¿Pueden los hospitales privados utilizar seguro médico?
1. El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos se utiliza principalmente para pagar enfermedades graves de pacientes hospitalizados y ambulatorios y gastos médicos de rescate ambulatorio de los residentes asegurados. Las normas se ajustan al catálogo de medicamentos del seguro médico básico de los residentes urbanos, se aplican los elementos de diagnóstico y tratamiento y el alcance de las instalaciones de servicios médicos.
2. El estándar de pago mínimo (también conocido como tarifa umbral) es el mismo que el del seguro médico básico para empleados urbanos, es decir, 980 yuanes para el tercer nivel, 720 yuanes para el segundo nivel y 540 yuanes para el primer nivel.
3. Gestión del tratamiento médico: los residentes asegurados por el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos implementan un sistema designado de primer diagnóstico y derivación bidireccional. Las instituciones médicas designadas para el primer diagnóstico son centros de servicios de salud comunitarios y hospitales especializados. , cooperación hospital-tienda e instituciones médicas secundarias e inferiores, y algunas instituciones médicas integrales y especializadas de tercer nivel. Cuando los residentes asegurados buscan tratamiento médico, primero deben buscar tratamiento médico en la primera institución médica. Si la condición del paciente realmente requiere derivación para tratamiento, la primera institución médica debe emitir un certificado de transferencia antes de que el paciente pueda ser trasladado a un hospital de referencia designado para su hospitalización. (Es decir, una vez que se enferme, debe ir al hospital del centro de servicios comunitarios designado o al hospital pequeño designado para recibir tratamiento. Si el tratamiento en estos hospitales pequeños no es bueno, puede trasladarse a un hospital grande con un certificado de el hospital pequeño. Después de que su condición mejore, debe regresar a su residencia inmediatamente.
4. El índice de pago del fondo se determina de acuerdo con los diferentes niveles de las instituciones médicas. , las instituciones médicas de segundo y tercer nivel son del 75%, 60% y 50% respectivamente. Después de que los residentes hayan estado asegurados durante dos años consecutivos, la cobertura se puede aumentar al 80%, 65% y 55% respectivamente. , cuanto más pequeño sea el hospital en el que viva, más informes realizará.
5. Protección básica: en un año calendario, el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico es 6,5438+0,6 millones de yuanes. por persona por año, como insuficiencia renal crónica (tratamiento de diálisis ambulatorio), tumores malignos (radioterapia y quimioterapia ambulatoria), trasplante de órganos y tratamiento antirrechazo, lupus eritematoso sistémico y anemia aplásica (denominada "enfermedad crítica ambulatoria"). ), el límite máximo de pago del fondo mancomunado anual se puede aumentar a 20.000 yuanes por persona
El uso de las tarjetas de seguro médico es el siguiente:
1. dos cuentas. La cuenta personal El dinero reflejado en la tarjeta de seguro médico se puede utilizar para comprar medicamentos en farmacias designadas, pagar los gastos ambulatorios y pagar la parte personal de bolsillo de los gastos de hospitalización. la gestión del centro de seguro médico, los gastos incurridos por el asegurado que sean elegibles para el reembolso del seguro médico local se pagarán con cargo a la cuenta general.
2 Al acudir al médico, muestre la tarjeta del seguro médico. hospital designado para acreditar la identidad del asegurado y el reembolso del seguro médico. Para el seguro médico y las liquidaciones hospitalarias, las personas no necesitan pagar por adelantado antes del reembolso. Al liquidar la factura, el pago individual se paga con el saldo del seguro médico. tarjeta y efectivo.
3. Existe un límite de pago mínimo para el reembolso de hospitalización (el umbral estándar de pago es generalmente el 10% del salario anual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior). que el pago del umbral debe ser pagado por uno mismo, y la parte que excede el umbral puede reembolsarse de acuerdo con las regulaciones del seguro médico local. La proporción de reembolso varía de un lugar a otro. p>En resumen, el hecho de que los hospitales privados puedan utilizar un seguro médico depende principalmente de si el hospital es una institución médica designada, incluso si la institución médica es una institución médica designada. Las instituciones médicas designadas también se pueden utilizar. han pasado la revisión de calificaciones del departamento administrativo de trabajo y seguridad social y están determinados por la agencia de seguros médicos para brindar servicios médicos a las personas aseguradas, incluidas instituciones médicas públicas e instituciones médicas privadas con ciertas calificaciones.
Base jurídica:
Artículo 13 de las "Medidas provisionales para la administración del seguro médico designado en instituciones médicas"
Las instituciones médicas designadas proporcionarán seguros a las personas aseguradas de conformidad con las leyes y reglamentos. Después de prestar servicios médicos, tienen derecho a recibir honorarios de liquidación del seguro médico, supervisar el desempeño de la agencia gestora y presentar opiniones y sugerencias para mejorar la póliza de seguro médico.
Artículo 14
Las instituciones médicas deben implementar estrictamente los acuerdos de seguro médico, realizar diagnósticos y tratamientos razonables, cobrar tarifas razonables, implementar estrictamente el catálogo de medicamentos, consumibles médicos y servicios médicos del seguro médico, y dar prioridad al uso de servicios médicos. medicamentos de seguro, controlar la proporción de gastos de bolsillo de los pacientes y mejorar la eficiencia del uso de los fondos de seguridad médica. Las instituciones médicas designadas no pueden ofrecer acuerdos de seguro médico para instituciones médicas no designadas.
Artículo 23
Las instituciones médicas designadas deben optimizar el proceso de liquidación del seguro médico, brindar servicios médicos convenientes a las personas aseguradas, liquidar directamente las tarifas del seguro médico de acuerdo con las regulaciones y proporcionar documentos de liquidación de pago. y materiales relacionados. Proporcionar servicios de referencia a personas aseguradas elegibles. Según las normas pertinentes, los asegurados pueden comprar medicamentos con receta en instituciones médicas designadas o en farmacias minoristas designadas.