¿Qué negociaciones se deben establecer con las instituciones médicas designadas?
Las "Medidas de gestión y supervisión del uso del Fondo de Seguro Médico de la ciudad de Bijie" Fue emitido en la XVII Reunión Ejecutiva del Tercer Acuerdo de Gobierno Popular Municipal, ahora se lo entregamos a ustedes, por favor impleméntelo concienzudamente. Combínelo con su trabajo real e impleméntelo concienzudamente.
Gobierno Popular Municipal de Bijie
27 de junio de 2022
(Este trabajo es público)
Uso de los fondos de seguridad médica municipal de Bijie Medidas de supervisión y gestión
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo fortalecer la supervisión y gestión de los fondos de seguro médico, garantizar la seguridad de los fondos, mejorar la eficiencia del uso de los fondos y salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los ciudadanos en el seguro médico. De acuerdo con la " Ley de Seguro Social de la República Popular China, se formulan los Reglamentos sobre la Supervisión y Administración del Uso de los Fondos del Seguro Médico y otras leyes y reglamentos pertinentes. en conjunto con la situación real de nuestra ciudad.
Artículo 2: Estas medidas se aplican al uso, supervisión y gestión de los fondos del seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad), los fondos de asistencia médica y otros fondos de seguridad médica de la ciudad de Bijie.
Artículo 3 Los gobiernos populares (comités administrativos) municipales, de distrito y de condado (condado autónomo, ciudad, distrito) fortalecerán el liderazgo sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico, establecerán y mejorarán la supervisión y mecanismo de gestión de los fondos de seguro médico y el sistema de aplicación de la ley, fortalecer el equipo de supervisión y gestión de fondos de seguro médico y el desarrollo de capacidades; establecer un sistema de reuniones conjuntas para la supervisión y gestión de fondos de seguro médico, aclarar las responsabilidades laborales y coordinar y resolver problemas importantes en el sector; supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico.
Artículo 4 Los departamentos administrativos de seguridad médica de los municipios, distritos y condados (condados, ciudades, distritos autónomos) son responsables de la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica dentro de sus respectivas regiones administrativas, estandarizar el el negocio de gestión de seguridad médica y supervisar la inclusión en los pagos del seguro médico de los servicios y gastos médicos, e investigar y abordar el uso ilegal de fondos de seguridad médica de conformidad con la ley.
Artículo 5 Los departamentos municipales y distritales (condados autónomos, ciudades, distritos), seguridad médica, salud, supervisión y gestión del mercado, seguridad pública, finanzas y otros departamentos dividirán el trabajo y cooperarán entre sí y establecerán comunicación y coordinación. dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades, transferencia de casos y otros mecanismos, y hacer un buen trabajo en la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica. Otros departamentos realizarán el trabajo relevante dentro de su respectivo ámbito de responsabilidades.
El departamento de salud es responsable de la supervisión y gestión de las instituciones médicas y la industria de servicios médicos, y regula el comportamiento de los servicios médicos de las instituciones médicas y su personal médico.
El departamento de supervisión y gestión del mercado es responsable de la supervisión y gestión de los precios de la industria médica y sanitaria y de la estandarización de las transacciones de medicamentos.
El departamento financiero es responsable de regular el presupuesto y las cuentas finales de los fondos de seguridad médica, contabilizar en cuentas financieras especiales, asignar los fondos de seguridad médica de manera oportuna y prohibir estrictamente la apropiación indebida de los fondos de seguridad médica.
Los órganos de seguridad pública son responsables de investigar y manejar diversas actividades ilegales y delictivas como fraudes y fraudes de seguros.
Artículo 6 Los departamentos administrativos de seguridad médica de los municipios, distritos y condados (condados, ciudades, distritos autónomos) son responsables de establecer un sistema de supervisión social para los fondos de seguridad médica y emplear diputados al Congreso Nacional del Pueblo, miembros de la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino y los profesionales de los medios de comunicación como supervisores sociales, alientan y apoyan a los ciudadanos, personas jurídicas y organizaciones no constituidas en sociedad para llevar a cabo una supervisión social sobre el uso de los fondos de seguridad médica.
Los departamentos administrativos de seguridad médica de las ciudades, distritos y condados (condados, ciudades y distritos autónomos) son responsables de divulgar informes y quejas sobre el uso ilegal de fondos de seguridad médica a través de sitios web gubernamentales, medios de comunicación y otros canales.
Artículo 7 Las instituciones médicas, las unidades de negocios farmacéuticos (en lo sucesivo, instituciones farmacéuticas) y otras unidades y asociaciones de la industria médica y de la salud deben fortalecer la autodisciplina de la industria, estandarizar el comportamiento de los servicios médicos y guiar el uso racional de fondos de seguridad médica de conformidad con la ley.
Capítulo 2 Utilización de fondos
Artículo 8 Las agencias de seguros médicos fortalecerán la gestión del control interno, establecerán y mejorarán los sistemas de control interno tales como negocios, finanzas, seguridad, información y gestión de riesgos, y hacer un buen trabajo Gestión de acuerdos de servicio, seguimiento de gastos, presupuesto de fondos y cuentas finales, asignación de fondos, revisión y pago de beneficios, gestión financiera, etc. , y anunciar periódicamente al público los ingresos, gastos y saldo del fondo del seguro médico para este año, y aceptar la supervisión social.
Las agencias de seguridad médica deben establecer un mecanismo de consulta colectiva con instituciones médicas designadas, determinar las instituciones médicas designadas de acuerdo con las regulaciones nacionales, provinciales y municipales pertinentes, negociar y firmar acuerdos de servicio con instituciones médicas designadas y estandarizar los servicios médicos. Comportamientos de servicio. Aclarar las acciones y responsabilidades por violar el acuerdo de servicio.
Las agencias de seguros médicos deberán, de conformidad con las leyes, reglamentos y disposiciones pertinentes, realizar auditorías de costos, inspecciones de auditoría y evaluaciones de desempeño sobre el desempeño de los acuerdos de servicios por parte de las instituciones médicas designadas.
Después de firmar el acuerdo de servicio, la agencia de seguro médico anunciará de inmediato al público el nombre y la dirección de la institución médica designada que firmó el acuerdo de servicio a través de su sitio web oficial, cuenta oficial de WeChat o medios de comunicación.
Artículo 9 La agencia de seguros médicos deberá, de acuerdo con lo estipulado en el contrato de servicios, completar la revisión de la historia clínica dentro de los 30 días hábiles siguientes a que la institución médica designada declare la solicitud, y ambas partes llegarán a un acuerdo. sobre los resultados de la revisión y firmar para su aprobación, luego asignar los gastos del seguro médico que cumplan con las regulaciones.
Artículo 10 Las instituciones médicas designadas establecerán un sistema de gestión interna para el uso de los fondos del seguro médico, establecerán una agencia especial de gestión del seguro médico o personal profesional de gestión del seguro médico a tiempo completo (tiempo parcial). y realizar liquidaciones en línea de seguros médicos básicos y, de acuerdo con los requisitos de monitoreo inteligente, equipar con equipos conectados a Internet para cargar información relacionada con los seguros médicos en tiempo real, y establecer y mejorar el sistema de evaluación para el uso de los fondos del seguro médico.
Artículo 11 Las instituciones médicas designadas y su personal implementarán las regulaciones de gestión de compra de medicamentos y tratamiento médico de nombre real, verificarán los certificados de seguro médico de las personas aseguradas y brindarán servicios médicos razonables y necesarios de acuerdo con el diagnóstico y el tratamiento. normas y proporcionar veracidad. El asegurado deberá expedir recibos de gastos e información relevante.
Las instituciones médicas designadas deben garantizar que las tarifas pagadas por el fondo de seguridad médica cumplan con el rango de pago prescrito, excepto en circunstancias especiales como emergencias y rescate, los servicios médicos más allá del rango de pago del fondo de seguridad médica deben; Ser aprobado por el asegurado o Sus familiares cercanos y tutores acordaron y firmaron formularios de consentimiento informado.
Las instituciones de seguridad médica deben estandarizar la gestión del tratamiento médico presencial. Las instituciones médicas designadas deben implementar regulaciones jerárquicas de diagnóstico y tratamiento y guiar a las personas aseguradas para que busquen tratamiento médico de manera razonable y ordenada.
Artículo 12 Las instituciones médicas designadas mantendrán cuentas financieras, comprobantes contables, recetas, registros médicos, registros de tratamientos y exámenes, detalles de gastos, registros de almacenamiento de medicamentos y consumibles médicos y otra información de acuerdo con las regulaciones. El sistema transmite datos relevantes sobre el uso de los fondos de seguridad médica de manera oportuna, completa y precisa, e informa al departamento administrativo de seguridad médica la información y los materiales necesarios para la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica.
Las instituciones médicas designadas deben revelar al público información como precios médicos, gastos médicos y composición de tarifas en sus sitios web y lugares destacados, y aceptar la supervisión pública.
Artículo 13 Las instituciones médicas públicas implementarán un sistema centralizado de adquisición y uso de medicamentos y consumibles médicos, y comprarán y utilizarán medicamentos y consumibles médicos a través de una plataforma de adquisiciones centralizada. Se alienta a otras instituciones médicas designadas a comprar y utilizar medicamentos y consumibles médicos a través de plataformas de adquisiciones centralizadas.
Artículo 14 Las personas aseguradas deben presentar su certificado de seguro médico cuando busquen tratamiento médico o compren medicamentos y lo presenten activamente para su inspección. Las personas aseguradas tienen derecho a exigir que las instituciones médicas designadas emitan verazmente recibos de gastos y materiales relacionados.
Los asegurados deberán conservar adecuadamente sus certificados de seguro médico para evitar que otras personas los utilicen de forma fraudulenta. Si es necesario encomendar a otros la compra de medicamentos por motivos especiales, se deberán presentar los certificados de identidad del confiante y del fiduciario.
Los asegurados disfrutarán de las prestaciones de seguridad médica de conformidad con la reglamentación y no podrán disfrutarlas repetidamente.
Los asegurados tienen derecho a solicitar a las agencias de seguros médicos que proporcionen servicios de consultoría sobre seguros médicos y a hacer sugerencias para mejorar el uso de los fondos del seguro médico.
Los asegurados no podrán aprovechar la oportunidad de disfrutar de beneficios de seguridad médica para revender medicamentos, aceptar devoluciones en efectivo o en especie, u obtener otros beneficios ilegales.
Artículo 15 El fondo del seguro médico se utilizará exclusivamente para fines especiales y no podrá ser malversado ni malversado por ninguna organización o individuo.
Capítulo 3 Supervisión y gestión
Artículo 16 El Fondo de seguro médico de la ciudad de Bijie establecerá un mecanismo de evaluación de riesgos para identificar los riesgos del fondo de seguro médico durante todo el proceso. y Manejar los riesgos para garantizar la seguridad y estabilidad del fondo.
Artículo 17 Los departamentos administrativos de seguridad médica municipales y distritales (condados autónomos, ciudades, distritos) son responsables de la aplicación de la ley administrativa de seguridad médica dentro de sus propias regiones administrativas.
El uso de los fondos de seguridad médica en todos los distritos y condados (condados, ciudades y distritos autónomos) será inspeccionado por el departamento administrativo de seguridad médica designado por el departamento administrativo de seguridad médica municipal.
Artículo 18 El departamento administrativo de seguridad médica determinará el enfoque de la inspección y organizará la evaluación de riesgos de los fondos de seguridad médica, pistas para peticiones e informes, seguimiento de los datos de seguridad médica, tareas asignadas por los superiores, exposición a los medios de comunicación. , agencias de manejo de seguridad médica, etc. Realizar inspecciones especiales sobre pistas de problemas entregadas por los departamentos.
Artículo 19 El departamento administrativo de seguridad médica establecerá un mecanismo conjunto de aplicación de la ley junto con los departamentos de seguridad pública, finanzas, salud, supervisión del mercado y otros departamentos, realizará inspecciones conjuntas e implementar castigos conjuntos de acuerdo con las leyes. y regulaciones.
Artículo 20 El departamento administrativo de seguridad médica puede contratar instituciones y profesionales externos calificados, como firmas de contabilidad, instituciones de servicios de tecnología de la información e instituciones de seguros comerciales, para ayudar en las inspecciones según sea necesario.
Artículo 21 El departamento administrativo de seguridad médica anunciará periódicamente al público los resultados de la supervisión y las inspecciones sobre el uso de los fondos de seguridad médica a través de sitios web oficiales, cuentas públicas de WeChat o medios de comunicación, y fortalecerá la investigación de los casos. de uso ilegal de fondos de seguridad médica Expuestos y sujetos a supervisión social.
Artículo 22 Los departamentos administrativos de seguridad médica municipales, distritales y de condado (condados autónomos, ciudades, distritos) establecerán un sistema de gestión de crédito para las instituciones y el personal médicos designados de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes, y realizarán supervisión. de acuerdo con los niveles de evaluación crediticia de la Gerencia, incorporar los resultados de la supervisión e inspecciones diarias y sanciones administrativas en la plataforma nacional de intercambio de información crediticia y otros sistemas de divulgación de información relevantes, e implementar incentivos para la confiabilidad y castigo por abuso de confianza de acuerdo con la ley.
Artículo 23 La agencia de seguro médico tomará las medidas correspondientes de manera oportuna según el estado de la investigación del caso del departamento administrativo de seguro médico y de acuerdo con el contrato de servicio. Si una agencia de seguros médicos descubre indicios de infracciones administrativas en los servicios de seguros médicos, deberá informarlas oportunamente al departamento administrativo de seguros médicos.
Capítulo 4 Responsabilidad
Artículo 24 Si una agencia de seguros médicos comete los siguientes actos, el departamento administrativo de seguros médicos deberá cumplir con el Reglamento sobre la supervisión y administración del uso del seguro médico. Los fondos se abordarán con las disposiciones pertinentes:
(1) No establecer y mejorar los sistemas comerciales, financieros, de seguridad y de gestión de riesgos;
(2) No realizar la gestión del acuerdo de servicios. , seguimiento de gastos y asignación de fondos, revisión y pago de beneficios y otras responsabilidades;
(3) La balanza de pagos de los fondos del seguro médico no se divulga al público de vez en cuando;
(4) Mediante falsificación, alteración, ocultación, manipulación, destrucción de documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relacionados, o fabricación de servicios médicos, etc., para defraudar al fondo de seguridad médica;
(5) Otras causas de pérdidas al fondo de seguridad médica. Conducta ilegal.
Artículo 25 Si una institución médica designada comete los siguientes actos, será tratado por el departamento administrativo de seguridad médica de conformidad con las disposiciones pertinentes del "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de servicios médicos". Fondos de Seguridad"; si viola otras leyes y reglamentos administrativos, será tramitado por las autoridades competentes correspondientes, de conformidad con la ley:
(1) Descomposición de hospitalización o hospitalización en cama colgante;
(2) Violación de los estándares de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico y tratamiento excesivos, exámenes excesivos, descomposición de prescripciones y medicamentos con prescripción excesiva, prescripciones repetidas u otros servicios médicos innecesarios;
( 3) Cargos repetidos, cargos excesivos, cargos detallados;
(4) Intercambio de medicamentos y consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicio;
(5) Aprovechar el oportunidad de disfrutar de beneficios de seguridad médica para facilitar la reventa de medicamentos por parte de los asegurados, aceptar devoluciones en efectivo o en especie u obtener otros beneficios ilegales;
(6) Gastos médicos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico se incluirá en la liquidación del fondo de seguro médico;
(7) Inducir o ayudar a otros a hacerse pasar por tratamiento médico o comprar medicamentos falsamente o buscarlos falsamente, y proporcionar materiales de certificación falsos, o confabularse con otros para emitir falsamente recibos de gastos;
(8) Falsificar, alterar, ocultar, manipular o destruir documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relacionados;
p>
(9) Servicios médicos ficticios;
(10) Proporcionar liquidación de seguros médicos para instituciones médicas no designadas.
(11) Instituciones médicas designadas que violan estas medidas Según lo estipulado en los artículos 10; , 11 y 12;
(12) Otros actos ilegales que causan pérdidas al fondo de seguridad médica.
Artículo 26 Si una persona física comete los siguientes actos, el departamento administrativo de seguridad médica se ocupará de ellos de conformidad con las disposiciones pertinentes del "Reglamento para la supervisión y administración del uso de los fondos de seguridad médica":
(1) Mi certificado de seguro médico es entregado a otros para uso falso;
(2) Duplicación del disfrute de los beneficios del seguro médico;
(3) Aprovechar los beneficios del seguro médico para revender medicamentos y aceptar Devoluciones en efectivo o en especie u obtener otros beneficios ilegales;
(4) Otros actos ilegales que causen pérdidas al fondo de seguridad médica.
Artículo 27 Si una institución médica designada viola el acuerdo de servicio, la agencia de seguro médico podrá tomar las siguientes medidas de acuerdo con el acuerdo de servicio designado:
(1) Entrevista con el operador farmacéutico institución El representante legal, responsable principal o contralor efectivo;
(2) Suspender o no asignar las primas del seguro médico;
(3) Recuperar las primas del seguro médico pagadas en violación de las normas
(4) Suspender las calificaciones del personal o departamentos relevantes involucrados en el uso de fondos de seguro médico para servicios médicos;
(5) Exigir a las instituciones médicas designadas que paguen daños y perjuicios;
(6) Suspensión o terminación del contrato de servicio.
Artículo 28 Si los seguros médicos y otros departamentos administrativos, agencias de seguros médicos, instituciones médicas designadas y su personal aceptan sobornos u obtienen ingresos ilegales, serán sancionados de conformidad con el "Reglamento sobre la supervisión y administración de "El uso de los fondos del seguro médico" Se abordarán las disposiciones pertinentes; las violaciones de otras leyes y reglamentos administrativos serán tratadas por las autoridades competentes pertinentes de conformidad con la ley.
Artículo 29 Si el personal del departamento administrativo de seguridad médica abusa de su poder, descuida sus deberes o practica favoritismo en la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica, será tratado de acuerdo con el disposiciones pertinentes del "Reglamento sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica".
Artículo 30: Cualquiera que viole las disposiciones de estas Medidas y malversa o malversa fondos del seguro médico será regido por los departamentos de seguro médico, finanzas y otros departamentos administrativos de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular". de China" y el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico" Espere a que se aborden las leyes y reglamentos pertinentes.
Artículo 31: En el proceso de investigación y manejo de actividades ilegales, los departamentos de supervisión y gestión de seguros médicos, salud, supervisión del mercado, finanzas y otros fondos de seguros médicos descubren hechos ilegales que deben ser manejados por el público. seguridad y otros departamentos competentes, y transferirlos a las autoridades pertinentes de conformidad con la ley del procesamiento del Departamento.
Capítulo 5 Disposiciones complementarias
Artículo 32 La supervisión y gestión del uso de los fondos de seguro médico, como el gran subsidio médico para el seguro médico de los empleados urbanos y el subsidio médico de los funcionarios públicos en la ciudad de Bijie, implementarse con referencia a estas Medidas.
El uso de fondos de seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales en la ciudad de Bijie se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes, y el departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá la supervisión y gestión.
Artículo 33 Las presentes Medidas entrarán en vigor en la fecha de su promulgación. Si el estado o provincia tiene nuevas regulaciones sobre la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico, esas regulaciones prevalecerán.