona responsable no ha compensado íntegramente el importe de la indemnización.
Si se cumplen las disposiciones anteriores, pero se produce una de las siguientes circunstancias, los gastos médicos por lesiones accidentales no se incluirán en el ámbito de pago del fondo del seguro médico social:
(1) Ocultación o engaño, incluido proporcionar lesiones falsas Hora, lugar, causa del accidente, proceso de tratamiento, materiales de certificación falsos, documentos médicos de trauma falsificados;
(2) Llevar a cabo actividades ilegales como abuso de drogas, uso de sustancias controladas (excepto las prescritas por médicos), peleas, alcoholismo, etc. ;
(3) La responsabilidad recaerá en la persona responsable, salvo las circunstancias especificadas en el artículo 4 (3) y (4) de estas Medidas;
(4) Accidente de tráfico por carretera;
(5) Pago del fondo de seguro de accidentes laborales o del fondo de seguro de maternidad;
(6) Gastos a cargo de la sanidad pública;
(7 ) Gastos médicos realizados en el extranjero.
Normas de pago de los gastos médicos incurridos por el asegurado debido a lesiones accidentales: Los gastos médicos de hospitalización incurridos por el asegurado debido a lesiones accidentales serán pagados por el fondo del seguro médico social de acuerdo con el tratamiento de hospitalización del seguro médico social. estándares. Para los gastos médicos ambulatorios y de emergencia incurridos por niños y estudiantes universitarios debido a lesiones accidentales, el seguro médico social pagará el 90% del pago del seguro médico social a una tasa del 90%, con un pago anual máximo de 2.000 yuanes. Entre ellos, la proporción de niños que disfrutan del tratamiento de un solo hijo pagado por el fondo de seguro médico básico aumentó en 5 puntos porcentuales. Las instituciones médicas designadas, el alcance de los medicamentos, el alcance de los servicios médicos y el alcance de las instalaciones de servicios médicos para lesiones accidentales del seguro médico social se implementarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes del seguro médico social local.
El responsable es salvo peleas, accidentes de tráfico, suicidios y autolesiones, lesiones laborales y lesiones accidentales. El ratio de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural está dentro del alcance de la política de hospitalización única y compensará a los pacientes participantes cuyos gastos médicos excedan los 50.000 yuanes. Dentro del alcance de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, si la tasa de reembolso del Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural está dentro de los 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes), la compensación se basará en la proporción especificada por el nivel correspondiente de instituciones médicas. La tasa de reembolso está entre 50.000 y 80.000 yuanes (incluidos 80.000 yuanes) y se compensará proporcionalmente, y aquellos que excedan los 80.000 RMB se compensarán al 90%.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados que participen voluntariamente en el seguro social, los empleados a tiempo parcial que no participen en el seguro social del empleador y otro personal de empleo flexible deben solicitar a la agencia de seguro social asistencia social. registro de seguro.
El estado establece un número de seguridad social personal unificado a nivel nacional. El número de seguro social de un individuo es el número de identificación de un ciudadano.
Además, para los pacientes participantes que sean trasladados a instituciones médicas fuera de la provincia para su hospitalización y cuyo índice de compensación real sea demasiado bajo, se seguirá cumpliendo la política de compensación del seguro. Una vez cancelado el deducible, se proporcionará una compensación de garantía con base en el índice de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural no inferior al 30%.
Base jurídica:
Artículo 4 de la Ley de Seguro Social de la República Popular de China Los empleadores y las personas dentro del territorio de la República Popular de China pagan las primas del seguro social de acuerdo con la La ley y tiene derecho a consultar los registros de pago y los registros de derechos personales. Las agencias de seguro social están obligadas a proporcionar consultoría de seguro social y otros servicios relacionados. Las personas disfrutan de las prestaciones del seguro social de conformidad con la ley y tienen derecho a supervisar el estado de los pagos de sus propias unidades.
El artículo 28 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" se ajusta al catálogo básico de medicamentos del seguro médico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las instalaciones de servicios médicos y los estándares de gastos médicos de emergencia y rescate, y deberá ser deducirse del fondo del seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional.
Artículo 58 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"* * *El empleador deberá solicitar a la agencia de seguro social el registro del seguro social de sus empleados dentro de los 30 días siguientes a la fecha de empleo. Si no se completa el registro del seguro social, la agencia del seguro social determinará las primas del seguro social a pagar.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados que participen voluntariamente en el seguro social, los empleados a tiempo parcial que no participen en el seguro social del empleador y otro personal de empleo flexible deben solicitar a la agencia de seguro social asistencia social. registro de seguro.
El estado establece un número de seguridad social personal unificado a nivel nacional. El número de seguro social de un individuo es el número de identificación de un ciudadano.