¿Qué significa shock?
El shock se refiere a un estado en el que el gasto cardíaco insuficiente o la distribución anormal del flujo sanguíneo dan como resultado una perfusión insuficiente de los tejidos circundantes y la incapacidad de satisfacer las necesidades vitales. Generalmente se acompaña de hipotensión y oliguria.
El shock puede ser causado por hipovolemia, vasodilatación, cardiogénico (bajo gasto cardíaco) o una combinación de estos factores. El daño básico del shock es la reducción de la perfusión de los tejidos de los órganos vivos causada por la hipotensión. Por lo tanto, la entrega o ingesta de O2 no es suficiente para mantener las necesidades del metabolismo aeróbico, y se recurre al metabolismo anaeróbico, lo que resulta en un aumento de la producción y acumulación de ácido láctico. A medida que el shock continúa, la función de los órganos se ve afectada. El grado de hipotensión que conduce al shock varía debido al daño celular irreversible y a la muerte, que a menudo se asocia con una enfermedad vascular preexistente. Por ejemplo, los jóvenes relativamente sanos toleran mejor la hipotensión moderada, mientras que las personas con aterosclerosis significativa pueden tener disfunción cerebral, cardíaca o renal grave con la misma presión arterial.
Choque hipovolémico El shock hipovolémico se refiere al contenido insuficiente (absoluto o relativo) de los vasos sanguíneos, lo que resulta en un llenado ventricular insuficiente y una reducción del volumen sistólico cardíaco. Si no se compensa el aumento de la frecuencia cardíaca, se producirá una disminución del gasto cardíaco.
Las causas comunes incluyen hemorragia aguda, como traumatismo, úlcera péptica, várices esofágicas o rotura de aneurisma aórtico. El sangrado puede ser manifiesto (como vómitos o melena) o encubierto (como la ruptura de un embarazo ectópico).
El shock hipovolémico también puede ser causado por pérdida de líquido (en lugar de sangre) (cuadro 204-1). Por lo general, pasan varias horas hasta que se produce la hipovolemia y puede ir acompañada de un aumento de la hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Hct) (debido a la concentración sanguínea).
El shock hipovolémico puede provocar deshidratación debido a una ingesta insuficiente de líquidos, que suele ir acompañada de una mayor pérdida de líquidos. A menudo, los pacientes no pueden hacer frente a la sed aumentando la ingesta de líquidos debido al agotamiento neurogénico o físico. En pacientes hospitalizados, la eliminación de líquidos o la administración de diuréticos puede provocar hipovolemia si los primeros síntomas de insuficiencia circulatoria se confunden con signos de insuficiencia cardíaca.
Shock vasodilatador El shock vasodilatador es una deficiencia relativa en el contenido de los vasos sanguíneos causada por la dilatación de los vasos sanguíneos. La cantidad de sangre circulante es normal, pero el corazón no está completamente lleno. Muchos casos causan dilatación venosa o arteriolar generalizada. Como daño cerebral severo o sangrado (shock neurótico), insuficiencia hepática o ingestión de ciertas drogas o venenos. El shock asociado con una infección bacteriana (bacteriemia o shock séptico; consulte la Sección 156) puede deberse en parte a los efectos vasodilatadores de las endotoxinas u otras sustancias químicas que actúan sobre los vasos periféricos, reduciendo así la resistencia vascular. Además, algunos pacientes con infarto agudo de miocardio y shock tienen vasoconstricción compensatoria debido a la reducción del gasto cardíaco. Si la resistencia vascular disminuye y el gasto cardíaco no aumenta en consecuencia, la presión arterial disminuirá. Cuando la presión arterial cae por debajo del punto crítico de presión arterial sistémica, los órganos vitales tienen una perfusión insuficiente. El shock causado por vasodilatación puede complicarse por disfunción miocárdica secundaria a hipoperfusión coronaria u otros mecanismos como la liberación de factores miostáticos u otras sustancias tóxicas.
Además del agotamiento del volumen vascular, una reducción relativa o absoluta del gasto cardíaco también puede provocar shock cardiogénico. Las razones se muestran en la tabla 204-2.
Síntomas y Signos
Los síntomas y signos pueden ser causados por el propio shock o por la enfermedad a la que pertenece. La mente puede permanecer alerta pero la apatía, la confusión y la somnolencia son comunes. Las manos y los pies están fríos y húmedos y la piel suele estar cianótica y pálida. El tiempo de llenado capilar se prolonga y, en casos extremadamente graves, puede aparecer una gran superficie de manchas reticulares de color verde. Además del bloqueo cardíaco o la bradicardia terminal, el pulso suele ser lento. A veces, el pulso sólo se puede sentir en el muslo o en la arteria carótida. Cuando el centro respiratorio falla debido a hipoperfusión cerebral, puede ocurrir apnea, que puede ser la manifestación terminal. En estado de shock, la presión arterial medida con un manguito de balón suele ser baja (presión arterial sistólica < < 90 mmHg) o indetectable, pero los valores medidos directamente mediante canulación arterial suelen ser significativamente más altos.
El shock séptico es un tipo de shock vasodilatador (ver Sección 156). Los pacientes suelen tener fiebre, precedida de escalofríos. El aumento del gasto cardíaco se acompaña de una disminución de la resistencia periférica total y también puede ir acompañado de hiperventilación y alcalosis respiratoria. Por lo tanto, los primeros síntomas pueden incluir escalofríos, un rápido aumento de la temperatura corporal, piel cálida y enrojecida, pulso acelerado y descenso o aumento de la presión arterial (síndrome hiperhemodinámico). Aunque el gasto cardíaco aumenta, la confusión puede ser un síntoma de aura que precede al inicio de la hipotensión en 24 horas o más. Incluso si algunos pacientes muestran un aumento significativo del gasto cardíaco y una disminución de la resistencia vascular mediante la medición directa de la hemodinámica, los síntomas anteriores no son obvios. La hipotermia puede ocurrir en etapas avanzadas. El shock vasodilatador debido a otras causas (p. ej., anafilaxia) puede simular un shock séptico.
Complicaciones
Las complicaciones pulmonares a menudo coexisten con el shock o ocurren durante el shock y no pueden ignorarse. El edema pulmonar hipovolémico suele deberse a la administración excesiva de líquidos durante la reanimación y puede confundirse con neumonía, que resulta de una sepsis inexplicable o de una aspiración de contenido gástrico debido a una depresión transitoria del sistema nervioso central. En el shock séptico, el edema pulmonar suele deberse a una mayor permeabilidad de los capilares pulmonares y del epitelio alveolar, lo que da lugar a una mayor penetración de líquido en los pulmones. Esta complicación (síndrome de dificultad respiratoria del adulto) es muy grave. A menudo se asocia edema pulmonar hidrostático.