El hombre fue hospitalizado debido a una enfermedad y seis tratamientos costaron 1.01.000 yuanes. ¿Por qué el seguro no paga ni un céntimo?
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Detalles del caso
Lo que sucedió es esto En vísperas del Dragon Boat Festival el año pasado, Huang, de 56 años, compró un automóvil. En una compañía de seguros local, por recomendación de un amigo, compré un seguro de enfermedades graves con una suma asegurada de NT$200.000. Como soy demasiado mayor, la prima es relativamente alta: 6,543,85 millones de yuanes al año. En marzo de este año, Huang se desmayó repentinamente en su casa. Después de ser diagnosticado en el hospital, Huang también padecía pancreatitis aguda grave. Debido a su grave condición, la familia de Huang recibió 6 avisos de enfermedad crítica del hospital mientras él estaba hospitalizado y gastó 1.010.000 en tratamiento. Afortunadamente, estaba fuera de peligro.
Después de ser dado de alta del hospital, Huang solicitó un reclamo a la compañía de seguros, pero ésta le dijo que el reclamo no podía resolverse. La razón es que la pancreatitis aguda grave no está cubierta por los contratos de seguro de enfermedades críticas.
Huang estaba muy desconcertado por esto. La tarifa del tratamiento ha costado 1.01.000. ¿Esta enfermedad se considera una enfermedad grave? Luego, Huang llevó a la compañía de seguros a los tribunales.
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Análisis de caso
Aunque la compañía de seguros enfatizó repetidamente que la enfermedad ya no estaba cubierta por el reclamo durante la audiencia judicial, el tribunal determinó que la copia de la póliza El firmante de las palabras "Advertencia de riesgo" y "Advertencia de riesgo" no es la firma del propio Huang, sino la firma del vendedor de seguros.
Y en el tribunal, Huang dijo que aunque el vendedor preguntó sobre sus condiciones de salud pasadas, al firmar el contrato, la otra parte no explicó el alcance de la compensación por enfermedades graves. Además, debido a la "pancreatitis aguda grave" que padecía Huang, Huang estuvo hospitalizado durante 150 días, se sometió a dos cirugías importantes y sufrió 6 enfermedades críticas, con un costo total de 101.000 yuanes, lo que cumple plenamente con el entendimiento común de "enfermedad grave". "
De acuerdo con la Ley de Seguros, cuando existan más de dos interpretaciones de los términos del contrato, la institución arbitral correspondiente pronunciará sentencia a favor del tomador del seguro, del asegurado y del beneficiario.
Por lo tanto, el tribunal finalmente dictaminó que la compañía de seguros debería pagarle a Huang una prima de seguro de 200.000 yuanes.
De hecho, de este caso se desprende que no todas las enfermedades importantes deben compensarse según el contrato. En la vida real también se dan algunas situaciones especiales. Si cumple con la comprensión general de "enfermedad crítica" y cumple con ciertas condiciones (como cirugías múltiples, gastos elevados, etc.), la compañía de seguros también puede pagarlo.
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Hay dos puntos para resumir este caso:
(1) En este caso, aunque Huang obtuvo con éxito un reclamo de seguro por enfermedad crítica, en realidad vida, la mayoría de las compañías de seguros no asumirán responsabilidad por reclamaciones por enfermedades que no cumplan con el alcance de las reclamaciones contractuales. Por lo tanto, el hermano Bao sugiere que al elegir un producto de seguro de enfermedades críticas, si las condiciones financieras son suficientes, intente elegir un producto con relativamente más protección. Para familias con condiciones económicas limitadas, se deben cubrir al menos 24 enfermedades críticas básicas.
(2) No importa qué seguro compre, antes de comprar el seguro, primero debe comprender la cobertura básica del contrato del producto y saber qué productos que compra pueden compensarse y cuáles no. Si el vendedor no explica esto en detalle, no firme fácilmente. Porque una vez firmado, el contrato de seguro tiene efectos legales. Si desea renunciar al seguro, debe realizar los trámites legales pertinentes.