¿Cómo debe gestionar el hospital el pago del DRG?
La política de cobro y pago por tipo de enfermedad en los hospitales públicos provinciales hace referencia al "Aviso sobre Implementación de Cobro y Pago por Tipo en los Hospitales Públicos Municipales", que incluye principalmente: implementación estricta del cobro estándares por tipo de enfermedad, Clarificar la política de pago del seguro médico, establecer un mecanismo de acceso y salida, y fortalecer la gestión de cobranza y pago por tipo de enfermedad.
Base legal:
Aviso sobre la implementación del cobro y pago basado en enfermedades en los hospitales públicos municipales.
En primer lugar, implementar estrictamente el cobro basado en enfermedades.
1. Con base en los datos de costos históricos y los datos de costos en tiempo real de 106 enfermedades recopiladas por el hospital en la etapa inicial, combine completamente la trayectoria clínica de cada enfermedad, categoría de institución médica, posicionamiento funcional, diagnóstico y tratamiento jerárquico, y una tasa de crecimiento razonable de los costos médicos, teniendo en cuenta factores como la capacidad de pago de los fondos del seguro médico y los niveles de carga de los pacientes, y refiriéndose a los estándares de costos para la misma enfermedad en otras provincias, y de acuerdo con las Principio de “incentivos y limitaciones”, investigamos y formulamos el grado de nódulo en nuestra provincia. Esta norma es la norma de cobro para los hospitales públicos provinciales. Los departamentos de desarrollo y reforma, salud y planificación familiar, recursos humanos y seguridad social de diversas regiones pueden formular estándares de tarifas específicos para los tipos de enfermedades implementados por los hospitales públicos secundarios y terciarios locales sobre la base de no exceder los estándares anteriores.
2. La norma de cobro por tipo de enfermedad incluye todos los gastos incurridos durante la hospitalización del paciente, es decir, el paciente ingresa al hospital, recibe diagnóstico y tratamiento estandarizados de acuerdo al proceso de manejo de la enfermedad, y finalmente es ingresado. dados de alta para cumplir con los estándares de eficacia clínica, así como diagnóstico, tratamiento, exploración y cirugía, anestesia, camas, enfermería, medicamentos, insumos médicos, etc. Todos los costos incurridos durante todo el proceso. Entre ellos, "enfermedad renal terminal" se refiere a los gastos mensuales de diagnóstico, tratamiento, examen, medicamentos, consumibles médicos y otros gastos incurridos durante la terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal) después del diagnóstico del paciente, excluyendo las complicaciones debidas a complicaciones durante el tratamiento o el coste de la hospitalización por otras enfermedades concomitantes.
3. De acuerdo con las disposiciones de "exclusiones" para los consumibles y la elección voluntaria de los pacientes de habitaciones individuales, suites y salas especiales, el costo de la cama excede el "Aviso de la Comisión Provincial de Reforma y Desarrollo". Anuncio de precios de camas de hospitales públicos provinciales" (Precio de reforma de Xiangfa [2065 438 07] No. 1012) La parte estándar de la sala de habitación doble se puede estipular por separado. Además, el hospital no puede cobrar otras tarifas.
4. Los cargos se basarán en los tipos de enfermedades y ya no se cobrarán por proyecto. El hospital ya no puede emitir una "lista de cargos diarios" a los pacientes. Para los gastos médicos liquidados por tipo de enfermedad, los hospitales aún deben transmitir los gastos del proyecto y otra información a la agencia de seguros médicos de acuerdo con la normativa vigente.
En segundo lugar, aclarar la política de pago del seguro médico
1. Se liquidarán los gastos incurridos por los asegurados en los hospitales públicos provinciales durante un período prolongado que estén incluidos en la gestión de honorarios por tipos de enfermedades. De acuerdo con los estándares de tarifas del tipo de enfermedad, independientemente del tipo de enfermedad, existe un deducible, que corre a cargo tanto del fondo individual como del fondo general (consulte el Apéndice 2 para obtener más detalles). Los departamentos locales de recursos humanos y seguridad social combinarán los estándares de cobro locales por tipo de enfermedad y la capacidad de pago real del fondo de seguro médico, y sobre la base de que no sean inferiores al nivel de pago del fondo general del hospital público provincial, formularán el tipos de enfermedades antes mencionados para los hospitales públicos locales secundarios y terciarios.
2. Los honorarios de gestión cobrados según las enfermedades prescritas se pueden cobrar por separado, incluirse en el alcance del pago del seguro médico y liquidarse de acuerdo con las pólizas de seguro médico pertinentes (ver Apéndice 3).
3. Para los pacientes que elijan voluntariamente habitaciones individuales, suites y salas especiales, la tarifa de cama que exceda el estándar de habitación doble en la sala general no estará incluida en el estándar de cobro de enfermedades y será pagada por el paciente. ellos mismos.
4. Incorporar a la gestión de gastos por tipo de enfermedad, cobrar según el tipo de enfermedad y el coste de los consumibles médicos que se puedan cobrar por separado (dentro del límite máximo de pago), e incluirlo íntegramente en el alcance de los gastos de cumplimiento. del seguro de enfermedades críticas. Los gastos médicos que cumplan con la política de asistencia médica mutua para enfermedades graves de los empleados, la política de pago del seguro de enfermedades graves para residentes urbanos y rurales y la política de asistencia médica continuarán implementándose de acuerdo con las regulaciones pertinentes. Si las enfermedades originales cubiertas por el sistema de seguro médico de residentes urbanos y rurales están dentro del alcance de 106 enfermedades, se implementarán los estándares de pago especificados en este documento y la parte de pago por cuenta propia ya no se incluirá en el alcance de pago de el seguro de enfermedades graves de los residentes urbanos y rurales; si las enfermedades originales no están dentro del alcance de 106 enfermedades, seguirán estando cubiertas por la cobertura original.
En tercer lugar, establecer un mecanismo de acceso y salida
La sustitución renal "Enfermedad renal terminal" 65438 (hemodiálisis, diálisis peritoneal) se ajusta a las especificaciones pertinentes y las vías clínicas formuladas por implemente la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar.
2. Durante una misma hospitalización, el paciente necesita someterse a cirugías/tratamientos mayores por dos o más enfermedades, o por complicaciones, comorbilidades, enfermedades graves, constitución especial, etc., dando como resultado el diagnóstico real. y la ruta de tratamiento se desvía obviamente de la ruta clínica prescrita, etc. , puede dejar de cobrar y pagar según el tipo de enfermedad y seguir cobrando según los artículos, y la liquidación del seguro médico se seguirá realizando según el método de pago original. El retiro del pago basado en el tipo de enfermedad debe notificarse de inmediato al paciente y reportarse a la agencia de seguro médico para su verificación.
3. Controlar estrictamente la tasa de mutación negativa del manejo de la trayectoria clínica por tipo de enfermedad (el diagnóstico principal y el método de cirugía/tratamiento principal están en línea con 106 tipos de enfermedad, pero debido a diversas razones no están incluidos o no están incluidos). no completado la gestión de pagos por tipo de enfermedad) La relación entre el número de casos y el número total de casos con el diagnóstico principal y el método de cirugía/tratamiento principal consistente con 106 categorías de enfermedades), la tasa de mutación negativa de los hospitales provinciales a largo plazo deberá no exceder de 20.
4. Fortalecer la gestión del pago en función del tipo de enfermedad.
1. En primer lugar, todas las instituciones médicas relevantes deben fortalecer efectivamente el liderazgo de la recaudación y pago de nuestro hospital según el tipo de enfermedad, formular planes científicamente, estandarizar la gestión del trabajo y fortalecer la organización y la implementación. Se deben hacer esfuerzos para establecer y mejorar el mecanismo de entrada y salida de pago según el tipo de enfermedad. Al mismo tiempo, se informa rápidamente a los pacientes sobre las normas pertinentes y las normas de cobro por tipo de enfermedad. El segundo es garantizar la calidad médica y un diagnóstico y tratamiento razonables. No se eximirá a los pacientes de implementar cobros basados en enfermedades; a los pacientes que cumplan con la política de facturación basada en enfermedades no se les negará la implementación de la política de facturación basada en enfermedades debido a complicaciones y complicaciones que no afectan el diagnóstico principal y el principal. los métodos de cirugía/tratamiento no se acortarán sin motivo alguno, el tiempo de hospitalización del paciente reducirá la trayectoria clínica de la enfermedad o los elementos de diagnóstico y tratamiento y el contenido del servicio especificado en el proyecto de diagnóstico y tratamiento estandarizado, perjudicando los intereses de los pacientes dentro del mismo; el alcance de las enfermedades prescritas no se transferirá mediante la subcontratación de recetas, exámenes extrahospitalarios o recetas ambulatorias, exámenes ambulatorios, etc., y no se permitirá que el paciente defraude ni defraude los fondos del seguro médico; intercambiando diagnósticos o desglosando hospitalizaciones y gastos médicos. El tercero es hacer un buen trabajo en el control de los gastos. Los gastos reales que excedan los estándares de cobro por enfermedades serán sufragados por el hospital; el saldo de los gastos reales inferiores a los estándares de cobro por enfermedades se retendrá como ingreso comercial del hospital. El cuarto es seguir estrictamente los requisitos de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, fortalecer la informatización y estandarización de la gestión de registros médicos de pacientes hospitalizados, implementar una clasificación y codificación unificadas de diagnósticos de enfermedades y operaciones quirúrgicas, fortalecer la capacitación estandarizada para que el personal médico complete los página de inicio de los registros médicos de pacientes hospitalizados y designar personal dedicado que sea responsable del procesamiento oportuno y estandarizado. Cargar información relevante del caso al sistema de información de gestión de pagos basado en enfermedades designado por la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar. En quinto lugar, la implementación del cobro y el pago según el tipo de enfermedad debe incluirse en la evaluación anual de responsabilidad objetivo, se debe ajustar el sistema de asignación interna y se debe movilizar el entusiasmo de los departamentos y el personal médico correspondientes para implementar el cobro y el pago según la enfermedad. tipo.
2. Las agencias de seguros médicos deben incorporar la implementación de cobranza y pago según tipo de enfermedad en la gestión de los convenios de instituciones médicas, implementar concienzudamente la política de gestión de cobranza y pago según tipo de enfermedad y controlar lo negativo. tasa de mutación dentro del rango prescrito, oportuna y en su totalidad Asignar fondos de compensación del seguro médico si no se implementa la política de recaudación y pago según el tipo de enfermedad y la tasa de mutación negativa no cumple con el estándar, se asignarán los fondos de compensación del seguro médico correspondientes; ser deducido. Al mismo tiempo, se establecen indicadores de evaluación relevantes y los resultados de la evaluación se vinculan con la devolución de la garantía de cumplimiento anual. Para las instituciones médicas que se nieguen a implementar la política de cobro por tipo de enfermedad o violen gravemente las regulaciones pertinentes, sus calificaciones como instituciones médicas contratadas serán suspendidas o canceladas.
3. Los departamentos de desarrollo y reforma deben aumentar la supervisión y la inspección de la implementación de los estándares de cobro por tipo de enfermedad, e investigar y sancionar las violaciones de precios de acuerdo con la ley. El departamento de salud y planificación familiar debe fortalecer la supervisión e inspección de la implementación de la gestión de la trayectoria clínica en los hospitales, incorporar el pago basado en enfermedades en el sistema de evaluación del desempeño de las instituciones médicas públicas, monitorear de cerca la calidad de los servicios médicos y fortalecer la evaluación y supervisión de cambios en los costos de las enfermedades, la eficiencia del servicio y la calidad del servicio. Los departamentos de recursos humanos y seguridad social deben divulgar periódicamente al público el nivel de costos, la carga personal, la evaluación y supervisión de enfermedades relacionadas en los hospitales públicos y orientar a los pacientes para que busquen un tratamiento médico razonable.