¿Sabes cómo las compañías de seguros "investigan el historial médico"? ¡Este artículo lo guía a través de la “investigación de reclamos” de las compañías de seguros!
Hoy les voy a hablar sobre la investigación de reclamos.
1. ¿Qué situaciones se investigarán estrictamente al realizar reclamaciones?
He escrito muchos artículos sobre seguros de enfermedad antes, siempre enfatizando la importancia de decir la verdad. Pero decir la verdad u ocultar el historial médico depende enteramente de la integridad de cada persona.
Incluso si un amigo oculta su estado de salud y solicita un seguro, la compañía de seguros no investigará inmediatamente su información médica.
Un gran número de personas contratan un seguro cada día. Es una práctica internacional no investigar los registros médicos al solicitar un seguro. Esto puede ahorrar costos a las compañías de seguros, diseñar productos con mejores primas, mejorar la experiencia del usuario y permitir a los consumidores solicitar un seguro de manera conveniente y rápida, logrando una situación en la que todos ganan.
Además de las razones anteriores, existe otra regla por la cual las compañías de seguros no necesitan investigar a los clientes:
El artículo 16 de la "Ley de Seguros" estipula: Si el asegurado incumple intencionalmente Para cumplir con la obligación de revelar la verdad, el contrato será Para los accidentes asegurados que ocurran antes de la cancelación, el asegurador no será responsable de la indemnización ni del pago de las primas del seguro, ni se reembolsará la prima del seguro.
Sin embargo, debido a la mayor autonomía, es inevitable que algunos asegurados deshonestos se aprovechen de ella. Por tanto, al solicitar un siniestro, la compañía de seguros intervendrá en la investigación del caso con el fin de verificar la autenticidad del accidente. Las compañías de seguros estarán especialmente atentas si se encuentran con las siguientes cuatro situaciones:
1.1 El importe de la reclamación es elevado.
Las compañías de seguros permanecerán muy atentas a los casos con compensaciones relativamente altas y los manejarán en circunstancias especiales. También examinaremos las motivaciones de los clientes para contratar un seguro en términos de responsabilidades financieras.
1.2 El tiempo para los seguros está demasiado concentrado.
Si una persona nunca ha comprado un seguro antes y de repente compra muchos seguros de alto valor en un corto período de tiempo, especialmente un seguro de responsabilidad por muerte, entonces la mayoría de las compañías de seguros investigarán el comportamiento de compra de seguros de la persona y. motivos, cada compañía de seguros también se lo comunicará entre sí.
1.3 Solicite la liquidación de su reclamación poco después de adquirir el seguro.
Presentar un reclamo no lleva mucho tiempo, especialmente si lo haces justo después del período de espera. Las compañías de seguros deben descartar la posibilidad de contratar un seguro estando enfermo, por lo que la investigación será relativamente cuidadosa.
1.4 La frecuencia de las reclamaciones es demasiado frecuente.
El seguro médico tiene las características de alta frecuencia y bajas pérdidas. Si las reclamaciones se realizan con frecuencia durante el período del seguro, incluso si se trata de un caso de abuso médico, la compañía de seguros prestará especial atención a dichas situaciones al realizar reclamaciones para prevenir el fraude al seguro.
En general, las compañías de seguros tienen un proceso cuidadoso de revisión y revisión para la liquidación de reclamos, y la compañía de seguros dará razones suficientes sobre si pagar o no una compensación en cada caso.
2. ¿Cómo lleva a cabo la investigación la compañía de seguros?
Actualmente, en función de las circunstancias reales de cada caso, las compañías de seguros pueden investigar información personal como registros médicos a través de los siguientes canales:
A continuación se centra en los tres principales métodos de investigación de compañías de seguros:
2.1 Registros Médicos
La obtención de los registros médicos del asegurado a través de la tarjeta de seguro médico se ha convertido en el método de investigación más importante para las compañías de seguros. La tarjeta de seguro médico registra información detallada sobre hospitalización, servicio ambulatorio y compra de medicamentos, que puede considerarse como base para el historial médico del titular.
Además, Yuan Junjun también recuerda solemnemente a todos que no presten su tarjeta de seguro médico a otras personas a voluntad. Si la tarjeta del seguro médico contiene registros de compra de medicamentos relacionados con enfermedades graves (como la hipertensión arterial), puede convertirse en un peligro oculto para la suscripción y la liquidación de reclamaciones.
2.2 Registros médicos de instituciones médicas
Algunos amigos pueden preguntarse: si no necesito una tarjeta de seguro médico para el tratamiento médico, ¿no habrá registros que verificar?
Por supuesto que no. Registros de seguro médico ≠ registros médicos.
Se puede rastrear la responsabilidad médica. Los investigadores de la compañía de seguros analizarán y determinarán exhaustivamente si el cliente está sano antes de contratar un seguro basándose en información básica como registros médicos, quejas principales, registros médicos, tratamientos y órdenes médicas.
Los hospitales generales se redactan de acuerdo con los requisitos de la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar. Además de la información básica del cliente, también existen registros de historial de enfermedades, registros de enfermería, registros de órdenes médicas, etc. Como reflejo objetivo del estado del paciente, estos registros se corroboran y restringen entre sí. Si se cambia un registro, normalmente se deben cambiar otros registros en consecuencia.
Y nuestro país ha implementado los registros médicos electrónicos, los registros médicos de pacientes ambulatorios se conservan durante no menos de 15 años y los registros médicos de pacientes hospitalizados se conservan durante no menos de 30 años. Estos casos registran la información del paciente en detalle y los registros se corroboran entre sí, afectando a menudo a todo el cuerpo. Esto limita aún más el fraude de seguros.
Había un médico que ocultaba su enfermedad pasada y su esposa era agente de una compañía de seguros. Al alterar los registros médicos, los dos obtuvieron millones de dólares en seguros de enfermedades críticas de más de una docena de compañías de seguros en un intento de defraudar al seguro. Sin embargo, el caso finalmente se resolvió bajo una investigación conjunta de varias compañías de seguros, según la policía. investigación económica y el colegio médico.
Además, los registros médicos se pueden guardar de forma “permanente” en el futuro.
También cabe destacar que las "instituciones médicas" mencionadas aquí incluyen hospitales generales, hospitales especializados, hospitales comunitarios, centros (estaciones) de salud municipales, puestos de salud maternoinfantil, etc. , que está permitido en todos los países, a menos que no se incluya "pequeño".
2.3 Registros de reclamaciones de pares
De hecho, los investigadores de cada compañía de seguros necesitan los elementos requeridos por la otra parte y pueden recuperar los registros de reclamaciones anteriores del asegurado a través de la tarjeta de identificación. Este también es un método comúnmente utilizado.
Además de los canales de investigación anteriores, las compañías de seguros pueden confiar la investigación de reclamaciones a empresas subcontratadas de investigación y evaluación pertinentes, incluidos, entre otros, hospitales, centros de examen físico, centros de control de enfermedades, oficinas de salud y seguridad social. oficinas, pares y otras redes personales. A través de estos canales y medios, es básicamente posible verificar verdaderamente cada caso de reclamo y eliminar el fraude de seguros. Algunas personas pueden tener síntomas más graves. Mis registros médicos son privados. Sin mi consentimiento, ¿la compañía de seguros tiene derecho a comprobarlos? De hecho, le otorgamos este derecho a la compañía de seguros cuando contratamos el seguro, pero usted no se dio cuenta de estos detalles:
También se puede ver en la autorización que no hay límite en el alcance del la investigación y recopilación de pruebas de la compañía de seguros, siempre que pueda proporcionar pruebas relevantes que estén dentro del alcance de la investigación y recopilación de pruebas de la compañía de seguros.
3. Recuperación del caso de investigación de reclamos
A través de un caso real, justo después del período de espera, lo llevaremos a restaurar todo el proceso de investigación de reclamos de la compañía de seguros. de la siguiente manera:
El asegurado es un empleado de una empresa farmacéutica en Hangzhou. Justo después de esperar 90 días por un seguro de enfermedades críticas por valor de 500.000 RMB, presentó sus registros de diagnóstico de cáncer de mama a la compañía de seguros y solicitó una reclamación.
Proceso de investigación de la compañía de seguros:
La compañía de seguros acudió al Hospital No. 1 de Zhejiang para verificar los registros médicos y encontró que la asegurada tenía un bulto en el seno izquierdo hace seis meses y se negó a ser hospitalizado.
Se recuperó el historial médico del Cuarto Hospital de la ciudad y se encontró que se le había realizado un examen de ultrasonido B antes de contratar el seguro, y el historial mostraba que el seno izquierdo ocupaba un espacio.
La compañía de seguros envió entonces un ajustador de reclamaciones para entrevistar al cliente. El cliente dijo que de repente descubrió un bulto en su pecho mientras se duchaba hace dos años. Fue al hospital para que lo examinaran pero no recibió tratamiento. El demandante fue inmediatamente a su negocio e intentó obtener informes médicos de los últimos años, pero le dijeron que el cliente nunca había asistido a un examen médico en el negocio. Finalmente, el perito revisó hospitales, estaciones de servicios de salud, hospitales comunitarios y centros de planificación familiar cercanos, y visitó a la directora de la Federación de Mujeres del comité vecinal.
Después de la investigación in situ del siniestro antes mencionada, la compañía de seguros determinó que el cliente ocultó su historial médico al contratar el seguro. La póliza solo tenía seis meses de vigencia y la no defensa. plazo no había expirado, por lo que la compañía de seguros concluyó que el contrato había sido rescindido y se denegó la indemnización.
Este es un caso típico de solicitar una compensación justo después del período de espera. Durante la investigación, la compañía de seguros utilizará todos los canales para verificar el estado médico antes de solicitar el seguro. Con la red del seguro médico nacional, los registros médicos serán más fáciles de encontrar en el futuro, por lo que es muy necesario decir la verdad.
4. ¿Cómo gestionan los riesgos las compañías de seguros?
Mencionamos anteriormente que la razón por la cual las compañías de seguros no realizan investigaciones previas al seguro es que en realidad las compañías de seguros no están completamente fuera de control antes de asegurar.
En el pasado, las compañías de seguros utilizaban consultas de salud, suscripción y otros métodos para identificar riesgos. Además, también realizaron algunas encuestas a clientes con montos de seguro particularmente altos, como exigir elementos de examen físico específicos, presentar certificados financieros, etc., y también establecieron algunas operaciones similares a los deducibles.
Para las partes que no están informadas verazmente y los riesgos de fraude, las compañías de seguros generalmente utilizarán sistemas de control de riesgos de big data para eliminar riesgos mayores por adelantado.
4.1 ¿Qué es un sistema de control de riesgos?
El sistema de control de riesgos realiza una puntuación integral basada en la salud, la carrera, el comportamiento, las finanzas, el crédito y otras dimensiones. Quienes no cumplan con los requisitos serán detenidos y no podrán ser asegurados. Es un poco como un examen de calificación para un préstamo bancario. Primero, evalúe su educación, trabajo, vehículo recreativo, etc. y, finalmente, decidir si conviene prestar y el importe de la hipoteca.
El sistema de control de riesgos es como una puerta, integrada entre las compañías de seguros y los clientes, y analiza los riesgos potenciales examinando los grandes datos de los asegurados.
Tomemos a Everbright como ejemplo. Su sistema de control de riesgos proporciona principalmente puntuaciones integrales de cuatro dimensiones: datos de salud, comportamiento de tratamiento médico, comportamiento en Internet y datos de reclamaciones de seguros: si la puntuación es anormal, el sistema lo hará automáticamente. negar el seguro.
Entonces, ¿de dónde proceden estos datos de evaluación?
Por un lado, las compañías de seguros cuentan con un conjunto de canales informales para compartir información de alto riesgo. Por ejemplo, si alguien compró varias pólizas de seguro contra accidentes de varias compañías en un corto período de tiempo, o fue sospechoso de fraude de seguros en el pasado, su información pronto se sincronizará con otras compañías de seguros.
Por otro lado, gigantes tecnológicos como Alibaba Cloud, Tencent Cloud y Baidu Cloud también brindarán servicios de control de riesgos.
No sabemos qué datos recopilan estas plataformas de Internet ni cómo utilizan los nuestros. Pero, en general, nuestras vidas son cada vez menos privadas.
4.2 Qué hacer si "los riesgos son controlables"
El actual sistema de control de riesgos de big data no está particularmente maduro e inevitablemente habrá "lesiones accidentales".
Por ejemplo, muchos amigos me han preguntado recientemente: Aseguré un producto que aunque cumplía claramente con los requisitos de alcance laboral y notificación de salud, me dijeron que no había pasado la revisión de control de riesgos y no podía. estar asegurado.
Tal vez usted no tenga un gran problema, pero las condiciones de interceptación del modelo de control de riesgos de la compañía de seguros son un poco amplias, o hay algunos problemas con los datos recopilados y fueron interceptados inexplicablemente en el fin. En este momento se sugiere:
(1) Puedes cambiar directamente a otro seguro de compañía. El control de riesgos de big data es similar a la suscripción inteligente y no dejará un registro de rechazo;
2 Quejas. En la actualidad, algunos productos han emitido reglas detalladas de control de riesgos y han solicitado canales ecológicos. Si es interceptado por el control de riesgos, puede presentar una denuncia.
En resumen, el impacto más directo de la aplicación del control de riesgos mediante big data es que resulta cada vez más difícil contratar seguros.
Pero a largo plazo, somos nosotros, los consumidores, los que en última instancia nos beneficiamos, porque los macrodatos reducen el coste de la selección adversa para seguros fraudulentos o seguros contra enfermedades, por lo que, en términos relativos, los consumidores comunes y corrientes no tienen que pagar por el costo de la selección adversa, la tasa general de seguro también puede bajar.
Esto es lo que cubre la investigación de reclamaciones de la compañía de seguros. En mi opinión, el objetivo de contratar un seguro es obtener protección, no engañar maliciosamente. Sólo diciendo la verdad, siendo honesto y respetando las reglas se pueden evitar las disputas sobre reclamos; una vez que surgen los riesgos, los reclamos se pueden obtener rápidamente y verdaderamente usarse en emergencias.