Cómo escribir notas de consulta
1. Principios de redacción de historias clínicas
1. Se requiere redacción en tercera persona.
2. El contenido debe ser conciso y directo.
3. Orientarse a los hechos y a los síntomas.
4. Evite escribir información importante sobre los demás.
5. Indicar adecuadamente la fuente de información.
6. Longitud: 5,6 líneas de papel A4 son suficientes. (Cuanto más detallado sea el registro, mayor será la posibilidad y el riesgo de exposición de la privacidad).
2 Formato de referencia
Los diferentes géneros tienen diferentes enfoques de registros.
1. Consulta enfocada (información del caso, queja principal, objetivos, recursos, un pequeño paso, ideas de consulta)
2. Ejemplo de expediente general
Décima consulta.
Contar casos a tiempo, quejarse de problemas interpersonales, ayudar a los casos a explorar posibles causas de los problemas de las personas, proporcionar ejercicios de juego de roles y alentar a las personas a darse cuenta de sus posibles deficiencias. Los casos individuales y los sentimientos de personas importantes también son el tema central de esta entrevista. Anime a los clientes a desarrollar el hábito de prestar atención a sus palabras y acciones en todo momento. Se recomienda continuar con el caso.
Firma del consultor:
(2) Ejemplo de expediente de caso SOAP
La quinta consulta psicológica, 21 de mayo de 2008
Estudiante: Subjetivo
El cliente lleva una vida muy agotadora. Cuando regresaba a casa durante las vacaciones, tenía que soportar las peleas de sus padres todo el día. Cuando regresó a Taipei, se sintió incómodo y culpable. No sabía por qué siempre estaba de mal humor.
0: Meta
El cliente llegó a la entrevista a tiempo y parecía ansioso y cansado. Estaba ansioso por aclarar sus dificultades e inquietudes y esperaba mejorar pronto.
Respuesta: Evaluación
La preocupación y la ansiedad del cliente han mejorado ligeramente, pero el cliente tiene obviamente requisitos estrictos para sí mismo, lo que fácilmente puede causar ansiedad y culpa.
p:Plan
Realice asesoramiento psicológico semanal, brinde asesoramiento psicológico comprensible, ayude a los clientes a detectar las posibles causas fundamentales de la ansiedad y la culpa y aprenda a relajar los requisitos estrictos sobre sí mismos.
Firma del consultor: