¿Qué incluye el historial médico actual?
(1) Inicio y momento de aparición. Tiempo de enfermedad: el tiempo desde el inicio hasta el tratamiento. (años, horas)
②Características principales de los síntomas: ubicación, naturaleza, duración, grado de los síntomas principales y factores que los reducen o agravan.
③ Causas e incentivos: Causas, como trauma, envenenamiento, infección, etc. Desencadenantes, como el cambio climático, los cambios ambientales, el estado de ánimo, etc.
④El desarrollo y evolución de la enfermedad: incluyendo cambios en los síntomas principales o la aparición de nuevos síntomas durante el proceso de la enfermedad.
⑤ Síntomas acompañantes: A partir de los síntomas principales, aparecen al mismo tiempo una serie de otros síntomas. Síntomas negativos: síntomas asociados con una enfermedad que deberían aparecer como regla general pero no lo hacen.
⑦Condiciones generales durante el curso de la enfermedad: como estado físico y mental, apetito, sueño, defecación, etc. después de la enfermedad.
Funciones principales:
(1) Atención médica: los registros médicos no son solo la información para el diagnóstico, el tratamiento y las medidas preventivas, sino también la base para que el personal médico evalúe el nivel de diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y también para los pacientes. Una referencia importante para el diagnóstico y tratamiento cuando la enfermedad reaparece.
(2) Enseñanza: Los registros médicos son materiales valiosos para la enseñanza y los materiales didácticos más vívidos. A través de la redacción y lectura de registros médicos, la teoría médica y la práctica médica se integran estrechamente, consolidando el conocimiento aprendido, ampliando horizontes y cultivando la capacidad de pensamiento lógico y el estilo médico riguroso del personal médico y los estudiantes de medicina.
(3) Investigación científica: Las historias clínicas son el principal dato para la investigación clínica. A través del resumen y análisis de casos médicos clínicos, buscamos las leyes objetivas y las conexiones internas entre la aparición de enfermedades, el desarrollo y los resultados del tratamiento, estudiamos la relación entre el tratamiento clínico y las medidas preventivas y la enfermedad y la recuperación, descubrimos y analizamos nuevas tecnologías médicas y medicamentos, y promover que la Medicina siga evolucionando.
(4) Gestión hospitalaria: mediante el análisis de una gran cantidad de registros médicos, puede reflejar objetivamente las condiciones de trabajo del hospital, la calidad técnica, la calidad médica, las medidas de gestión, la ética médica y las prácticas médicas y otros hospitales. niveles de gestión. Gran parte de la información contenida en los registros médicos es un indicador importante de las estadísticas nacionales de salud.
(5) Prevención de enfermedades: a través de las estadísticas de clasificación y el análisis de registros médicos, podemos comprender la implementación del principio de "prevención de tres niveles", la implementación de medidas de prevención de enfermedades y discapacidades, varios comunes enfermedades y enfermedades frecuentes La aparición y el desarrollo de la epidemia proporcionan una base para controlar e implementar medidas preventivas y aplicar la política orientada a la prevención.
(6) Ley: Los registros médicos son la base legal para el manejo de accidentes médicos y disputas médicas. Por lo tanto, los registros médicos son documentos importantes que protegen eficazmente los derechos e intereses legítimos de los pacientes y del personal médico.