Guía de consejeros psicológicos para redactar notas de consulta
Los registros de consultas, al igual que los casos hospitalarios, son una base importante para representar la verdadera ocurrencia de la consulta psicológica. Los registros de consultas son como un parachoques profesional para los consejeros psicológicos. No sólo puede presentar verazmente la ocurrencia y desarrollo del proceso de consulta, sino que también sirve como evidencia para protegerse en caso de una disputa con el cliente. La premisa es que los registros realizados por el consultor deben estar estandarizados. Es probable que los registros sean contraproducentes.
Consulte cómo escribir registros de consultas recientemente. Después de revisar el contenido principal del libro y revisar la información relevante, compilé la guía de escritorio necesaria para que los consultores preparen registros de consultas. Espero que sea útil para todos.
¿Qué es un registro de consulta?
Los registros de consulta y las notas de consulta son dos formas diferentes de registrar todo el proceso de consulta. Las actas de consulta y las notas de consulta se distinguen principalmente en los siguientes aspectos:
1.
Los registros de consultas tienen contenidos relativamente fijos, como la fecha, hora de inicio y finalización de cada consulta, frecuencia de consulta, forma de consulta (individual, grupal, familiar, etc.), resultados de exámenes clínicos, problemas denunciados por visitantes, Evaluación de las funciones y síntomas del cliente, respuesta del cliente a la consulta, progreso de la consulta, evaluación de crisis, plan de consulta, firma y fecha del consultor, etc. , pero el estado de ánimo, las suposiciones y las opiniones del consultor No existe un formato fijo para las notas de consulta, y el consultor puede registrarlas según sus propias necesidades. Incluso la información que no puede aparecer en las notas de consulta puede aparecer en las notas de consulta, como las especulaciones del consultor, sus emociones, situaciones difíciles durante la consulta, cuestiones que requieren supervisión, etc., principalmente para ayudar al consultor a realizar mejores consultas.
¿Quién tiene derecho a verlo?
Los registros de consulta equivalen a documentos médicos "oficiales" y son una parte importante del expediente del visitante. Otros profesionales (supervisores y psiquiatras), las partes y sus familias (pueden solicitarlo por escrito), jueces, abogados y otras personas relevantes autorizadas pueden leer este documento. Sin embargo, las notas de consulta son para los propios consultores y sólo pueden ser consultadas por ellos mismos. Sin embargo, ambos deben respetar estrictamente el principio de confidencialidad y conservarse adecuadamente.
¿Los consejeros tienen que tomar notas?
Los consultores deben escribir notas después de cada consulta, pero los requisitos para las notas de consulta son relativamente flexibles y los consultores son libres de elegir si escribir o no.
Pautas para redactar registros de consulta (2)
¿Por qué deberíamos redactar registros de consulta?
En cuanto al papel y función de los registros de consulta, ya hemos hablado de ellos antes. Aquí sólo enumeramos los puntos clave sin entrar en detalle uno por uno.
1 Ayudar al orientador psicológico a reflexionar sobre el proceso de asesoramiento y describir el avance del caso.
Esto ayuda a otros ayudantes profesionales a comprender el caso y facilita la comunicación entre pares, como psiquiatras, supervisores y consejeros remitentes.
La protección de clientes y consejeros, especialmente cuando están involucradas cuestiones éticas y legales, puede usarse como evidencia.
Los registros de consulta son una base importante para que terceros opten por pagar honorarios de consultoría.
Mantenimiento de registros de consultas
Confidencialidad
Los archivos de los visitantes deben almacenarse en un gabinete cerrado con llave en una habitación cerrada con llave. Los visitantes tienen derecho a solicitar leer los registros de consultas sobre ellos mismos. No se podrá compartir con personas/grupos fuera de la institución sin la autorización del visitante, excepto a petición de un juez, excluyendo citaciones de abogados.
En el expediente del visitante, los registros de consultas se almacenan en tiempo flashback.
Después de que el cliente cierra el caso, el período de tiempo que se deben conservar los registros de consulta depende de las leyes locales.
Al escribir la transcripción de la consulta, siempre imaginé que un día en el tribunal, el juez, la defensa y los visitantes leerían esta transcripción.
Pautas para redactar registros de consultas (3)
Estándares éticos relacionados con los registros de consultas
El 1 de julio de 2065, 438, la Asociación China de Psicología "Clínica y Orientación Psicológica” Se implementó oficialmente la segunda edición del “Código de Ética Académica”. En el "Código de Ética", hay dos disposiciones principales con respecto a los registros de consultas: qué se debe registrar y cómo se deben guardar y transmitir los registros.
1¿Qué debo recordar?
(1) Relaciones duales: Para las relaciones múltiples que son inevitables en el asesoramiento psicológico, los psicólogos necesitan mantener registros para prevenir posibles efectos (1.1.7).
(2) Consentimiento informado: los psiquiatras deben registrar cuidadosamente las discusiones sobre el consentimiento informado durante la evaluación, consulta o tratamiento (2.2.1).
2 ¿Cómo guardar y entregar registros de consulta?
(1) Trabajo profesional remoto: los psiquiatras deben informar a los solicitantes de servicios profesionales sobre las restricciones de confidencialidad de los registros electrónicos y los procesos de servicios remotos durante la transmisión de la red, e informar al personal relevante (como colegas, supervisores) de los solicitantes de servicios profesionales. , administradores de casos y personal de tecnología de la información) tienen acceso a estos registros y procesos de consulta. Los psiquiatras deben tomar precauciones razonables (como establecer contraseñas de usuario, contraseñas de sitios web, contraseñas de documentos de registro de consultas, etc.) para garantizar la seguridad de la transmisión y el almacenamiento de la información (8. 8. 2);
(2) Privacidad Confidencialidad: Los psicólogos deben crear, guardar, usar, transferir y procesar información relacionada con su trabajo profesional (como registros de casos, materiales de prueba, cartas, grabaciones de audio, grabaciones de video, etc.) en estricta confidencialidad de acuerdo con las leyes, regulaciones y ética profesional). Los psicólogos pueden informar a quienes buscan servicios profesionales sobre la manera en que se mantienen los registros de casos y si el personal relevante (como colegas, supervisores, administradores de casos y personal de tecnología de la información) tiene acceso a estos registros y otra información (3.3.4).
Pautas para redactar registros de consultas (4)
¿Qué principios se deben seguir al redactar registros de consultas?
La redacción de los registros de consulta sigue principalmente los siguientes principios:
1 Confidencialidad: El contenido y almacenamiento de los registros debe mantenerse lo más confidencial posible. Se debe utilizar a una tercera persona y se puede llamar al visitante mediante un nombre en clave, y no se debe incluir información del caso que pueda ser identificada por un tercero.
Relevancia: Registre únicamente contenido relacionado con el caso de consulta y el proceso de consulta, y evite escribir información irrelevante, como el nombre del tercero mencionado por el visitante.
Objetividad: Registre la observación objetiva del consejero sobre el estado físico y mental del cliente, y escriba claramente quién dijo esto. Si la descripción está en el idioma del visitante, es necesario citarla para evitar suposiciones subjetivas y términos absolutos.
De manera sucinta: intente utilizar el mínimo de palabras para resumir los contenidos clave de la consulta, utilice palabras precisas y escriba los contenidos del mismo tema juntos. (Código de Ética 3.3: “Los psicólogos tienen la obligación de cumplir las leyes y reglamentos y de revelar la información relevante de acuerdo con principios mínimos…”).
5 Profesionalismo: Registre qué servicios se utilizaron y si cumplieron con los estándares profesionales.
Pautas para redactar registros de consultas (5)
Existen muchas plantillas comunes para redactar registros de consultas.
Aquí hay seis plantillas de registros de consultas entre las que puede elegir.
1Registros SOAP
(subjetivos): Describe los síntomas quejosos o reportados por el cliente.
o (objetivo): observaciones del consultor, resultados de pruebas y resultados de exámenes fisiológicos.
a (Evaluación): La evaluación del consejero de los problemas del cliente y el proceso de consulta, la efectividad de la sesión actual y de toda la consulta, el logro de los objetivos de la consulta, áreas donde se necesita trabajar más , etc.
p (Plan): Plan de consulta y plan de consulta de seguimiento, como tareas, hora y organización de la próxima reunión, cambios en el plan de consulta, etc.
Registro 2DAP
d (datos): recopilación de datos subjetivos y objetivos sobre el visitante, como lo sucedido durante la consulta, lo dicho, las quejas del visitante, observaciones clínicas, Resultados de la intervención y evaluación.
a (Evaluación): La evaluación del consejero de los problemas del cliente y el proceso de consulta, la efectividad de la sesión actual y de toda la consulta, el logro de los objetivos de la consulta, áreas donde se necesita trabajar más , etc.
p (Plan): Plan de consulta y plan de consulta de seguimiento, como tareas, hora y organización de la próxima reunión, cambios en el plan de consulta, etc.
Registros 3BIRP
b (Comportamiento): Observación de problemas y comportamientos, incluyendo duración, gravedad, frecuencia, etc.
I (Intervención): Acciones realizadas por el consejero durante el proceso de consulta, como desafío, apoyo, retroalimentación, etc.
r (Respuesta): Respuesta del cliente a la intervención.
p (Plan): Plan de consulta y plan de consulta de seguimiento, como tareas, hora y organización de la próxima reunión, cambios en el plan de consulta, etc.
Pautas para la redacción de Registros de Consultas (6)
Registros 4PAIP
p (Problemas): Descripción que hacen los turistas de sus propios problemas.
a (Evaluación): La evaluación del consejero de los problemas del cliente y el proceso de consulta, la efectividad de la sesión actual y de toda la consulta, el logro de los objetivos de la consulta, áreas donde se necesita trabajar más , etc.
I (Intervención): Acciones realizadas por el consejero durante el proceso de consulta, como desafío, apoyo, retroalimentación, etc.
p (Plan): Plan de consulta y plan de consulta de seguimiento, como tareas, hora y organización de la próxima reunión, cambios en el plan de consulta, etc.
Registro 5GIRP
g (objetivo): Objetivos y quejas de la consulta del visitante.
I (Intervención): Acciones realizadas por el consejero durante el proceso de consulta, como desafío, apoyo, retroalimentación, etc.
r (respuesta): la respuesta del cliente a la intervención;
p (plan): plan de consulta y plan de consulta de seguimiento, como tarea, horario y disposición de la siguiente. reunión, consulta Cambios de planes, etc.
6Registros generales de HIPAA
(1) Información básica: número de visitantes, fecha, hora de inicio y finalización, tiempo de consulta (minutos), etc.
(2) Cambio de síntomas e intervención;
(3) Respuesta del cliente a la intervención;
(4) Evaluación de la situación de crisis;
(6) Supervisión, asesoramiento de expertos e intercambio de pares;
(7) Firma y fecha del consultor;
Después de cuidadosamente Al estudiar las plantillas anteriores, descubrí que cada plantilla tiene poca diferencia y, en general, es consistente con el proceso y las etapas de consulta. Por lo tanto, se recomienda que elija las plantillas 1-2 según sus propias preferencias y practique deliberadamente. Pronto dominará el método de redacción de registros de consulta.
Pautas para la redacción de registros de consultas (7)
Contenido de las notas de progreso.
Nombre del visitante
Hora de inicio y finalización de la consulta, fecha de la consulta
Frecuencia y modalidad de la consulta, resultados relacionados con la psicometría
Cláusula de confidencialidad Discusión sobre los derechos de otros visitantes
Principales temas de queja y evaluación de crisis
Temas importantes en esta consulta
Progreso de la consulta y objetivos de la consulta
Observación del Consultor, Tratamiento del Consultor
Otros servicios recomendados por la firma del consultor, formación académica y fecha.
Contenido de las notas de consulta (notas psicológicas)
Suposiciones y especulaciones del consultor
Las emociones, pensamientos, reacciones y juicios del consejero sobre el cliente durante la consulta.
Reflexiones de los consultores sobre la consulta y las dificultades encontradas en la consulta\
Quiero hacerle una pregunta al supervisor
Supervisión de escuela secundaria
La diferencia entre notas de consulta y notas de consulta
Los lectores de las notas de consulta son las personas mencionadas anteriormente. El lector de las instrucciones de consulta es el propio consultor.
El registro de consulta forma parte del expediente del visitante. Las notas de consulta no lo son.
Pautas para redactar registros de consultas (8)
El siguiente contenido no debe aparecer en los registros de consultas.
Las emociones, pensamientos y reacciones del consejero durante la consulta
Las suposiciones del consejero, pensando en diversas posibilidades a la hora de personalizar el concepto.
Información no relacionada con el tratamiento
Registros detallados de las críticas de los visitantes a otros proveedores de servicios.
Ninguna otra persona implicada en la intervención puede identificarse.
Información fuera de las capacidades del consultor
¿Cuándo se completarán las notas de consulta?
Dentro de las 24 horas siguientes a la consulta se deberá firmar la fecha.
No dejar espacios en blanco en el texto.
No se permite modificar los registros de consulta de forma encubierta.
Puedes escribir el contenido modificado a trazos, y luego firmar la fecha en la parte modificada.
Cuando un visitante no viene o cancela, también se debe registrar la ausencia del visitante.
Explica el motivo de no venir.
Y si el consejero intenta concertar una cita con el cliente para la siguiente consulta.
Como prometí, ¿cuándo es la próxima consulta?
Pautas para redactar registros de consultas (9)
¿A qué debo prestar atención al redactar registros de consultas?
1 Cada consulta debe documentarse, preferiblemente dentro de las 24 horas posteriores a la consulta, firmada y fechada.
Compruebe si hay errores gramaticales para asegurarse de que las palabras se utilicen con precisión y se lean sin ambigüedades.
3A excepción de las abreviaturas generales, utilice la menor cantidad de abreviaturas posible.
Si hay un error en el registro, dibuje directamente una línea horizontal en el lugar equivocado, marque "error" al lado, firme e indique la fecha de modificación y no garabatee en un área grande .
5 Cada registro sigue al registro anterior y no hay espacios en el texto.
Cada página del registro debe tener el número de caso del visitante.
7 Cumplir con los cinco principios de redacción de registros de consulta.
Cada registro de consulta requiere la firma y fecha del médico consultor.
Si el visitante no viene o cancela temporalmente, el consejero también debe explicar el motivo del fracaso y si el consejero (o asistente) ha intentado concertar una cita con el visitante para la siguiente consulta. En caso afirmativo, indique la hora de la próxima consulta.
10 Garantizar la seguridad del almacenamiento y transmisión de los registros de consultas. Como dijo Kettenbach (1995), "Escribir notas de consulta no es sólo algo que los consejeros deberían hacer bien, sino también algo que todo consejero debe hacer bien". La calidad de las notas de consulta representa en gran medida la calidad del servicio que el consejero puede proporcionar. Al igual que otras habilidades de asesoramiento, la capacidad de escribir notas de asesoramiento requiere una práctica deliberada.
Espero que esta guía necesaria para escribir notas de consulta te resulte útil y deseo que vayas más y más lejos en el camino de ayudar a los demás.
Pautas para la redacción de actas de consulta (10)
Ejemplo de actas de consulta 1
*Este caso es puramente ficticio*
El visitante Es una estudiante de primer año, vestida de manera informal y ordenada, y de buen comportamiento. La principal queja fue que sus padres decidieron divorciarse hace tres días, ella tuvo un "crisis emocional" y acudió a terapia con la esperanza de aliviar el estrés. El visitante habla con fluidez, habla a velocidad moderada y piensa con claridad. Describió en detalle su estado el día que sus padres se divorciaron, incluyendo llanto, miedo y no poder comer. , y luego respiró hondo. El consejero permanece atento y escuchando, y explora su estado de manera receptiva. A través del relato del consejero, las respuestas emocionales y las preguntas abiertas, el cliente se dio cuenta de que su crisis emocional se debía a la creencia de que "mis padres se divorciaron y yo me convertí en un niño sin familia".
Por un lado, los consejeros psicológicos afirman que es normal que los clientes se sientan tristes por el divorcio de sus padres y, por otro lado, animan a los clientes a reconstruir sus creencias sobre cómo se produjo el divorcio de sus padres. les afecta. Con la ayuda de un consejero psicológico, el cliente cambió su creencia a "Aunque no hay amor entre mis padres, su amor por mí no disminuirá". Me llevará algún tiempo adaptarme a esta nueva estructura familiar. "Los clientes informaron que después de reemplazar las viejas creencias por otras nuevas, todavía estaban tristes, pero podían tolerarlo.
El consejero les dio tarea a los clientes y les pidió que continuaran practicando el uso de Nuevas creencias reemplazando las viejas creencias. Durante El resto de la sesión, el consejero y el cliente continúan trabajando en las creencias del cliente.