2021-12-26 Análisis de un caso de un internauta que se niega a pagar un seguro médico: no se dará compensación por enfermedades preexistentes.

Acusación privada:

El 25 de julio de 2018, el asegurado compró un seguro médico comercial, que incluía seguro médico de hospitalización y millones de seguros médicos;

Fue hospitalizado el 18 de julio de 2021 y se sometió a una cirugía de reemplazo de rodilla. El historial médico del hospital describía dolor de rodilla durante 10 años;

A principios de agosto de 2021, solicité un reclamo a la compañía de seguros, pero descubrí que la prima del año anterior no se había deducido con éxito.

En febrero de 2021, la compañía de seguros emitió un aviso de denegación de reclamación por "denegación de reclamación por enfermedad preexistente".

El plan actual negociado con la compañía de seguros es: solo están dispuestos a pagar la responsabilidad de compensación del seguro médico de hospitalización, por un total de 1.000 yuanes, pero aún se niegan a pagar la compensación del seguro médico de un millón de yuanes.

En resumen:

1. Existe cierta diferencia entre un seguro de hospitalización y un seguro médico millonario. El seguro de hospitalización solo cubre los gastos médicos durante la hospitalización, mientras que el seguro médico millón no solo cubre el seguro de hospitalización, sino que también reembolsa la cirugía ambulatoria y los gastos médicos durante un período determinado antes y después de la hospitalización. En términos generales, un seguro médico con millones de dólares cubrirá la responsabilidad del seguro de hospitalización, pero no entiendo muy bien qué le pasó a esta persona. Hay dos tipos de seguro.

2. Hay razones por las que las compañías de seguros niegan la compensación. Lo fundamental es que, de hecho, existe un acuerdo en los términos del seguro de que no se proporcionará ninguna compensación por enfermedades preexistentes (todos los seguros médicos incluyen el seguro Huimin, que está incluido en la responsabilidad del seguro: no se proporcionará ninguna compensación por enfermedades preexistentes). ).

3. La compañía de seguros sólo rechaza la compensación debido a una enfermedad pasada y el contrato de seguro sigue siendo válido. Si los gastos médicos no se deben a una enfermedad en el pasado, aún pueden compensarse.

Si desea obtener una compensación, es decir, una compensación por enfermedades pasadas, entonces sólo puede encontrar una manera de invalidar esta cláusula.

Suele haber dos formas:

Primero, demostrar que esta enfermedad es diferente a la anterior, o no tiene relación directa. El dolor de rodilla durante más de 10 años no está directamente relacionado con este reemplazo de rodilla. En este caso, puede resultar un poco complicado. Si se puede demostrar que no existe una relación directa entre ambos, generalmente se requiere un certificado médico y la reclamación se puede ganar directamente.

En segundo lugar, la no compensación por condiciones preexistentes es una cláusula de exención, lo que demuestra que la cláusula de exención no es válida. Podemos recordar si hubo omisiones en la contratación del seguro, como no tener la oportunidad de leer el aviso sanitario, no ver el contenido del aviso legal, y firma del tomador y asegurado en su nombre… Es decir , al comprar el seguro, ¿hizo preguntas relevantes sobre el estado de salud y enfatizó no pagar por enfermedades pasadas? De lo contrario, se puede resolver mediante un litigio y el tribunal dictaminará que la cláusula de exención no es válida y luego podrá obtener una compensación.

El agente dijo:

Nuevamente, no se recomienda que las personas mayores compren un seguro médico, especialmente a través del autoseguro.

En primer lugar, la prima es cara. . Generalmente, cuando una persona de 55 años tiene seguridad social, lo normal es pagar unos 2.000 al año por el seguro médico de un millonario corriente. Es más, sin seguridad social, la prima será al menos 2 o 3 veces más cara.

En segundo lugar, no es fácil estar informado sobre la salud y es fácil hablar demasiado cuando se va al médico... Es fácil que le rechacen el seguro o aumente el coste debido a diversas anomalías físicas. exámenes o enfermedades previas, incluso si el seguro tiene éxito al consultar a un médico, las personas mayores pueden agravar fácilmente la condición y exagerar la enfermedad menor anterior, lo que hará que la compañía de seguros la considere como una enfermedad preexistente no revelada y luego negar la compensación. (Este es el caso en este caso. Si el paciente no dijo nada más cuando fue a ver al médico: "La rodilla le duele durante más de diez años", la reclamación será muy sencilla.)

Por supuesto, no negaré directamente a las personas mayores a comprar un seguro aquí. Se recomienda que al aceptar una tarifa más alta, intente comunicar los detalles de la situación del asegurado con el agente o corredor. Sería mejor si hubiera un informe de examen físico detallado reciente. En caso contrario, debo hacer todo lo posible por recordar si he tenido alguna enfermedad en el pasado y seguir el contenido del aviso de salud. Si preguntas, dilo. Si no preguntas, no lo dirás. O elegir un seguro médico de prevención del cáncer con información de salud más relajada son buenas alternativas.