¿Cómo tomar medidas enérgicas legales contra las pandillas que defraudan los fondos del seguro médico?
1. Comportamientos generales, composición del personal y características del fraude
(1) Principales comportamientos
1. Infracción de pólizas de seguro médico, fabricación de personal no asegurado. relaciones laborales, Fabricación de condiciones de tratamiento de seguro médico o suministro de materiales de certificación falsos para ayudar a defraudar las calificaciones del seguro médico. 2. Violar la póliza de seguro médico y entregar la póliza de seguro médico, la tarjeta de seguro médico y el comprobante de pago a personas no aseguradas. 3. Proporcionar certificados u opiniones de expertos falsos para ayudar a personas no aseguradas a defraudar los fondos del seguro médico. 4. Ayude a la compañía de seguros a reembolsar dinero en efectivo deslizando su tarjeta, o reembolsar dinero en efectivo a nombre de la hospitalización. 5. Violar políticas médicas, falsificar documentos médicos, manipular registros médicos, alterar y falsificar, utilizar vales de seguro médico o vales de pago de otras personas, elaborar falsamente expedientes de hospitalización y defraudar fondos de seguro médico. 6. Informar falsamente fiebre, informar falsamente seguro médico; artículos y montos de servicios, y hacerlo sin autorización Aumentar y descomponer gastos, aumentar y descomponer artículos de carga sin autorización, y conectar y declarar de forma privada liquidaciones de gastos médicos relevantes.
7. Violar las pólizas de seguro médico, inducir y engañar a los pacientes asegurados a realizar consumos médicos avanzados, y utilizar una gran cantidad de suplementos, vacunas, medicamentos importados avanzados, materiales especiales, etc. 8. Cobrar certificados de seguro médico, tarjetas de seguro médico y tarifas relacionadas con la liquidación de tarjetas unitarias designadas de los asegurados en violación de las regulaciones. 9. Las instituciones médicas designadas utilizan métodos como aumentar los tipos de enfermedades, plantear enfermedades menores, retrasar el tiempo de hospitalización y analizar el número de hospitalizaciones para defraudar los fondos del seguro médico. 10. Las instituciones médicas designadas brindan una red de seguro médico o liquidación de tarjeta todo en uno a instituciones médicas sin calificaciones designadas.
(2) Composición del personal: 1. Empleados hospitalarios; 2. Asegurados; 3. Personal de instituciones de seguridad social; Los métodos y modelos son diferentes, pero después de que el personal del hospital descubrió las lagunas del personal de la seguridad social, conspiraron con otros (generalmente sus propios pacientes o personas conocidas) para hacer informes falsos, obtener compensaciones y luego distribuir los bienes robados después de recibirlos. beneficios. Durante el proceso de aprobación, el personal de la agencia de seguridad social puede abusar de sus poderes o descuidar sus deberes, perjudicando los intereses nacionales. Eso sí, no descarta que la seguridad social no tenga vinculación con hospitales fuera de la provincia. Después de que el paciente descubrió la laguna jurídica, utilizó información médica de hospitales fuera de la provincia para pagar el préstamo.
(3) Características principales
Las características principales del fraude de seguros médicos son: En primer lugar, existen diversas formas y nuevos trucos surgen en un flujo interminable. En segundo lugar, hay mucha gente involucrada y la cobertura es amplia. Algunos hospitales, clínicas y farmacias quieren defraudar los fondos del seguro médico para obtener beneficios ilegales. Los pacientes, los hospitales y las farmacias recaudan conjuntamente los fondos del seguro médico. El personal del seguro médico aceptó sobornos y abusó de su poder. Ocurre un incidente que afecta a decenas, cientos, cientos de personas, decenas de millones de dólares y la estabilidad social. En tercer lugar, los intermediarios desempeñan un papel destacado. En la cadena de la industria gris del fraude de seguros médicos, algunos individuos e intermediarios desempeñan un papel destacado, sirviendo de puente entre pacientes, hospitales, farmacias y empresas. También existe un dicho entre los pacientes que dice que "la enfermedad está luchando". Los pacientes organizan a los pacientes para formar sindicatos de fraude organizados. 2. El proceso básico de fraude
1. Cobrar la tarjeta de seguro médico personal de la compañía de seguros otorgando beneficios, o inducir a la compañía de seguros a registrar ilegalmente la información de la tarjeta de seguro médico durante la liquidación de la hospitalización. William Shakespeare, residente, administración sanitaria. Con base en la información recopilada de la tarjeta de seguro médico, se falsificó información falsa de hospitalización y se ingresó en el sistema informático conectado al hospital y al centro de seguro médico. 3. Historiales médicos de pacientes falsificados basados en información falsa de hospitalización. 4. Elaborar el plan de tratamiento del paciente basándose en el historial médico del paciente; 5. Hacer recetas falsas para el tratamiento (tarifas de medicamentos, tarifas de examen, multas) basadas en el plan de tratamiento del paciente. 6. Procedimientos de pago de hospitalización inventados, depósitos de hospitalización y recibos de pago emitidos falsamente; 7. Procedimientos de alta de paciente inventados; 8. El hospital llevó el formulario de liquidación de alta falso al centro de seguro médico para su reembolso, y el centro de seguro médico transfirió los fondos de reembolso; la cuenta del hospital.
3. Posibles cargos en casos de fraude de seguros.
Independientemente de si el personal de la agencia de seguridad social, los hospitales o los pacientes están involucrados en el incidente, todos son sospechosos de fraude.
Es decir, con el propósito de posesión ilegal, la persona oculta deliberadamente la verdad o fabrica deliberadamente los hechos, lo que hace que la otra parte caiga en un entendimiento equivocado y tome acciones legales poco realistas, logrando así el propósito de defraudar una gran cantidad de propiedad pública y privada. El modelo básico es: 1. Con fines de posesión ilegal; 2. Ocultar hechos ficticios o verdades; 3. La víctima (o un tercero) tiene un entendimiento equivocado; 4. La víctima (o un tercero) obtiene bienes basados; por entendimiento equivocado; 5. La víctima perdió bienes; 6. El perpetrador obtuvo beneficios ilegales;
Además, los delitos relacionados con el fraude de seguros médicos pueden implicar fraude, cohecho, cohecho, facturación falsa, abuso de poder, ocultación de producto del delito, etc. Tomar medidas estrictas contra los sospechosos de delitos que objetivamente se dediquen a posesión ilegal con el fin de atraer fondos del seguro médico, y ser estricto y expedito. En opinión del autor, se debe trabajar desde los siguientes aspectos:
Primero, fortalecer el liderazgo organizacional y mejorar el estatus político.
La seguridad pública debe formar un grupo asesor conjunto con la Comisión de Inspección Disciplinaria (Comité de Supervisión), el seguro médico, el seguro médico, la supervisión del mercado y otros departamentos para aprovechar plenamente el papel funcional de cada agencia en especial. gobernanza y trabajo de emergencia, y cooperar con seguros médicos, seguros médicos, supervisión del mercado y otros departamentos. La oficina implementa conjuntamente una gobernanza especial y supervisión diaria. Para diferentes objetos de inspección, los sospechosos de delitos relacionados con el trabajo en gestión clave, gestión especial y fraude de seguro médico deben ser transferidos inmediatamente a la Comisión de Inspección Disciplinaria.
En segundo lugar, fortalecer la publicidad y abrir canales de denuncia.
Utilizar medios televisivos y medios online para exponer casos típicos de fraude de seguros. Al mismo tiempo, a través de periódicos, entrevistas en periódicos, consultas in situ y otras formas, hemos desarrollado métodos de recompensa por informes telefónicos, interpretaciones de seguros médicos, interpretaciones de derecho penal, políticas antifraude, etc., formando una fuerte ofensiva de opinión pública. para toda la sociedad y creando un "no quiero hacer trampa", la atmósfera social de "no puedo hacer trampa".
En tercer lugar, fortalecer el aprendizaje empresarial y aumentar las medidas represivas.
Concentrar la capacitación profesional periódica de los agentes de policía criminal en condenas cualitativas, clasificación de casos, investigación y recopilación de pruebas, y métodos de represión, fortalecer las medidas represivas, implementar medidas represivas especiales y organizar varios departamentos para clasificar las pistas relevantes lo antes posible. posible y centrarse en la represión. Utilizar medios televisivos, medios en línea y otros medios para divulgar los resultados de la represión al público para frenar a los delincuentes.