Introducción a los síntomas de la vertebroplastia percutánea
La vertebroplastia, una cirugía abierta, se ha utilizado durante décadas para reforzar los tornillos pediculares y rellenar los defectos que quedan después de la resección del tumor. La cirugía consiste en inyectar tejido óseo o cemento óseo en el cuerpo vertebral para fortalecer mecánicamente su estructura. En algunos casos, tanto los médicos como los pacientes dudan en proceder porque la cirugía abierta es demasiado arriesgada y se introduce la vertebroplastia percutánea (PVP). La vertebroplastia percutánea hereda las ventajas de la vertebroplastia sin las complicaciones asociadas con la cirugía abierta. En 1984, Galibert y Deramond del Departamento de Radiología Médica de la Universidad de Amiens en Francia completaron esta operación por primera vez y realizaron con éxito una inyección percutánea de polimetilmetacrilato PMMA en un paciente con hemangioma cervical, siendo la primera cirugía percutánea de su tipo. tipo en vertebroplastia. Los neurorradiólogos y neurocirujanos del Hospital Universitario de Lyon en Francia utilizaron una técnica ligeramente modificada (18G) para inyectar cemento óseo en los cuerpos vertebrales de 7 pacientes, incluidos 2 pacientes con hemangioma espinal VH y 1 paciente con tumores metastásicos espinales y 4 pacientes. con fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión. Resultados: Se alivió el dolor en 7 pacientes, 6 obtuvieron resultados excelentes y 1 recibió buenos resultados. Kaemmerlen et al informaron el uso de esta técnica en el tratamiento de metástasis vertebrales19 Entre 20 pacientes con metástasis vertebrales, 16 lograron resultados significativos, 2 no tuvieron ningún efecto y 2 tuvieron complicaciones. Los autores creen que las metástasis vertebrales osteolíticas dolorosas sin invasión peripedicular son una de las mejores indicaciones quirúrgicas para la vertebroplastia percutánea.
1994 La PVP (utilizando el método Deramond) fue introducida por primera vez en los Estados Unidos por la Universidad de Virginia. Desde entonces, la PVP se ha convertido en un método común para tratar afecciones dolorosas de la columna. El uso de la vertebroplastia percutánea está ganando popularidad gradualmente. Además del hemangioma vertebral, el mieloma y las metástasis osteolíticas, se utiliza principalmente en pacientes con fracturas por compresión vertebral osteoporóticas acompañadas de dolor intratable. A medida que se prolonga el tiempo de supervivencia de los pacientes con metástasis tumorales, también aumentan los requisitos de calidad de vida y capacidad de movimiento en las últimas etapas de la enfermedad. En pacientes con metástasis espinales, se ha informado que la PVP alivia el dolor y fortalece estructuralmente los cuerpos vertebrales dañados por la osteólisis, lo que permite a los pacientes aliviar el dolor y continuar con las actividades diarias de carga de peso. La experiencia europea se centra principalmente en el tratamiento del dolor relacionado con tumores (benignos y malignos), y la experiencia americana se centra principalmente en el tratamiento del dolor relacionado con las fracturas por compresión osteoporóticas.
Cioplastia percutánea
La cifoplastia percutánea (PKP) es una mejora y desarrollo de la cifoplastia percutánea. En 1999, el cirujano ortopédico de Berkeley, Mark Reiley, inventó una varilla apisonadora de huesos expandible. Esta tecnología utiliza punción percutánea y expansión con balón en el cuerpo vertebral para restablecer el cuerpo vertebral y crear un espacio en el cuerpo vertebral, lo que puede reducir el empuje requerido al inyectar cemento óseo y dificultar el flujo del cemento óseo en él. Este método no mostró diferencias en las propiedades biomecánicas en comparación con los métodos convencionales. La aplicación clínica muestra que no solo puede aliviar o reducir los síntomas del dolor, sino también restaurar significativamente la altura del cuerpo vertebral comprimido, aumentar la rigidez y la fuerza del cuerpo vertebral, restaurar la curvatura fisiológica de la columna y aumentar el volumen del sistema toracoabdominal. cavidad, mejorar la función de los órganos y mejorar la calidad de vida del paciente. El balón de expansión ósea inflable (KyphXTM) desarrollado y producido por Kyphon Company en los Estados Unidos es costoso. El balón de expansión ósea inflable mejorado producido por Guanlong Company en China se ha utilizado en la práctica clínica, lo que reduce en gran medida el costo y favorece la popularización. y aplicación. El nuevo sistema de cifoplastia desarrollado por la empresa israelí Disc-O-Tech; el sistema expansor óseo Sky también se ha utilizado en aplicaciones clínicas. Además, la cifoplastia del sistema Girasol desarrollada por A-spine utiliza cuatro placas metálicas para restaurar el cuerpo vertebral al mismo tiempo que proporciona una cavidad estable, y también puede controlar la forma y el volumen de la cavidad, y las cápsulas (angioplastia Vessel-X® con El cemento óseo en el cuerpo vertebral también se puede utilizar clínicamente.
Vertebroplastia percutánea y cifosis percutánea con balón La cirugía plástica se realiza ampliamente en todo el mundo.
En 2002, se realizaron 38.000 procedimientos de vertebroplastia percutánea y 65.438.06.000 procedimientos de cifoplastia percutánea, que se utilizaron principalmente para tratar fracturas por compresión vertebral osteoporóticas. Las tasas de alivio del dolor informadas superan el 90% y las complicaciones graves son raras. Su buena eficacia y alta seguridad han sido reconocidas por médicos y pacientes. Mejorar la fuerza del cuerpo vertebral
Las pruebas biomecánicas de Bo et al. en 40 muestras frescas del cuerpo vertebral de pacientes con osteoporosis mostraron que la resistencia a la compresión axial y la rigidez después de la fractura por compresión del cuerpo vertebral fueron 527,43 N y 84,11 N. respectivamente/mm; después de la inyección de fosfato cálcico o PMMA en el cuerpo vertebral, los resultados de la prueba mostraron que el grupo de fosfato cálcico era 1063,127 N, 157,21 N/mm y el grupo PMMA era 1036,100 N, 156,8 N/mm. Los estudios han demostrado que la inyección de cemento de fosfato de calcio (CPC) autocurable en el cuerpo vertebral puede restaurar significativamente las propiedades mecánicas del cuerpo vertebral fracturado, y el grado de recuperación está relacionado con la cantidad de cemento óseo inyectado. La resistencia máxima puede ser el doble que en condiciones normales, mientras que la rigidez puede superar los 65.438 05 originales. Rellenar el espacio de la fractura y el espacio intravertebral con cemento de fosfato de calcio pedicular también puede restaurar la resistencia y la rigidez del cuerpo vertebral, aumentando en 65438 ± 06,67 (P lt; 0,05) y 11,05 (P lt; 0,05) respectivamente.
Cambios en la estabilidad de la columna
Mermelstein descubrió que después de la vertebroplastia en pacientes con fracturas por compresión osteoporóticas, la distensibilidad de los segmentos de movimiento vertebral se reducía significativamente en comparación con antes de la cirugía de flexión y extensión. y la distensibilidad de flexión lateral disminuyó en 23 y 26 respectivamente, pero el estudio de Kifune mostró que la distensibilidad de flexión, extensión y flexión lateral aumentó en 34 después de la fractura por compresión. Los experimentos biomecánicos en muestras de cadáveres muestran que después de inyectar cemento óseo artificial autopolimerizable en el cuerpo vertebral enfermo a través del pedículo, se puede reducir inmediatamente la tensión sobre los tornillos pediculares. Mermelstein encontró que la rigidez en flexión y extensión aumentó en un 40% después de la instrumentación transpedicular y la vertebroplastia con fosfato de calcio. El fosfato de calcio puede aumentar significativamente la estabilidad de la columna anterior, reducir la tensión que actúa sobre el pedículo y, en última instancia, mejorar la estabilidad de la osteoporosis, las fracturas por estallido y la fijación interna del pedículo. Aunque los resultados de varios estudios varían, todos indican que la vertebroplastia tiene un impacto significativo en la estabilidad de los segmentos espinales en pacientes con fracturas vertebrales por compresión.
El aumento de la fuerza y la rigidez del cuerpo vertebral después de la vertebroplastia puede causar otro problema, es decir, un aumento de la carga en los discos intervertebrales superiores e inferiores (más evidente en los discos intervertebrales superiores), que puede provocar fácilmente lesiones intervertebrales. degeneración del disco o fracturas del cuerpo vertebral adyacente. Los estudios han demostrado que una rigidez excesiva puede provocar una redistribución del campo de tensión y el campo de desplazamiento de la columna hasta cierto punto después de cambiar la fuerza del cuerpo vertebral. Sin embargo, después del refuerzo con CPC, la tensión del cuerpo vertebral adyacente no es evidente. Efecto, y no tiene ningún efecto obvio sobre la tensión del disco intervertebral adyacente. El impacto también es menor.
Aliviar el dolor de columna
Las microfracturas del cuerpo vertebral y los micromovimientos de la línea de fractura estimulan las terminaciones nerviosas del cuerpo vertebral, provocando dolor. La vertebroplastia percutánea puede aliviar el dolor en esta situación. En este sentido, la vertebroplastia percutánea es una técnica de reparación de fracturas y no un simple relleno vertebral. Casi todos los resultados clínicos muestran que la tasa de alivio del dolor en pacientes con fracturas por compresión osteoporóticas o fracturas toracolumbares antiguas alcanza el 90% o más. Las razones aún no están claras, pero pueden ser: las microfracturas en el cuerpo vertebral son estables después de la vertebroplastia; ⑵ El cemento óseo soporta una parte considerable de la tensión axial, reduciendo la estimulación de los nervios en el cuerpo vertebral por el micromovimiento de la línea de fractura. ⑶ Se destruyen las terminaciones nerviosas sensoriales en el cuerpo vertebral;
Debido a que el PMMA tiene efectos exotérmicos y tóxicos y puede dañar las terminaciones nerviosas intraóseas, muchas personas piensan que el último factor es el factor principal para aliviar el dolor después de la vertebroplastia con PMMA. Sin embargo, más tarde se descubrió que el cuerpo vertebral tiene fosfato de calcio. La antropoplastia también puede lograr el mismo efecto analgésico, lo que indica que el daño a las terminaciones nerviosas no es el único factor, ni se puede descartar que la compresión en forma de cuña del cuerpo vertebral cause osteoporosis el estiramiento de las ramas posteriores de los nervios espinales para causar dolor. En China, Pu Bo y otros descubrieron que hay una gran cantidad de fibras nerviosas espinales posteriores en los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias de ratas osteoporóticas, lo que puede estar relacionado con la inestabilidad.
En términos de tumores espinales, después de la inyección de cemento óseo, su efecto mecánico puede bloquear el flujo sanguíneo local, y su toxicidad química y el calor de polimerización también pueden causar la muerte de las terminaciones nerviosas en el tejido tumoral y los tejidos circundantes. , logrando así alivio. El efecto del dolor puede incluso matar las células tumorales en cierto sentido. Indicaciones:
Los tumores vertebrales son los primeros objetivos de aplicación de la vertebroplastia percutánea, y se han conseguido buenos resultados. Sus objetivos aplicables incluyen principalmente:
Hemangiomas espinales
Mieloma
Tumores malignos primarios y metastásicos del cuerpo vertebral
Parte Tumores vertebrales benignos
Las indicaciones de los tumores vertebrales benignos son tumores benignos que provocan colapso de la fractura vertebral y provocan dolor, incluidos el granuloma eosinofílico y el linfoma vertebral. Los tumores malignos vertebrales, principalmente osteolíticos, no sólo pueden estabilizarse mediante la inyección de PMMA en el cuerpo vertebral, sino que también pueden confirmarse mediante una biopsia del tejido tumoral al mismo tiempo.
Para el hemangioma vertebral, la vertebroplastia percutánea puede aumentar la fuerza del cuerpo vertebral, aliviar el dolor y embolizar el tumor, si es necesario, se requiere laminectomía posterior, lo que simplifica la operación. Hay informes de que la descompresión antes y después de la vertebroplastia puede reducir significativamente el sangrado. Laredo et al clasificaron los hemangiomas en dos categorías según los hallazgos de imagen: agresivos y potencialmente agresivos. Las principales manifestaciones imagenológicas del hemangioma son trabéculas irregulares en forma de empalizada en el cuerpo vertebral, que pueden afectar todo el cuerpo vertebral y el arco vertebral. El borde de la lesión puede ser claro o poco claro y puede atravesar el hueso cortical y extenderse hacia el espacio epidural. La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden detectar masas alrededor del cuerpo vertebral.
Los hemangiomas espinales se dividen en los siguientes grupos según las manifestaciones clínicas y de imagen: ① Hemangiomas con signos negativos de invasividad pero síntomas dolorosos ⑵ Hemangiomas con signos de invasividad pero sin síntomas clínicos; invasividad pero sin síntomas clínicos; hemangiomas con signos de imagen y síntomas clínicos agresivos (4) Hemangiomas con características de imagen agresivas y síntomas de compresión del nervio espinal; El primer grupo son las indicaciones selectivas de PVP. Deramond et al informaron que el 90% de los casos lograron la remisión y no se encontró recurrencia del hemangioma. El segundo grupo es la mejor indicación para la PVP; en el tercer grupo, se inyecta alcohol absoluto en el cuerpo vertebral en lugar de cemento óseo para endurecer el hemangioma y mejorar la capacidad de carga del cuerpo vertebral. Los síntomas neurológicos de la mayoría de los pacientes desaparecieron gradualmente y, en algunos casos, los tumores epidurales desaparecieron después del seguimiento por imágenes. La PVP para los hemangiomas del grupo 4 es solo un método auxiliar. El día antes de la cirugía de rutina, se inyectó resina de cianoacrilato de n-butilo en la lesión de PVP para embolizar el hemangioma para reducir el sangrado intraoperatorio y facilitar la cirugía.
Las metástasis y el mieloma son las neoplasias malignas osteolíticas más comunes de la columna y a menudo causan dolor de espalda intenso y pérdida de movilidad. El tratamiento depende del número y ubicación de las vértebras afectadas, el grado de afectación del canal espinal, la presencia o ausencia de síntomas neurológicos, el estado general del paciente, el nivel de dolor y la limitación de la actividad. La radioterapia ampliamente utilizada puede aliviar los síntomas en más del 90% de los pacientes, pero generalmente tarda de 10 a 20 días en mostrar efectos y no puede mantener la estabilidad del cuerpo vertebral. Los tumores aún pueden reaparecer en el cuerpo vertebral después de la radioterapia. Las mejores indicaciones de la PVP para tratar los tumores malignos de la columna son el dolor local intenso causado por los tumores malignos, la movilidad limitada y el reposo en cama, los analgésicos para aliviar los síntomas y la ausencia de invasión de la estructura de la duramadre intraespinal en el caso de las fracturas por compresión del cuerpo vertebral; al menos tiene 1/3 de la altura normal y la corteza en la parte posterior del cuerpo vertebral no tiene que estar intacta. Debido a que los tumores malignos de la columna son propensos a fracturas por compresión, el tratamiento con PVP sigue siendo un buen método incluso si el paciente está asintomático. Según los datos, después del tratamiento con PVP, los síntomas de más de 80 pacientes se aliviaron significativamente y su calidad de vida mejoró. Después de usar PVP para tratar tumores malignos vertebrales, se puede usar radioterapia para consolidar el efecto curativo, porque la radioterapia no afecta las propiedades físicas y químicas del cemento óseo.
El mieloma suele ser multifocal, lo que hace imposible la resección y fusión de múltiples segmentos. El 90% de los pacientes experimenta alivio o desaparición del dolor dentro de los 10 a 14 días posteriores a la radioterapia. Además, la radioterapia debilita la capacidad de reconstrucción ósea y la reconstrucción suele comenzar entre 2 y 4 meses después de la radioterapia. En los pacientes con mieloma, los cuerpos vertebrales son propensos a colapsar después de la radioterapia, lo que aumenta el riesgo de compresión nerviosa. La PVP puede aliviar inmediatamente el dolor, aumentar la fuerza y la estabilidad de la columna, corregir la deformidad cifótica causada por el colapso vertebral, mejorar en gran medida la calidad de vida de los pacientes con tumores y facilitar la quimioterapia y la radioterapia adicionales.
Contraindicaciones absolutas:
(1) Trastornos de la coagulación y diátesis hemorrágicas no corregidos;
(2) Alergia a cualquier cosa necesaria para la cirugía.
Contraindicaciones relativas:
(1) El dolor radicular que excede significativamente el dolor del cuerpo vertebral es causado por un síndrome de compresión no relacionado con el colapso del cuerpo vertebral (2) El tumor se disemina al espacio extramembranoso duro y; causar una compresión significativa del canal espinal;
(3) Cuando el cuerpo vertebral está muy dañado o colapsado gravemente (la altura del cuerpo vertebral es inferior a 1/3 de la altura original), la vertebroplastia es difícil de operar ;
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(4) Tumores osteogénicos;
(5) Procesa 3 o más segmentos a la vez.
En Estados Unidos, la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia se utilizan más ampliamente en pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas. Los detalles son los siguientes:
Indicaciones:
(1) Fractura por compresión vertebral osteoporótica dolorosa que es ineficaz después del tratamiento médico;
(2) y Dolor vertebral fracturas relacionadas con osteonecrosis;
(3) Fracturas por compresión inestables;
(4) Múltiples fracturas por compresión vertebral osteoporóticas que conducen a deformidad cifótica, que afectan la función pulmonar, la función gastrointestinal y cambios en el centro de gravedad;
(5) Fracturas traumáticas crónicas acompañadas de pseudoartrosis o degeneración del quiste interno;
(6) Fracturas traumáticas agudas sin síntomas neurológicos.
Contraindicaciones absolutas:
(1) Fracturas estables asintomáticas
(2) Pacientes con mejoría significativa tras el tratamiento farmacológico;
( 3) Los pacientes sin signos de fractura aguda deben recibir tratamiento preventivo;
(4) Trastornos de la coagulación no corregidos y diátesis hemorrágica.
(5) Osteomielitis en el cuerpo vertebral objetivo;
(6) Alergia a cualquier cosa necesaria para la cirugía.
Contraindicaciones relativas:
(1) El dolor de raíz que excede significativamente el dolor del cuerpo vertebral es causado por un síndrome de compresión no relacionado con el colapso del cuerpo vertebral;
(2) El la recesión del fragmento de fractura causa una compresión significativa del canal espinal;
(3) Colapso severo del cuerpo vertebral;
(4) Fractura estable indolora con un curso de más de 2 años;
(5) Procese 3 o más fragmentos a la vez.