Existen 6 requisitos básicos para la redacción de registros médicos.
1. El objetivo
es el fenómeno real de la enfermedad del paciente, que no se basa en la voluntad humana, sino que es el contenido reflejado por el paciente.
2. Autenticidad
Es el reflejo del análisis que hace el médico del historial médico del paciente y de los signos significativos después de preguntar sobre el historial médico y examinar al paciente.
3. Preciso
Los médicos deben encontrar contenido relacionado con la enfermedad a partir de una gran cantidad de declaraciones sobre la enfermedad proporcionadas por el paciente, y procesarlo y perfeccionarlo.
4. Oportuno
Significa que el personal médico completa la redacción de los registros médicos correspondientes dentro del tiempo especificado.
5. Finalización
El médico pregunta sobre el historial médico y realiza un examen físico detallado y completo. No se puede perder información del expediente médico.
6. Estandarización
significa escribir registros médicos de acuerdo con las disposiciones y requisitos de las leyes, regulaciones, reglas departamentales y estándares de la industria.
La importancia de la redacción de registros médicos
Los registros médicos son registros completos del trabajo médico y evidencia legal importante. En la actualidad, la relación entre médicos y pacientes es tensa y a menudo se producen disputas entre médicos y pacientes. Cuanto más importante es el papel de los registros médicos, más atención se debe prestar a su redacción.
La redacción de historias clínicas es una tarea muy importante en la práctica clínica. Redactar registros médicos completos y estandarizados es un método básico para cultivar la capacidad de pensamiento de los médicos y también es una forma importante de mejorar su nivel profesional. La calidad de la redacción de registros médicos es uno de los estándares de prueba objetivos para evaluar la capacidad laboral real de los médicos.