¿Cómo utilizar el seguro médico para empleados?

Muchas unidades solicitan tarjetas de seguro médico para sus empleados y ahorran algo de dinero cada mes para que los empleados las utilicen cuando van al hospital, pero muchas personas no saben cómo usarlas. ¿Cómo utilizar la tarjeta del seguro médico? ¿Se utiliza para pagar la tasa de inscripción y la tasa de medicamentos? ¿El dinero de la tarjeta sigue siendo útil después de usarlo? Déjame explicártelo.

¿Qué es el seguro médico?

El seguro médico se refiere a las primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores y los empleados individuales en su totalidad y a tiempo a través de la legislación nacional y de acuerdo con el principio del seguro social obligatorio. Si el pago no se realiza en su totalidad y a tiempo, el fondo del seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos independientemente de la cuenta personal. El seguro médico es un seguro que compensa los gastos médicos causados ​​por una enfermedad. El seguro social proporciona a los empleados los servicios médicos o la asistencia material necesarios en caso de enfermedad, lesión o parto, proporcionados por la sociedad o las empresas. Por ejemplo, la atención médica gratuita y el seguro médico laboral de China. Los gastos médicos de los empleados en mi país son asumidos conjuntamente por el Estado, las unidades y los individuos para reducir la carga sobre las empresas y evitar el despilfarro. Es necesario abordar los accidentes de responsabilidad del seguro y los beneficios del seguro se pagarán proporcionalmente.

Proporción de pago del seguro médico

Las primas del seguro médico básico de los empleados las pagan tanto el empleador como el empleado. La tasa de contribución del empleador es del 7,5% del salario total del empleado y la tasa de contribución del empleado es del 2% de sus ingresos salariales. A medida que la economía se desarrolla, los ratios de cotización de empleadores y empleados pueden ajustarse en consecuencia.

¿Cómo determinar la base de pago por unidades y empleados?

El salario total mensual promedio de los empleados del empleador en el año anterior es la base de pago, y el ingreso salarial mensual promedio de los empleados individuales en el año anterior es la base de pago. Si la base de pago mensual de unidades y empleados es inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior, la base de pago será el 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad; No se incluirá en la base de pago el 300% del salario promedio mensual de los empleados de esta ciudad.

¿Qué proporción de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador se incluye en la cuenta personal?

El Consejo de Estado estipula que las primas del seguro médico pagadas por los empleadores se dividen en dos partes: una parte se utiliza para establecer un fondo unificado y la otra parte se transfiere a cuentas personales. La proporción de las cuentas personales es generalmente de aproximadamente el 30% del pago del empleador, y la región coordinadora determina la proporción específica en función del rango de pago de la cuenta personal y la edad del empleado.

El papel del seguro médico

1. Contribuye a mejorar la productividad laboral y promover el desarrollo de la producción.

El seguro médico es el resultado inevitable del progreso social y del desarrollo productivo. A su vez, el establecimiento y mejora del sistema de seguro médico promoverá aún más el progreso social y el desarrollo productivo. Por un lado, el seguro médico libera a los trabajadores de preocupaciones y les permite trabajar con tranquilidad, lo que puede mejorar la productividad laboral y promover el desarrollo de la producción, por otro lado, también garantiza la salud física y mental de los trabajadores y de la salud; reproducción normal del trabajo.

2. Ajustar las diferencias de ingresos y reflejar la justicia social.

El seguro médico es un medio importante para que el gobierno ajuste las diferencias de ingresos y redistribuya los ingresos mediante el cobro de primas de seguro médico y el pago de tarifas de servicios de seguro médico.

3. Una garantía importante para el mantenimiento de la estabilidad social.

El seguro médico ayuda económicamente a los empleados enfermos y ayuda a eliminar la inestabilidad social causada por la enfermedad. Es un mecanismo social importante para regular las relaciones sociales y los conflictos sociales.

4. Un medio importante para promover el progreso de la civilización social.

El sistema social de seguro médico y asistencia social mutua refleja la nueva relación social de "cuando una parte está en problemas, todas las partes apoyan" al compartir el riesgo de los costos de enfermedad entre las personas aseguradas, lo que favorece la promover el progreso de la civilización social.

5. Una garantía importante para promover la reforma del sistema económico, especialmente la reforma de las empresas estatales.

¿El plazo de pago del seguro médico de los empleados es acumulativo?

¡El plazo de pago del seguro médico de los empleados es acumulable! Es decir, se pueden acumular años si la relación se rompe a la mitad. Las contribuciones discontinuas al seguro médico pueden causarle problemas porque si necesita un reembolso mientras está de baja por enfermedad, la tasa de reembolso disminuirá.

El seguro médico se refiere a las primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores y los empleados individuales en su totalidad y a tiempo a través de la legislación nacional y de acuerdo con el principio del seguro social obligatorio. Si el pago no se realiza en su totalidad y a tiempo, ¿no se contarán las cuentas personales y los fondos comunes del seguro médico básico? No pagar sus facturas médicas. Tomemos como ejemplo el ratio de pago del seguro médico en Beijing: el empleador paga el 10% de su base de pago total cada mes, y los empleados pagan el 2% + 3 yuanes de su salario por enfermedad grave.

Pólizas relacionadas con el periodo de pago del seguro médico

Según la normativa nacional, las personas desempleadas no necesitan pagar seguro.

Durante el período de desempleo, usted puede participar en el seguro médico para empleados y las primas las paga el fondo del seguro de desempleo. Cuando el seguro de desempleo se transfiere a otros lugares, el seguro médico se puede transferir con él. Los desempleados pueden participar en el seguro médico de los empleados en el lugar de desempleo, y el límite de tiempo para que la agencia de seguro de desempleo pague las primas del seguro médico es consistente con el límite de tiempo para recibir los beneficios del seguro de desempleo. La agencia de manejo debe informar de inmediato a la agencia de manejo de seguros médicos y al individuo sobre el monto del pago, el tiempo y otra información. En materia de transferencia de trabajo, es necesario implementar la póliza de seguro médico para los empleados transferidos. Cuando los desempleados dejen de recibir las prestaciones del seguro, la agencia gestora también dejará de pagarles las primas del seguro médico. En este momento, las personas que dejen de recibir los beneficios del seguro de desempleo pueden participar en el seguro médico de los empleados, el seguro médico de los residentes urbanos o el nuevo seguro médico de las cooperativas rurales, según las regulaciones.

El seguro médico social incluye tres partes: seguro médico básico, ayuda mutua médica de gran cuantía y seguro médico complementario. Estas tres partes son un sistema de seguridad de tres capas verticalmente progresivo.

El seguro médico básico es garantizar que los empleados y jubilados reciban atención médica básica y disfruten de beneficios médicos básicos cuando están enfermos. Es el principal tipo de seguro médico social.

Los fondos de ayuda mutua médica de grandes sumas son una forma complementaria de seguro médico básico cuyo objetivo es mejorar el nivel de seguridad médica de los empleados y jubilados y reducir las cargas personales. Las empresas establecen un seguro médico complementario para no reducir las prestaciones médicas existentes de los empleados y garantizar una transición fluida del sistema de seguro médico. Se trata de una forma complementaria de seguro médico básico y de ayuda mutua médica a gran escala.

Entre ellos, el seguro médico básico y los grandes fondos de ayuda mutua médica son pagados por unidades e individuos, subsidiados por el gobierno, administrados por el centro de seguridad social del distrito y utilizados de acuerdo con estándares de reembolso unificados. Las unidades participantes retiran el seguro médico complementario en función de una determinada proporción de sus salarios totales y formulan políticas para autogestionarse.

Las políticas de pago relevantes para el seguro médico son formuladas por el Estado basándose en la situación real de la sociedad. Esta es también una forma en que el Estado se preocupa por la gente. Mantenerse al tanto de las políticas relevantes también puede ayudarlo a comparar y proteger sus derechos e intereses legítimos.

¿Qué pasa si me interrumpen?

Si una persona que cumple las condiciones del seguro no completa los trámites de pago del seguro en el plazo establecido o interrumpe el pago durante tres meses consecutivos, se considerará que el seguro ha sido interrumpido. Después de la interrupción, podrá realizar los trámites de inscripción al seguro y pagar durante 6 meses consecutivos antes de poder disfrutar de los beneficios del seguro médico. Si el asegurado no paga la prima del mes, no disfrutará de los beneficios del seguro médico para empleados.

1 fue interrumpido por el empresario.

Debido a que el empleador no pagó el seguro social, los beneficios del seguro médico de todos los empleados de la unidad fueron bloqueados. Los beneficios del seguro médico de los empleados pueden restablecerse a partir del mes siguiente al pago de los atrasos; Para registrar a los empleados a tiempo, si el seguro médico del empleado se interrumpe debido a los procedimientos de registro del seguro, los beneficios del seguro médico solo se pueden disfrutar después de que se hayan completado los procedimientos de registro del seguro y se hayan pagado las primas continuamente durante 6 meses.

Interrupción por motivos personales.

Si el asegurado es interrumpido por motivos personales, las primas del seguro médico del empleado durante el período de interrupción pueden pagarse de acuerdo con la normativa. Los gastos médicos incurridos durante el período de interrupción y espera no están incluidos en el alcance de los gastos del seguro médico.

¿Cómo transferir?

Los asegurados que transitan entre planes de empleo deberán pasar por los procedimientos de transferencia y renovación de acuerdo con la normativa nacional y provincial pertinente.

Después de que el asegurado termina o disuelve la relación laboral con el empleador, si el asegurado participa en otra planificación general, el período de pago del seguro médico del empleado y el saldo real de la cuenta personal pueden transferirse de acuerdo según las normas, después de que el asegurado participa en el seguro, el período de pago del seguro médico del empleado y el saldo real de la cuenta personal pueden transferirse según las normas.

¿Cómo utilizar la tarjeta de seguro médico de empleado?

1. No se pueden pagar tasas de inscripción ni tasas de registros médicos en clínicas ambulatorias generales.

Las tarjetas de seguro médico de los empleados, es decir, los fondos de las cuentas médicas personales, se pueden utilizar para pagar los gastos ambulatorios que sean superiores al límite máximo de pago ambulatorio dentro del año del seguro médico del residente.

En los hospitales designados y las clínicas generales para pacientes ambulatorios de la ciudad de Yinchuan, no se requiere aprobación. Los empleados pueden utilizar sus propias tarjetas IC de seguro médico o tarjetas de seguridad social para consultar a un médico y pagar los gastos del seguro médico. Si no es suficiente, pagarán en efectivo.

Por supuesto, las tarjetas de seguro médico no se pueden utilizar a cualquier precio. Cuando llegue al hospital, primero debe pagar la tarifa de registro y la tarifa de registro médico. Después de que el médico haga un diagnóstico, emitirá una lista de artículos médicos y gastos médicos. Si cumple con la póliza de seguro médico, puede pasar directamente la tarjeta de seguro médico, que es el dinero en su cuenta médica personal. Si no tienes suficiente dinero, paga el resto en efectivo. No existe el reembolso para pacientes ambulatorios.

2.15 enfermedades graves ambulatorias pueden ser reembolsadas.

Las llamadas enfermedades críticas ambulatorias en el seguro médico de los empleados se refieren a algunas enfermedades crónicas que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida, tienen gastos médicos relativamente altos y están subsidiadas por el fondo unificado.

Las 15 enfermedades ambulatorias incluyen enfermedad coronaria, hipertensión, artritis reumatoide, diabetes, enfermedad cerebrovascular y sus secuelas, hepatitis viral crónica, enfermedad mental, lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome nefrótico, glomerulonefritis crónica. , insuficiencia renal crónica, neoplasias malignas, trasplante de órganos y anemia aplásica.

Se requiere aprobación para los servicios ambulatorios de los empleados por enfermedades graves. Los empleados asegurados enfermos acuden a instituciones médicas de segundo nivel o superiores de la ciudad de Yinchuan para recibir tratamiento, emitir certificados de diagnóstico y materiales relacionados con la hospitalización, ir a la oficina de seguro médico del hospital para realizar los procedimientos de aprobación y recibir recetas del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios.

Tras la aprobación, los gastos ambulatorios incurridos por el tratamiento médico se reembolsarán directamente al frente del hospital. El porcentaje de reembolso es: dentro del alcance estipulado en la póliza, los individuos soportan el pago mínimo de menos de 500 yuanes por año, el 70% de la parte superior a 500 yuanes se reembolsa y el 30% se paga de su bolsillo. Aunque el umbral del servicio ambulatorio de enfermedades críticas del seguro médico de los empleados es 100 yuanes más alto que el del seguro médico de los residentes, la tasa de reembolso también ha aumentado en consecuencia.

Además, el importe máximo de compensación anual por una única enfermedad ambulatoria es limitado, pero si padeces varias enfermedades ambulatorias al mismo tiempo, el importe máximo de compensación se puede acumular. Por ejemplo, si una persona asegurada sufre de enfermedad coronaria e hipertensión al mismo tiempo, el límite máximo de compensación anual por enfermedad crítica ambulatoria es de 3.000 yuanes más 3.500 yuanes, es decir, 6.500 yuanes.

3. Los hospitales designados pueden utilizarlo directamente.

La hospitalización por enfermedad es inevitable. Cuando los empleados asegurados son hospitalizados debido a una enfermedad, pueden realizar los procedimientos de hospitalización en un hospital designado con su tarjeta IC de seguro médico o tarjeta de seguro social, tarjeta de identificación y depósito, y el reembolso se completa directamente en la entrada del hospital. Cuando los empleados asegurados son dados de alta del hospital, sólo deben pagar la parte del deducible según el acuerdo del seguro médico antes de poder ser dados de alta.

Cabe señalar que si usted es hospitalizado más de dos veces dentro de un año de seguro médico, el estándar de desembolso personal se reducirá en un 20%. Además, dentro de un año de seguro médico, si se cumple la póliza de seguro médico, el límite máximo de pago para el seguro médico básico (incluidas las enfermedades críticas ambulatorias) es de 50.000 yuanes. Después de que la cantidad supere los 50.000 yuanes, el 90% se reembolsará directamente de acuerdo con la política de subsidio de grandes gastos médicos del empleado.

Las personas aseguradas buscan tratamiento médico en instituciones médicas no designadas debido a emergencias o emergencias, y buscan tratamiento médico fuera de la ciudad de Yinchuan o en otros lugares. Los gastos médicos de hospitalización que cumplen con la Póliza de seguro médico de la ciudad de Yinchuan y. superen los 800 RMB serán pagados por el fondo global en un 75%.

■Caso

En marzo de este año, la Sra. Li ingresó en el Tercer Hospital Popular de Yinchuan del Centro de Servicios de Salud Comunitario de la calle Yuhuangge Norte, distrito de Xingqing, debido a una neumonía. El costo fue de 1.200 yuanes, incluidos sus propios gastos 200 yuanes, el pago mínimo 400 yuanes. Los 600 yuanes restantes correrán a cargo del seguro médico, y los 540 yuanes podrán reembolsarse a una tasa del 90% para los medicamentos de clase A y B. Al cabo de 10 días, fue admitida nuevamente en el Tercer Hospital Popular de Yinchuan debido a una enfermedad y la compensación mínima se redujo a 320 yuanes.

4. Subvenciones para grandes gastos médicos que superen los 250.000 RMB, con una tasa de reembolso del 70%.

La política estipula que se reembolsará el 90% de los gastos médicos y los grandes gastos médicos dentro del alcance del seguro médico de los empleados, con un límite máximo de 250.000 yuanes.

En julio de este año, el Gobierno Popular Municipal de Yinchuan emitió el "Aviso sobre el ajuste de la política de subsidio para grandes gastos médicos del seguro médico de los empleados". A partir de este año, se fusionarán el fondo de coordinación del seguro médico básico de los empleados urbanos y el fondo de subsidio de grandes gastos médicos, y se aumentará el estándar del subsidio de grandes gastos médicos para los empleados sin establecer un límite superior. Dentro de un año de seguro médico, después de que el gran subsidio de gastos médicos se reembolse a 250.000 yuanes según la política actual, se reembolsará el 70% de las piezas que cumplan con los tres catálogos de seguro médico.

El periodista se enteró por el Centro de Seguro Médico de Yinchuan que desde la implementación de la póliza, 5 personas han solicitado el Centro de Seguro Médico de Yinchuan y 8 de ellas han cumplido con los beneficios ajustados de la póliza. El fondo de seguro médico pagó un importante gasto médico de 555.351,5 yuanes, lo que redujo en gran medida la carga médica de las familias de estos pacientes asegurados.

■Caso

El Sr. Du, de 52 años, empleado de Ningxia Coal Industry Group Co., Ltd., padecía una enfermedad cardíaca reumática y fue hospitalizado dos veces. en Ningxia y trasladado a otro hospital de Beijing cuatro veces. * * *Los gastos médicos ascendieron a 498.780,57 yuanes, incluidos 79.978,58 yuanes para pagos propios, 50.000 yuanes para fondos generales, 250.000 yuanes para grandes gastos médicos y 549.422,999 yuanes para grandes subsidios de seguros médicos. El pago personal total fue de 143.837,63 yuanes y el pago real del fondo fue de 354.942,94 yuanes. La tasa de reembolso en el seguro médico es del 84% y la tasa de reembolso real alcanza el 72%.

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