Nuevas regulaciones de seguro médico de Wuxi en 2023
A partir del próximo año, el seguro médico de los empleados de nuestra ciudad aumentará significativamente la “línea límite” para el uso del fondo general y reducirá el umbral para el uso del fondo general. Se espera que a partir del 1 de febrero de 2023 se implementen métodos específicos para el uso de cuentas personales familiares, permitiendo que el dinero de las tarjetas de seguro médico personal pague los gastos médicos de cónyuges, padres e hijos.
Implementar el "Plan de Implementación"
Proporcionar al asegurado una serie de "dividendos" de reforma
Seguro médico para empleados seguridad financiera para pacientes ambulatorios Diez preguntas y respuestas sobre la política
¡Echemos un vistazo!
1
Requisitos
¿Cuáles son los requisitos de implementación nacional y provincial para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad económica ambulatoria del seguro médico básico para los empleados?
Respuesta
En abril del año pasado, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Opiniones orientativas sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios para el seguro médico básico de los empleados" (Guobanfa [ 2021] N° 14, en adelante (denominados los "Dictámenes Orientadores"), la Administración Nacional del Seguro Médico emitió el "Plan de acción trienal para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad económica para las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados" (20265438). En febrero de 2021, la Oficina General del Gobierno Provincial emitió los "Opiniones de Implementación sobre el Establecimiento y Mejora del Mecanismo de Seguridad Financiera para Pacientes Ambulatorios para el Seguro Médico Básico de los Empleados" (Su Zhengban [2021] N° 108, en lo sucesivo, los "Opiniones de Implementación"). La idea principal es utilizar unos tres años para ajustar el fondo común general y la estructura de la cuenta personal. El fondo común aumentado se utilizará principalmente para el seguro médico ambulatorio, mejorar el tratamiento ambulatorio del personal asegurado y promover la transformación del seguro médico ambulatorio de los empleados. seguro de un modelo de seguridad de acumulación individual a un modelo de ayuda social mutua El modelo de seguro médico ha cambiado para reducir la carga de los gastos médicos ambulatorios para la gente, especialmente los jubilados.
2
Requisitos
¿Cuál es el cronograma del plan de implementación de Wuxi para implementar los requisitos de despliegue nacional y provincial?
Respuesta
De acuerdo con los requisitos de la orientación nacional y las opiniones de implementación provinciales, nuestra ciudad ha emitido un plan de implementación y ha mejorado la política de coordinación ambulatoria en curso. El "Plan de implementación" de nuestra ciudad se implementará desde el 65438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023. En ese momento, se aumentará el nivel general de tratamiento ambulatorio y se ajustarán las cuentas personales de los empleados actuales. La política de ajuste de las cuentas personales de los jubilados será reformada de acuerdo con la normativa provincial a finales de 2023, y se implementará a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2024.
Tres
Requisitos
¿Qué tipo de beneficios de coordinación ambulatoria pueden disfrutar los participantes del seguro médico de los empleados después de la reforma?
Respuesta
La coordinación ambulatoria cubre el seguro médico de todos los empleados asegurados, los gastos ambulatorios ordinarios incurridos por el asegurado en las instituciones médicas designadas que cumplen con el alcance de la póliza de seguro médico básico y exceden. se cubrirá el estándar de pago mínimo Incluido en el alcance de pago del fondo general para pacientes ambulatorios. El primero es ajustar el estándar de pago mínimo (línea de pago deducible). Desde el 5438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023, los estándares de pago mínimo anual para el personal activo y jubilado se ajustarán a 500 yuanes y 300 yuanes respectivamente (la línea de pago mínimo se puede pagar desde una cuenta personal). El segundo es establecer los coeficientes de pago del seguro médico para las instituciones médicas en diferentes niveles. Desde la primera visita original a las instituciones médicas comunitarias, las proporciones de pago del fondo de personal actual y jubilado fueron del 70% y el 85% respectivamente, y ajustadas a las instituciones de servicios de salud comunitarios, las proporciones de los ratios de pago del fondo general para pacientes ambulatorios actuales y jubilados fueron 80% y 90% respectivamente; para el tratamiento médico en instituciones médicas de primer y segundo nivel, los coeficientes de pago del fondo general para pacientes ambulatorios para el personal en servicio y jubilado son del 75% y 85% respectivamente en instituciones médicas terciarias; los coeficientes de pago de fondos para el personal en servicio y jubilado son del 60% y el 70% respectivamente. Para los gastos médicos que cumplen con las regulaciones (excluyendo recetas fuera de la plataforma de circulación de recetas) incurridos dentro del alcance de la política de farmacias minoristas designadas y departamentos (instituciones) para pacientes ambulatorios designados, el índice de pago del fondo general se basará en el índice de pago de atención médica terciaria. instituciones. El tercero es aumentar el límite máximo de pago (línea de tope). Dentro de un año, el fondo original pagará 5.000 yuanes y 6.000 yuanes al personal activo y jubilado respectivamente, y el límite máximo de pago para gastos médicos dentro del alcance de la póliza se incrementará a 12.000 yuanes (incluido el tratamiento médico conforme pagado por varios fondos en farmacias minoristas designadas y clínicas (instituciones) ambulatorias designadas). El límite de la tarifa se establece provisionalmente en 2.000 yuanes). El cuarto es optimizar el orden de pago de los fondos del seguro médico. De la necesidad original de utilizar los fondos de la cuenta personal antes de ingresar a la clínica ambulatoria para la cobertura general, se ha ajustado a: después de alcanzar la "línea de depósito", se puede utilizar el fondo general. El uso del fondo ha cambiado de la estructura de tres etapas de cuenta personal, umbral y fondo mancomunado al modelo de dos etapas de umbral y fondo mancomunado. Al mismo tiempo, con el ajuste gradual de las cuentas personales y el aumento de la asequibilidad del fondo común general, los beneficios del fondo común para pacientes ambulatorios aumentarán gradualmente.
Cuatro
Requisitos
¿Cómo mejorar el método de cálculo de la cuenta personal?
Respuesta
A partir del 5438 de junio + 1 de octubre de 2023, las primas del seguro médico básico pagadas por las personas en las cuentas personales de los empleados activos se incluirán en las primas mensuales del seguro médico básico El estándar de inclusión es la base de pago del asegurado del 2%, y todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2023, las cuentas personales de los jubilados se transferirán de acuerdo con el. Cuota de asignación de cuentas personales 2022. Desde el 5438 de junio hasta el 1 de octubre de 2024, los métodos y estándares de cálculo específicos para ajustar el monto de las cuentas personales de los jubilados al nivel promedio de la pensión básica de Wuxi en 2023 serán determinados por separado por el departamento de seguro médico municipal de acuerdo con las regulaciones provinciales.
Recordatorio importante: desde el 5438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023, las cuentas de seguro médico personal de los empleados activos y del personal de empleo flexible ya no estarán financiadas de manera uniforme.
Los empleados en servicio y autónomos que opten por retener y pagar sus primas mensuales de seguro médico serán inyectados automáticamente después de recibir la cuenta todos los meses, generalmente después del día 15 del mes y a más tardar el 6 del mes siguiente, es normal que el dinero llegue durante este período de tiempo; los autónomos que opten por pagar manualmente de forma mensual generalmente recibirán el dinero dentro de los 7 días hábiles posteriores al pago exitoso.
Rise
Personal
Ejemplo
Hijo
A través de dos casos, veamos las cuentas personales en 2023 y Qué cambios se han producido en la coordinación ambulatoria:
Caso 1: Zhao, un empleado de 35 años, tiene una base de pago mensual de 5.000 yuanes (suponiendo que la base se mantenga sin cambios durante tres años); los gastos médicos ambulatorios son de aproximadamente 3000 yuanes y los medicamentos son de categoría A (es decir, la tarifa de cobertura total en el catálogo de seguro médico, excluidos los gastos de autopago y cuidado personal, el saldo de la cuenta personal en 2021 es 65438+2 meses); 0 yuanes.
2022: 65438 de junio + 65438 de octubre + 0 de octubre de 2022, inversión en cuenta personal 5000*12*3%=1800 yuanes.
Los gastos médicos anuales son de 3.000 yuanes. Realizar los trámites de coordinación de citas ambulatorias en el centro de salud comunitario.
En el primer semestre del año se gastaron 1.000, todos pagados desde cuentas personales.
En la segunda mitad del año, gastará 2.000 yuanes en hospitales comunitarios, de los cuales 800 yuanes serán la tarifa de la cuenta personal y los 1.200 yuanes restantes serán reembolsados por el departamento de pacientes ambulatorios. será 1.200-840 = 360 yuanes.
De los 3.000 yuanes, 1.800 yuanes se pagan a la cuenta personal, 360 yuanes se pagan en efectivo y 21,60 yuanes los paga el individuo.
2023: La inyección de capital mensual en 2023 es 5000*2%=100 yuanes; el total para todo el año es 1200 yuanes.
Los gastos médicos anuales son de 3.000 yuanes y también recibe tratamiento en un hospital comunitario.
En la primera mitad del año, se gastaron 1.000 yuanes, de los cuales 500 yuanes de la línea de pago mínimo corrieron a cargo del individuo (se puede pagar desde una cuenta personal) y los 500 yuanes restantes fueron reembolsado por la clínica ambulatoria. Gastos personales 500-400 = 1.000 yuanes.
Se necesitan 2000 yuanes en la segunda mitad del año, y el servicio ambulatorio recibirá un reembolso de 2000 * yuanes, y los gastos personales serán de 2000-1600 = 400 yuanes.
De los 3.000 yuanes, el individuo * * * es responsable de 1.000 yuanes. Si hay un saldo en la cuenta personal, puede pagar con su cuenta personal o con efectivo personal.
Caso 2: El empleado jubilado Liu, de 61 años, tiene un salario de jubilación de 4.000 yuanes durante 22 años (suponiendo que el salario de jubilación se mantenga sin cambios durante tres años), los gastos médicos anuales para pacientes ambulatorios son de aproximadamente 10.000 yuanes. y los medicamentos son de categoría A (es decir, incluidos en el catálogo de seguro médico Tarifa de protección total, excluidos los gastos de autopago y cuidado personal, el saldo de la cuenta personal en 2021 65438+2 meses es 0 yuanes);
2022: 65438 de junio + 65438 de octubre + 0 de octubre de 2022, inversión en cuenta personal 4000*12*7%=3360 yuanes.
Los gastos médicos anuales son de 10.000 yuanes. Realizar los trámites de coordinación de citas ambulatorias en el centro de salud comunitario.
El costo en la primera mitad del año fue de 4.000 yuanes, de los cuales 3.360 yuanes se pagaron desde cuentas personales, 640* yuanes se reembolsaron mediante servicios ambulatorios y 640-544=96 yuanes se pagaron individualmente.
En la segunda mitad del año, gasté 6.000 yuanes en hospitales comunitarios, de los cuales 6.000 * yuanes fueron reembolsados por servicios ambulatorios, 6.000-5.100 = 900 yuanes.
De los 10.000 yuanes, 3.360 yuanes se pagarán desde la cuenta personal, 996 yuanes se pagarán en efectivo personal y 4.356 yuanes correrán a cargo de la cuenta personal.
2023: 65438 de junio + inyección de capital única de 4000*12*7%=3360 yuanes el 0 de octubre de 2023.
Los gastos médicos anuales son de 10.000 yuanes, y todos ellos son tratados en hospitales comunitarios.
En la primera mitad del año, se gastaron 4.000 yuanes, de los cuales el límite de pago mínimo de 300 yuanes corrió a cargo del individuo (se acepta una cuenta personal), y los 3.700 yuanes restantes fueron reembolsados por el departamento ambulatorio, 3700 * yuanes, gastos personales 3700-3330 = 370 yuanes.
Se necesitan 6.000 yuanes en la segunda mitad del año, y el servicio ambulatorio se reembolsará 6.000 * yuanes, y los gastos personales serán de 6.000-5.400 = 600 yuanes.
De los 10.000 yuanes, el individuo* * correrá con 1.270 yuanes, que podrá pagar desde su cuenta personal. Después del pago, todavía queda un saldo de 2.090 yuanes en la cuenta personal.
Se puede observar que mediante la reforma coordinada de las cuentas personales y las políticas de planificación para pacientes ambulatorios, el nivel de beneficios del seguro médico para los asegurados ambulatorios comunes ha mejorado significativamente.
Cinco
Requisitos
¿Cómo ajustar el tratamiento de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en los ambulatorios tras la reforma?
Respuesta
De acuerdo con el sistema unificado ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales (en adelante, enfermedades crónicas y enfermedades especiales) de la provincia, nuestra ciudad estandarizará gradualmente el alcance y la garantía de Tratamos enfermedades crónicas y enfermedades especiales en nuestra ciudad. Continuar mejorando el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios y guiar la transición gradual de la protección de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios a la protección general para pacientes ambulatorios aumentando los beneficios generales del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios.
Para mejorar aún más la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico, promoveremos simultáneamente la mejora de otros beneficios del seguro médico en nuestra ciudad. El primero es aumentar la tasa de reembolso de hospitalización para los empleados; el segundo es mejorar la política de pago del seguro médico para materiales médicos y el tercero es establecer y mejorar subsidios para gastos médicos de gran cuantía para los empleados; Los planes pertinentes se implementarán simultáneamente a partir de 2023 y se implementarán después de que se publiquen políticas específicas. Continúe siguiendo la cuenta oficial de WeChat de "Wuxi Medical Insurance".
Seis
Requisitos
¿Qué significan las cuentas personales para los miembros de la familia?
Respuesta
Los fondos de la cuenta personal se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Después de la reforma, las cuentas personales pueden ayudar a los miembros de la familia en tres aspectos: primero, pueden usarse para pagar los gastos médicos incurridos por el asegurado y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas; segundo, pueden usarse para; pagar, para el asegurado y sus cónyuges, los gastos a cargo de los padres y los hijos en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en las farmacias minoristas designadas. El alcance de los equipos y consumibles médicos lo formula uniformemente la provincia; en tercer lugar, los asegurados pueden utilizarlos para participar en pagos individuales, como grandes subsidios para gastos médicos (o seguros de enfermedades críticas), seguros de cuidados a largo plazo, etc. y explorar la participación individual de cónyuges, padres e hijos en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales. Cuenta personal de pago. Se espera que a partir del 1 de febrero de 2023 se implementen medidas específicas para el uso de cuentas personales familiares.
Siete
Requisitos
¿Qué beneficios traerá la reforma a los asegurados y qué protecciones especiales se brindarán a los jubilados de edad avanzada?
Respuesta
La reforma del mecanismo de seguridad económica ambulatoria considera de manera integral la implementación de estrategias para enfrentar el envejecimiento de la población, y toma tres medidas para mejorar el nivel de seguridad de los jubilados. En primer lugar, está claro que los beneficios generales para pacientes ambulatorios pueden inclinarse adecuadamente hacia los jubilados, lo que se refleja principalmente en el hecho de que la línea de pago mínimo es 200 yuanes más baja que la de los empleados activos, y el índice de pago es 10 puntos porcentuales más alto que eso. de empleados activos. En segundo lugar, las cuentas personales pueden ayudar a las familias. Cuando las cuentas personales de los jubilados de edad avanzada son insuficientes, las cuentas personales de los niños que participan en el seguro médico de los empleados se pueden utilizar para ayudar a las familias a reducir la carga de los gastos médicos de las personas mayores. El tercero es mejorar la política de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y unificar la política de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios de la ciudad de acuerdo con los requisitos de la Oficina Provincial de Seguro Médico sobre unificación de la política de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico.
Ocho
Requisitos
¿Qué medidas se han tomado para fortalecer el uso de las cuentas personales y la gestión médica ambulatoria?
Respuesta
Por un lado, el “Plan de Implementación” aclara que las cuentas personales no podrán ser utilizadas para gastos de salud pública, consumo deportivo o de atención médica, y otros gastos que sean no cubiertos por el seguro médico básico Por otro lado, el "Plan de Implementación" aclara que se fortalecerá la supervisión de los fondos del seguro médico, los gastos médicos ambulatorios se incluirán en el alcance de seguimiento inteligente unificado de los fondos del seguro médico de la provincia y las leyes; y reglamentos como el "Reglamento sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico" se implementarán estrictamente para evitar retiros de efectivo de cuentas personales y usos fuera de alcance y otras violaciones.
Nueve
Requisitos
¿Qué medidas deberían tomarse para mejorar la accesibilidad de los servicios médicos a los asegurados?
Respuesta
En primer lugar, apoyar la liquidación externa de recetas y la dispensación de farmacias minoristas designadas, incluir los servicios de protección de medicamentos proporcionados por farmacias minoristas designadas calificadas en el alcance de la protección de pacientes ambulatorios y establecer un Plataforma de circulación de recetas. La relación de costos de los medicamentos dentro del alcance de la política es consistente con la de las instituciones médicas designadas con receta externa, aprovechando al máximo la conveniencia y accesibilidad de las farmacias minoristas designadas. Antes de que se implemente la plataforma de circulación de recetas y cumpla con las condiciones de implementación, el índice de pago del fondo unificado de farmacias minoristas designadas calificadas se basará en el índice de instituciones médicas terciarias. El segundo es establecer y mejorar el mecanismo nacional de garantía de medicamentos de "doble canal" para los medicamentos negociados, promover activamente la implementación de los medicamentos negociados, establecer una buena conexión entre el pago independiente de los costos de los medicamentos y las políticas de coordinación de pacientes ambulatorios, y explorar la inclusión de médicos calificados. "Internet +" servicios médicos en el ámbito de garantía. El tercero es orientar a los asegurados que no son de emergencia para que busquen tratamiento médico por primera vez en instituciones médicas y de salud primarias mediante la promoción de la construcción de sistemas de servicios médicos primarios, la mejora de los servicios contratados por los médicos de familia y la estandarización de la gestión de recetas largas.
10
Requisitos
¿Cómo se adapta la reforma de los métodos de pago ambulatorio a los requisitos de la reforma de los mecanismos de seguridad económica ambulatoria?
Respuesta
El "Plan de Implementación" establece claramente que se mejorará la gestión presupuestaria general de los fondos de coordinación ambulatoria y se reformarán los métodos de pago del seguro médico ambulatorio que sea compatible con Se profundizará el mecanismo de seguridad económica ambulatoria. Innovar las políticas de pago y gestión de seguros médicos en función de las características de los servicios médicos ambulatorios. Para clínicas ambulatorias en instituciones médicas primarias, explorar el método de pago per cápita para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, explorar activamente la combinación de pago per cápita y manejo de enfermedades crónicas para cirugías ambulatorias y enfermedades especiales calificadas para pacientes ambulatorios, implementar diagnósticos basados en el tipo de enfermedad o enfermedad; -Pago de grupos relacionados; para gastos ambulatorios que no sean aptos para el pago del paquete, se puede pagar por artículo.