Secuencia de firma del médico superior
Todos los registros redactados por médicos de nivel inferior son revisados por médicos superiores. Si el texto original no ha sido modificado, el médico superior deberá firmar con su nombre completo con tinta azul-negra sobre la firma del médico. médico de nivel inferior. El médico superior firma delante del médico subordinado.
Requisitos básicos para la redacción de registros médicos
Artículo 1 Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros materiales formados por el personal médico durante las actividades médicas, incluyendo registros de pacientes ambulatorios (Emergencias), registros médicos y registros de hospitalización.
Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamientos y enfermería, y resumir, analizar y organizar los registros médicos. registros de actividad.
Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.
Artículo 4 Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra y tinta carbón. Los registros médicos fotocopiados pueden escribirse con bolígrafo de aceite-agua azul o negro. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.
Artículo 5 Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas de idiomas extranjeros de uso común y los síntomas, signos y nombres de enfermedades que no tengan traducciones oficiales al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.
Artículo 6: La terminología médica debe estandarizarse en la redacción de registros médicos, con letra clara y prolija, expresión precisa, oraciones fluidas y puntuación correcta.
Artículo 7 Cuando se produzcan errores tipográficos durante el proceso de redacción de registros médicos, los errores tipográficos deben marcarse con líneas dobles, el registro original debe mantenerse claro y legible, se debe anotar el momento de la modificación y la revisión. debe estar firmado. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.
El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.
Artículo 8 Los registros médicos deberán redactarse conforme a reglamento y estar firmados por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico registrado en la institución médica. Las instituciones médicas deben redactar registros médicos basándose en sus propias condiciones reales y después de confirmar que el personal médico es competente para su trabajo profesional.
Estándares básicos para la redacción de registros médicos_Enciclopedia Baidu (Baidu)