Regulaciones del seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad de Bazhong, alcance del reembolso del seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad de Bazhong
Capítulo 1 Principios generales
Artículo 1 El seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales (en adelante, seguro de enfermedades críticas) se basa en Seguridad médica básica. Arreglos institucionales para proteger aún más los altos gastos médicos de los pacientes con enfermedades graves. Estas medidas se formulan de conformidad con el espíritu del "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Sichuan sobre el desarrollo integral del seguro de enfermedades graves para residentes urbanos y rurales" (Prohibición de Sichuan [2065 438+04] No. 22). y la situación actual de nuestra ciudad.
Artículo 2: El seguro de enfermedades críticas se adhiere a los siguientes principios básicos
(1) Poner a las personas en primer lugar y hacer arreglos generales. Aprovechar plenamente las funciones sinérgicas y complementarias del seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia médica para enfermedades graves y graves, fortalecer la conexión entre los sistemas y resolver eficazmente el importante problema de los residentes urbanos y rurales que caen en la pobreza o regresan a la pobreza. debido a una enfermedad.
(2) Dirigido por el gobierno y operado profesionalmente. El gobierno es responsable de la formulación, organización y coordinación de políticas básicas, la gestión de la recaudación de fondos y la supervisión y orientación. Aprovechar al máximo las ventajas profesionales y los mecanismos de mercado de las instituciones de seguros comerciales, apoyar a las instituciones de seguros comerciales en la realización de seguros de enfermedades críticas y mejorar la eficiencia operativa, el nivel de servicio y la calidad del seguro de enfermedades críticas.
(3) Responsabilidad y desarrollo sostenible. Adherirse al principio de que el nivel del seguro de enfermedades críticas es consistente con el desarrollo social y económico, los niveles de consumo médico y la asequibilidad, equilibrar los ingresos y gastos del año en curso, mantener el capital y las pequeñas ganancias, y formar un mecanismo para que el gobierno, los individuos, e instituciones de seguros para compartir el riesgo de enfermedades críticas, garantizar la seguridad de los fondos y lograr el desarrollo sostenible.
(4) Innovar mecanismos según las condiciones locales. Mejorar el acceso, salida, supervisión, pago y otros sistemas de seguros de enfermedades críticas, orientar el diagnóstico y tratamiento racionales y establecer un mecanismo a largo plazo para el funcionamiento estable de los seguros de enfermedades críticas en la ciudad.
Capítulo 2 Mecanismo de Financiamiento del Seguro de Enfermedades Críticas
Artículo 3 Los fondos para el seguro de enfermedades críticas provienen del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales, y los residentes urbanos y rurales asegurados no no pagar primas.
Artículo 4: Considere de manera integral factores como la capacidad de financiamiento del fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales de la ciudad, los gastos médicos por enfermedades graves y los niveles de beneficios del seguro médico básico para determinar el estándar de financiamiento del seguro de enfermedades críticas, que en El principio se controla entre 20 y 40 yuanes por persona al año.
Capítulo 3 Contenido del Seguro de Enfermedades Críticas
Artículo 5 Son objetos de protección los asegurados del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales. Los elevados gastos médicos incurridos por el asegurado debido a la hospitalización (incluidas las enfermedades especiales ambulatorias de Categoría II) en un año calendario se pagan a través del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales, y los gastos médicos de cumplimiento personal acumulados superan el umbral mínimo (es decir, el arriba El ingreso neto per cápita de los residentes rurales de la ciudad en un año) será pagado a plazos por la agencia de seguros comercial que contrata el seguro de enfermedades críticas.
Artículo 6 Los gastos médicos conformes se refieren a los gastos médicos reales razonables incurridos. Específicamente, incluye: de conformidad con el "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico, seguro contra lesiones laborales y seguro de maternidad de la provincia de Sichuan", "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Sichuan", "Alcance de las instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico de la provincia de Sichuan" " y "Nueva Cooperación Rural de la provincia de Sichuan Gastos médicos incurridos por instituciones médicas designadas en el Catálogo de medicamentos médicos, si el pago se basa en el tipo de enfermedad, los gastos médicos reales estarán dentro del rango de precios del tipo de enfermedad aprobado por el departamento de precios; En el caso de enfermedades graves, la dirección provincial de recursos humanos y seguridad social determinará los gastos médicos necesarios para la enfermedad y el tratamiento clínico.
Artículo 7 El seguro de enfermedades críticas pagará proporcionalmente a los gastos médicos calificados soportados por los asegurados residentes urbanos y rurales, sin límite máximo de pago. El desglose específico es el siguiente: los gastos médicos acumulados de cumplimiento personal de los residentes urbanos y rurales asegurados en un año natural son más de 20.000 yuanes (incluidos 20.000 yuanes), más de 20.000 a 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes) y más de 50.000 yuanes a 654,38+ millones de yuanes (incluidos 654,38+ millones de yuanes), 654,38+ millones de yuanes y más. El índice de pago segmentado se determina mediante licitación, y el índice de pago real de los gastos médicos que deben ser asumidos por las personas después del reembolso por el seguro médico básico no es inferior al 50%. Para los asegurados residentes urbanos y rurales que hayan recibido el pago del seguro por enfermedad grave y la enfermedad reaparezca en el mismo año, el monto de la compensación se calculará con base en la proporción correspondiente de los gastos médicos de cumplimiento del pago por cuenta propia acumulados en un año natural, y el La compensación se realizará después de deducir el importe pagado.
Capítulo 4 Cómo contratar un seguro de enfermedades críticas
Artículo 8: Esta ciudad es la unidad participante del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, y la agencia municipal de seguros médicos es responsable de Asegurados residentes urbanos y rurales de la ciudad.
Artículo 9 Para los seguros de enfermedades críticas, la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social actuará como licitador y mediante licitación pública se identificarán instituciones de seguros comerciales calificadas en toda la ciudad para realizar negocios de seguros de enfermedades críticas. para residentes urbanos y rurales de la ciudad.
(1) Estandarizar las ofertas y hacer cumplir estrictamente la admisión. Determinar razonablemente la puntuación de ponderación de cada contenido de la licitación, en la que la puntuación de ponderación de los factores de precio, como el índice de pago específico (o estándar de financiación), el índice de pago neto, etc., no será inferior al 60%.
(2) Seguir los principios de equilibrar los ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, controlar razonablemente la rentabilidad de las instituciones de seguros comerciales y establecer los correspondientes mecanismos de ajuste del exceso de saldo y del riesgo de pérdida. La tasa de pérdida neta del seguro de enfermedades críticas se establece tentativamente en 95%-100%, y la tasa de pérdida neta específica se determinará mediante licitación. Si la tasa de pérdida neta real es 10 puntos porcentuales menor que la tasa de pérdida neta de la oferta ganadora, el 50% del saldo del fondo se devolverá al fondo del seguro médico si la tasa de pérdida neta real es 10 puntos porcentuales menor que la tasa neta; tasa de pérdida de la oferta ganadora, todo el saldo del fondo se devolverá al fondo del seguro médico, el índice de pago neto real es alto. Cuando el índice es del 100%, la participación del fondo del seguro médico no excederá el 50%, y la proporción específica. la proporción se determinará mediante licitación. Si la pérdida supera el 110%, el fondo del seguro médico ya no compartirá la pérdida.
Artículo 10 La agencia municipal de seguro médico firmará un contrato de seguro con la institución de seguro comercial ganadora, aclarará las responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes e implementará la gestión del contrato.
(1) Las instituciones de seguros comerciales contratan seguros de enfermedades críticas en forma de contratos de seguro, asumen riesgos comerciales y son responsables de sus propias ganancias y pérdidas de acuerdo con el contrato. En principio, el período de cooperación no será inferior a 3 años y el contratista será nuevamente invitado después de 5 años. Durante el período de cooperación, el contrato de seguro se puede firmar una vez al año. Si se necesitan ajustes en el contrato, los procedimientos de ajuste deben estar estrictamente estandarizados. En principio, no está permitido aumentar el estándar de pago mínimo ni reducir el ratio de pago.
(2) Cuando el índice de pérdida neta real del fondo de seguro de enfermedades críticas en el año en curso (índice de pérdida neta = monto del reclamo/prima total) es inferior al 90%, el estándar de financiamiento no se ajustará en el próximo año, cuando el índice de siniestralidad neta real en el año actual cuando la tasa alcance el 90% o más y sea necesario ajustar el contenido del contrato, se puede ajustar el estándar de financiamiento para el próximo año, con un aumento que no exceda el 20%; , y el incremento acumulado durante el período de cooperación no excederá el 40%. Si realmente es necesario exceder el límite superior, es necesario volver a convocar ofertas para determinar la unidad de empresa de seguros de enfermedades críticas y firmar un nuevo contrato de seguro.
(3) Por incumplimiento de contrato u otra conducta que dañe gravemente los derechos e intereses de los asegurados, la agencia municipal de seguros médicos tiene derecho a rescindir unilateralmente o rescindir anticipadamente la relación de cooperación de acuerdo con el acuerdo y solicitar a los departamentos pertinentes que investiguen la responsabilidad de acuerdo con la ley.
Artículo 11 Las agencias municipales de seguros médicos y las unidades de empresas de seguros de enfermedades críticas seguirán estrictamente los gastos financieros y los métodos contables determinados por el departamento financiero para fortalecer la gestión de los fondos del seguro de enfermedades críticas. El fondo del seguro de enfermedades graves será asignado a las instituciones de seguros comerciales en una sola suma por la agencia municipal de seguro médico de acuerdo con el contrato. Las instituciones de seguros comerciales desembolsarán rápidamente los gastos médicos por enfermedades críticas adelantados el mes pasado a las instituciones médicas designadas dentro de los 20 días hábiles. Las unidades de aseguramiento de enfermedades críticas llevarán una contabilidad separada de los fondos del seguro de enfermedades críticas para garantizar la seguridad de los fondos y la capacidad de pago. Los ingresos provenientes de fondos de seguros de enfermedades graves están exentos del impuesto comercial de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 12 Las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas en todos los niveles ayudarán a las unidades de seguros de enfermedades críticas a desarrollar software de reclamaciones de seguros de enfermedades críticas, unificar estándares de datos, realizar la interconexión e interoperabilidad de la información y proporcionar seguros de enfermedades críticas. Se crearán condiciones para que las unidades tengan acceso oportuno a la información, diagnóstico y tratamiento de pacientes gravemente enfermos, exámenes y resolución inmediata de siniestros. Cada institución médica designada debe proporcionar servicios de liquidación "integrados" en tiempo real para el seguro médico básico y el seguro de enfermedades críticas al liquidar el reembolso del tratamiento médico en otros lugares, las agencias de seguros médicos y las unidades de empresas de seguros de enfermedades críticas en todos los niveles deben proporcionar "; "servicios de liquidación integral". La liquidación instantánea garantiza que las personas puedan recibir servicios de seguro de enfermedades críticas de manera oportuna.
Capítulo 5 Organización, Ejecución, Supervisión y Gestión
Artículo 13 El Gobierno Popular Municipal es el principal organismo responsable del seguro de enfermedades críticas; la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social es el principal; organismo responsable del seguro de enfermedades críticas; el Gobierno Popular Municipal es el principal organismo responsable del seguro de enfermedades críticas; las agencias de seguros médicos de nivel y las instituciones de seguros ganadoras de ofertas son los principales organismos de supervisión municipal de seguros de enfermedades críticas, recursos humanos y seguridad social; y los departamentos de reforma, salud y planificación familiar, finanzas, asuntos civiles, auditoría, finanzas y otros departamentos son unidades miembros del seguro de enfermedades críticas, y el grupo de supervisión conjunta es el organismo principal de supervisión del seguro de enfermedades críticas. El gobierno popular del condado (distrito) y los departamentos pertinentes son responsables de la clasificación, organización e implementación específicas de acuerdo con sus respectivas responsabilidades.
Artículo 14 Los departamentos pertinentes de todos los niveles deben trabajar juntos para proteger eficazmente los derechos e intereses legítimos de los asegurados.
(1) Como departamento competente del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, los departamentos municipales de recursos humanos y seguridad social y salud y planificación familiar deben implementar un control completo del proceso sobre el seguro de enfermedades críticas, e instar y evaluar las instituciones de seguros comerciales para mejorar la calidad del servicio de acuerdo con los requisitos del contrato y el nivel para mantener la seguridad de la información de los asegurados.
(2) El departamento de finanzas municipal es responsable de formular los gastos financieros y los métodos contables para utilizar los fondos de seguro médico básico para que los residentes urbanos y rurales compren seguros de enfermedades críticas de instituciones de seguros comerciales y fortalecer la gestión de fondos.
(3) El departamento de auditoría municipal es responsable de auditar el funcionamiento de los fondos de seguro de enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones.
(4) El departamento de asuntos civiles es responsable de la conexión entre la asistencia médica y el seguro de enfermedades críticas.
(5) El departamento de regulación financiera es responsable de la revisión de calificaciones, la calidad del servicio y la supervisión comercial diaria, fortalece la solvencia y la supervisión del comportamiento del mercado e intensifica la investigación y el castigo de las infracciones y la competencia desleal por parte de las instituciones de seguros comerciales.
(6) Las autoridades de seguros médicos y las agencias de seguros de enfermedades críticas en todos los niveles deben establecer un mecanismo de mediación para las disputas de seguros de enfermedades críticas para resolver rápidamente los conflictos y problemas que surjan en el proceso de servicios de seguro de enfermedades críticas. Si una unidad de seguro de enfermedades críticas incumple gravemente el contrato o tiene irregularidades graves, la agencia municipal de seguro médico deberá informarlo al grupo líder provincial de reforma médica de manera oportuna y notificarlo a toda la provincia. no participará en seguros de enfermedades críticas en esta ciudad dentro de los cinco años de actividad de licitación de seguros.
Artículo 15 Los departamentos e instituciones pertinentes de todos los niveles deben fortalecer la supervisión y gestión de las instituciones médicas para garantizar la calidad de los servicios médicos.
(1) El departamento de salud y planificación familiar es responsable de fortalecer la supervisión del comportamiento de las instituciones médicas y la calidad de los servicios médicos. Promover que las instituciones médicas estandaricen el comportamiento de servicio, traten y utilicen racionalmente los medicamentos y controlen los aumentos irrazonables de los gastos médicos.
(2) Las unidades de seguros de enfermedades críticas deben aprovechar sus ventajas profesionales, poner en juego el papel de los mecanismos de mercado y cooperar con la Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social y la Comisión de Salud y Planificación Familiar ( Oficina) para fortalecer el seguimiento de los servicios médicos relacionados y los gastos médicos. Después de que las agencias de seguros médicos de todos los niveles revisen y reembolsen los gastos médicos, las instituciones de seguros comerciales verifican y recuperan los gastos médicos ilegales en las cuentas del fondo al revisar y pagar los gastos del seguro de enfermedades críticas, y los recompensan con el 10% del monto real recuperado. proporcionado por la ciudad, el condado (distrito) acuerdos financieros a nivel para resolver.
(3) Las instituciones médicas designadas deben implementar especificaciones técnicas relevantes para el diagnóstico y tratamiento, seleccionar racionalmente los elementos de diagnóstico y tratamiento, usar racionalmente los medicamentos, controlar los gastos médicos fuera del catálogo y cumplir con las disposiciones del sistema de seguro médico. , implementar un sistema de derivación paso a paso y cooperar con el seguro de enfermedades críticas. La unidad de empresa llevará a cabo inspecciones y seguimiento y proporcionará información relevante de conformidad con la ley.
Artículo 16 Todas las agencias de seguros médicos e instituciones de seguros comerciales que contraten seguros de enfermedades críticas establecerán un sistema de divulgación de información y publicarán periódicamente el contenido de los contratos de seguro de enfermedades críticas, las normas de financiación, las normas de compensación inicial, los índices de compensación y el valor neto. tasa de compensación, proceso de compensación, eficiencia de liquidación, ingresos y gastos anuales, etc. y aceptan ampliamente la supervisión social.
Artículo 17 El grupo líder de la reforma médica municipal es responsable de la planificación y coordinación general del seguro de enfermedades críticas, estableciendo un mecanismo de coordinación y promoción del seguro de enfermedades críticas y fortaleciendo la publicidad de políticas, el seguimiento de la opinión pública y los servicios de coordinación. y supervisión y orientación de seguros de enfermedades críticas.
Capítulo 6 Disposiciones Complementarias
Artículo 18 La Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social organizará e implementará y será responsable de la interpretación de las presentes Medidas.
Artículo 19 Las presentes Medidas entrarán en vigor a partir de la fecha de su emisión y tendrán una vigencia de cinco años.