Condiciones de reembolso de Heze Huihebao

Los empleados de Heze y los participantes del seguro médico básico de residentes urbanos y rurales que hayan pagado en su totalidad las primas del seguro médico comercial personalizado de la ciudad de Heze (en adelante, "seguro médico Hui") disfrute de los beneficios sobre la base del seguro médico básico para los empleados de la ciudad de Heze y los residentes urbanos y rurales (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, asistencia médica y re-asistencia, lo mismo a continuación), los empleados de la ciudad de Heze. y los residentes urbanos y rurales disfrutan de los beneficios del "seguro médico preferencial".

En segundo lugar, seguro de responsabilidad

(1) Prima de seguro para gastos de hospitalización dentro del alcance del seguro médico:

El alcance del seguro médico para hospitalización en instituciones designadas designado por el seguro médico básico Los gastos médicos razonables dentro del período especificado serán asumidos por el individuo después de ser reembolsados ​​por el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, la asistencia médica y la reasistencia, y asumirán la responsabilidad de compensación en proporción. El deducible es de 10.000 yuanes (primer período: el deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio del deducible en 2022 es el 1 de octubre de 65438 y la fecha de inicio del deducible en 2023 es el 1 de octubre de 65438 de 2023. Segundo Etapa: El deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio del deducible en 2023 es 2023 65438 1), el índice de reembolso es 80 y el límite máximo de compensación es 10.000 yuanes.

Primas de seguro por gastos de hospitalización fuera del alcance del seguro médico:

Gastos médicos necesarios y razonables fuera del alcance del seguro médico incurridos durante la hospitalización en instituciones designadas de seguro médico básico (incluidos medicamentos , consumibles y reembolsos de seguros médicos) Los proyectos de diagnóstico y tratamiento fuera del alcance de la póliza) correrán a cargo de los particulares de forma proporcional. El deducible es de 10.000 yuanes (primer período: el deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio del deducible en 2022 es el 1 de octubre de 65438 y la fecha de inicio del deducible en 2023 es el 1 de octubre de 65438 de 2023. Segundo Etapa: El deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio del deducible en 2023 es 2023 65438 1), el índice de reembolso es 60 y el límite máximo de compensación es 10.000 yuanes.

(3) Primas de seguro de medicamentos especiales para seguros de enfermedades críticas:

Las personas aseguradas recibirán recetas de los departamentos ambulatorios de los hospitales designados y los costos de los medicamentos se incluirán en el plan "Heze". Seguro médico de la ciudad Seguro de enfermedades críticas Medicamentos especiales "Dentro del alcance del "tratamiento de compensación individual", la parte que aún corre a cargo del individuo después del reembolso de los medicamentos especiales por parte del Seguro médico de la ciudad de Heze para el seguro de enfermedades críticas correrá a cargo de la proporción de responsabilidad de compensación. El deducible es de 10.000 yuanes (primer período: el deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio del deducible en 2022 es el 1 de octubre de 65438 y la fecha de inicio del deducible en 2023 es el 1 de octubre de 65438 de 2023. Segundo Etapa: El deducible se acumula según el año del seguro médico. La fecha de inicio del deducible en 2023 es 2023 65438 1), el índice de reembolso es 80 y el límite máximo de compensación es 10.000 yuanes.

(4)

) Primas de seguros de medicamentos terapéuticos especiales y enfermedades raras:

Durante la vigencia del seguro, el asegurado dispondrá de una receta expedida por el paciente ambulatorio. departamento de un hospital designado para medicamentos para enfermedades raras y medicamentos para enfermedades raras con efectos curativos especiales (incluidos alimentos con efectos curativos especiales en enfermedades relacionadas) que están incluidos en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico o dentro del alcance del seguro de enfermedades críticas y asistencia médica. En nuestra provincia, los medicamentos y medicamentos para enfermedades raras (incluidos los alimentos con efectos curativos especiales para enfermedades relacionadas) se pueden comprar a través de un seguro médico básico, un seguro de enfermedades críticas y asistencia médica. La parte que aún corre a cargo del individuo después del reembolso asumirá la responsabilidad de compensación. proporción. El deducible es de 1000 yuanes (primera fase: el deducible se acumula según el año del seguro médico y la fecha de inicio del deducible en 2022 es 2022 1 y 2023 1. Segunda fase: el deducible se acumula según el año del seguro médico , La fecha de inicio de la línea de pago deducible en 2023 es 65438 1) en 2023, el índice de reembolso es 80 y el límite máximo de compensación es 500.000 yuanes.

(5)

Tiempo de espera:

No existe período de espera para la inscripción en 2022 ni inscripción continua.

6. Período de compensación

:

1. El primer período (renovación del primer período original): ampliado del 1 de febrero de 2022 a octubre de 2023 165438 en marzo. 30.

2. La segunda fase (renovación de la segunda fase original y nueva inscripción): 1 de octubre de 2023 al 1 de febrero de 2023.

El periodo de garantía es de un año. El período de responsabilidad del seguro comienza a las 0:00 horas de la fecha de vigencia de la póliza y finaliza a las 24:00 horas de la fecha de terminación de la póliza, no se proporcionará ninguna compensación a quienes sean dados de alta del hospital después de las 24:00 horas de la fecha de terminación de la póliza, y Se pagará una compensación normal a quienes renueven la póliza.

(7) Enfermedades previas: No se excluyen las enfermedades previas.

Tres. Acuerdo especial

Contabilidad del tratamiento

Los beneficios del "Seguro Médico Hui" se calculan después de disfrutar de los beneficios del seguro médico social (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, asistencia médica , re-asistencia, etc. ) después. ).

2. Viajar al extranjero para recibir tratamiento médico

Para los gastos médicos incurridos durante la hospitalización en instituciones médicas fuera de la ciudad de Heze, la responsabilidad por los gastos de hospitalización dentro del alcance del seguro médico no incluye la primera parte del tratamiento médico en otros lugares, y el ratio de reembolso no se verá reducido. Se reduce en un 10% la proporción de reembolso fuera del catálogo de seguros médicos.

⑶ Sin reembolso

1. Este producto no es responsable del pago de los beneficios del seguro si los gastos médicos del asegurado ocurren en las siguientes circunstancias.

(1) A cargo de un tercero;

(2) Pagado con cargo al seguro de accidentes de trabajo y al seguro de maternidad

③ Gastos que deben ser asumidos; por salud pública;

(4) El asegurador no es responsable del deducible estipulado en el contrato de seguro;

(5) El asegurado que cumple con las condiciones de solicitud de medicamentos de socorro benéfico; debido a los gastos médicos personales del asegurado incurridos debido a la falta de presentación de solicitudes relevantes o materiales de solicitud incompletos, lo que resulta en una solicitud fallida para proyectos de asistencia, si el asegurado pasa la revisión de asistencia, pero no recibe el medicamento de asistencia por razones del asegurado; Se considerará que el asegurado ha renunciado voluntariamente a los derechos de Seguro aplicables en virtud del presente contrato.

(6) El asegurador no es responsable del pago de los beneficios del seguro por cuestiones que no estén estipuladas en leyes, reglamentos, políticas y documentos.

2. Si el asegurado deja de participar en el seguro médico básico para empleados de la ciudad de Heze y en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales durante el período del seguro, los gastos médicos incurridos durante el período en que deja de disfrutar de los beneficios del seguro médico básico. no se incluirá en el alcance del reembolso de este producto.

3. Este producto no cubre los gastos incurridos cuando la próxima cirugía u hospitalización sea reembolsada por el seguro médico social, como cosmetología variada, cirugía plástica, ortopedia no funcional, pérdida de peso, eliminación de pecas, lunares. eliminación y cuidado de la piel, implantes dentales, limpieza dental, anteojos, prótesis de ojos, prótesis de extremidades y audífonos.

4. Este producto no pagará artículos que no sean de tratamiento de enfermedades, como diversos exámenes de salud, exámenes prematrimoniales, exámenes de viaje, exámenes ocupacionales, exámenes de salida, etc.

5. Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual (como tarifas de examen y tratamiento para la infertilidad masculina y femenina, identificación de ETS, tarifas de examen y tratamiento, y violaciones de la planificación familiar. Todos gastos médicos), así como diversos proyectos de enseñanza, investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento, este producto no pagará.

6. Lista de medicamentos con lista negativa:

A. Medicamentos sanitarios, vitaminas y productos nutricionales no cubiertos por el seguro médico: trifosfato de adenosina y sus preparados compuestos, coenzima A y sus preparaciones compuestas Preparaciones, coenzima A compuesta, mezcla energética, Rivanol, jarabe de células fetales hidrolizadas, globulina placentaria, proteína gamma placentaria y albúmina placentaria.

B. Vacunas preventivas y anticonceptivos;

C. Medicamentos utilizados principalmente para tratar la caída del cabello, adelgazar, embellecer y dejar de fumar y beber alcohol.

D. El costo de las recetas de yeso y siguientes, que se utilizan principalmente para la alimentación y el cuidado de la salud, y los medicamentos y piezas de medicina tradicional china que contienen animales y plantas silvestres nacionales raros y en peligro de extinción, no están incluidos en la protección. alcance de Huihebao. En concreto, incluye gelatina de piel de burro, ginseng de azúcar blanco, ginseng rojo coreano, pangolín (pangolín con vinagre, pangolín), caparazón de tortuga, cordyceps, miel, tesoro de perro, gelatina de venado tortuga, aceite de sapo, dragón marino, caballito de mar, dátiles de mono, vino. propóleos a base, polvo de cuerno de antílope (hojuelas de cuerno de antílope, polvo de cuerno de antílope), etc.

Nota: Los medicamentos enumerados anteriormente incluyen materiales medicinales crudos, materiales medicinales procesados ​​y trozos de decocción.

7. Falta de pago de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", la "Ley de Seguros de la República Popular China" y las leyes y reglamentos relacionados;

>8. Regulaciones locales de seguro médico básico o contratos de seguro. Se acuerda no asumir la responsabilidad del pago de los beneficios del seguro.

9. Si el asegurado disfruta de los beneficios del seguro médico básico local pero no utiliza el seguro médico básico para el reembolso por motivos personales, este producto no asumirá la responsabilidad del seguro correspondiente.

10. Hospitales y farmacias designados para medicamentos especiales y medicamentos con efectos curativos especiales para el seguro de enfermedades críticas: Los tipos de medicamentos especiales y medicamentos con efectos curativos especiales para el seguro de enfermedades críticas, los hospitales designados y las farmacias designadas son designados uniformemente por Oficina de Seguridad Médica Municipal de Heze, y están sujetos a cambios. Se anunciará de manera oportuna en el sitio web oficial de la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Heze o en la cuenta oficial de WeChat.

Principio de compensación

Las compañías de seguros pagan primas de seguro dentro del ámbito de la responsabilidad del seguro. Si los pacientes que no están bajo el sistema de ventanilla única o de dos facturas han recibido compensación de otros canales (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, atención médica gratuita y compensación de gastos médicos comerciales). seguro distinto de este contrato), después de deducir la compensación de otros canales Después de recibir la compensación, la compañía de seguros pagará las primas de seguro al asegurado por los gastos restantes dentro del límite de responsabilidad del seguro según el contrato.