Tratamiento del síndrome coronario agudo
El tiempo es el músculo del corazón, el tiempo es la vida. Para los pacientes con STEMI, abrir las arterias relacionadas con el infarto lo antes posible mediante trombólisis o terapia intervencionista (PCI) puede reducir significativamente la mortalidad, reducir las complicaciones y mejorar el pronóstico del paciente.
Métodos de tratamiento: tratamiento farmacológico, tratamiento quirúrgico, tratamiento intervencionista, otros tratamientos, etc.
1. Tratamiento de STEMI Figura 2 Proceso de evaluación y tratamiento de pacientes con SCA
(1) Tratamiento inicial después de la hospitalización Todos los pacientes con STEMI deben someterse inmediatamente a inhalación de oxígeno, electrocardiograma, presión arterial y análisis de sangre. Pruebas al llegar al hospital Monitorización de saturación de oxígeno. Las personas con hipoxemia grave deben recibir oxígeno presurizado mediante mascarilla facial o intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Tratamiento para aliviar el dolor.
(2) La terapia trombolítica se ha convertido en la primera opción para la intervención coronaria percutánea directa en el tratamiento del STEMI agudo, pero actualmente es difícil de aplicar ampliamente porque no hay muchos hospitales que puedan realizar la intervención coronaria percutánea directa. . El tratamiento trombolítico es rápido, sencillo, económico y fácil de operar, y la trombólisis intravenosa sigue siendo una mejor opción.
El tratamiento trombolítico dentro de las 3 horas siguientes al inicio tiene el mismo efecto clínico que la ICP primaria. Aunque el tratamiento trombolítico dentro de las 3 a 12 horas posteriores al inicio no es tan eficaz como la PCI directa, aún puede ser beneficioso. Si hay síntomas isquémicos persistentes o intermitentes dentro de las 12 a 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y el segmento ST continúa elevado, el tratamiento trombolítico sigue siendo eficaz. Después de que ocurre un STEMI, cuanto antes se abran los vasos sanguíneos, más miocardio se podrá salvar. El objetivo es iniciar la trombólisis dentro de los 30 minutos posteriores a la llegada de la ambulancia.
(3) La intervención coronaria percutánea (ICP) puede abrir rápida y eficazmente las arterias relacionadas con el infarto y es el método preferido para el tratamiento agudo del STEMI.
1) PCI primaria ① Si es inmediatamente factible, se puede realizar a tiempo (visita-tiempo de expansión del balón).
2) Transferir a los pacientes con STEMI de alto riesgo para PCI a hospitales que no tienen las condiciones para una PCI primaria, especialmente los pacientes que tienen contraindicaciones para la trombólisis o que han desarrollado enfermedades sin contraindicaciones para la trombólisis >3 horas pueden ser transferidos a un hospital donde la PCI sea factible lo antes posible mientras reciben tratamiento antitrombótico (antiplaquetario o anticoagulante).
(4) Terapia antitrombótica
1) Terapia antiplaquetaria ① Aspirina: Siempre que no existan contraindicaciones, todos los pacientes deben tomar inmediatamente aspirina soluble en agua o aspirina masticable con cubierta entérica 300 mg, seguido de 100 mg/d de mantenimiento a largo plazo. ② Tienopiridinas: la carga inicial de clopidogrel debe ser de 300 mg antes o tan pronto como sea posible después de la primera o segunda PCI (600 mg es mejor para quienes planean una PCI directa). Durante la hospitalización, todos los pacientes continuaron tomando clopidogrel 75 mg/d. Después del alta, los pacientes sin implantación de stent deben tomar clopidogrel 75 mg/día durante al menos 28 días, o durante 1 año si las condiciones lo permiten. Los pacientes a los que se les implantó un stent por síndrome coronario agudo recibieron clopidogrel 75 mg/día durante al menos 12 meses después de la operación. Se puede considerar clopidogrel 75 mg/día durante 1,5 meses para pacientes con stents liberadores de fármacos. Las personas con contraindicaciones para la aspirina pueden tomar clopidogrel a largo plazo. ③Antagonistas del receptor GPIIb/IIIa: abciximab, eptifibatida, tirofiban, etc. , puede usarse selectivamente en pacientes con una gran carga de trombos y en pacientes a los que no se les ha administrado una carga adecuada de tienopiridinas.
2) Terapia anticoagulante ① Heparina no fraccionada; ② Heparina de bajo peso molecular; ③ Fondaparinux; ④ Bivalirudina; ⑤ Terapia anticoagulante oral: después de la fase aguda de STMI, se requiere terapia anticoagulante oral en las siguientes situaciones; : La ecocardiografía muestra trombos activos en la cámara cardíaca y la warfarina se toma por vía oral durante 3 a 6 meses; los pacientes con fibrilación auricular que no toleran la aspirina y el clopidogrel pueden tomar warfarina durante un tiempo prolongado para mantener el INR 2-3. Si se agrega warfarina a la aspirina y al clopidogrel, se debe prestar atención al riesgo de hemorragia, se debe monitorear de cerca el INR y se debe acortar el intervalo de monitoreo.
(5) Isquemia antimiocárdica y otros tratamientos
1) Nitratos Si la presión arterial sistólica del paciente es inferior a 90 mmHg o inferior a la presión arterial básica > 30%, bradicardia severa (puntuación de frecuencia cardíaca) o taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 latidos/min), si se sospecha un infarto del ventrículo derecho, no se deben utilizar medicamentos con nitratos.
2) Los betabloqueantes pueden reducir el tamaño del infarto de miocardio, reducir la isquemia miocárdica recurrente, el reinfarto, la fibrilación ventricular y otras arritmias malignas, y tienen un efecto positivo en la reducción de la mortalidad en la fase aguda. Cuando no existen contraindicaciones para el fármaco, se debe tomar por vía oral dentro de las 24 horas siguientes al inicio.
3) Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) pueden reducir la incidencia y mortalidad de la insuficiencia cardíaca congestiva. Si no hay contraindicaciones, todos los pacientes con STEMI deben recibir tratamiento a largo plazo con inhibidores de la ECA. Si el paciente no puede tolerar los inhibidores de la ECA, considere cambiar a un BRA.
4) Después de STEMI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) antagonista del receptor de aldosterona ≤ 0,4, no hay insuficiencia renal obvia debido a insuficiencia cardíaca o diabetes (creatinina sérica en hombres ≤ 221 μm ol/ L (2,5 mg/ dl), mujer ≤177 μm ol/L(2,0 mg/dl), potasio sérico.
5) No se recomiendan los antagonistas del calcio. No se recomiendan los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de acción corta.
6) Además de regular los lípidos, las estatinas también tienen efectos antiinflamatorios, mejoran la función endotelial e inhiben la agregación plaquetaria. Por lo tanto, todos los pacientes con STEMI sin contraindicaciones deben iniciar el tratamiento con estatinas lo antes posible después del ingreso, independientemente del nivel de colesterol. Los beneficios del tratamiento con estatinas se observan no sólo en pacientes con colesterol elevado sino también en pacientes con enfermedad coronaria que tienen colesterol normal. Todos los pacientes después de un infarto de miocardio deben usar estatinas para controlar los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad por debajo de 2,6 mmol/l (100 mg/dl).
(6) Injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) La CABG de emergencia puede reducir la mortalidad de un pequeño número de pacientes con STEMI y shock cardiogénico que no son aptos para una ICP. Cuando las complicaciones mecánicas (como la rotura de la pared libre ventricular, la rotura del músculo papilar, la perforación del tabique ventricular) causan shock cardiogénico, se requiere CABG y la correspondiente cirugía cardíaca en la fase aguda.
(7) Tratamiento de las complicaciones
2. SCASEST
El tratamiento del SCASEST está dirigido a una terapia médica adecuada y estrategias de revascularización coronaria basadas en la estratificación del riesgo (Tabla 1). El sistema de puntuación TIMI o Grace se puede utilizar para clasificar el riesgo isquémico en pacientes con SCASEST. Se utilizó el sistema de puntuación de hemorragia CRUSADE para evaluar el riesgo de hemorragia de los pacientes con SCASEST. Tabla 1 Estratificación temprana del riesgo de SCASEST
(1) El tratamiento antitrombótico es similar al IAMCEST.
(2) La isquemia antimiocárdica y otros tratamientos son similares al STEMI.
(3) La terapia trombolítica es diferente del STEMI en su patogénesis, por lo que NSTE-ACS no recomienda la terapia trombolítica.
(4) Tratamiento intervencionista
1) Pacientes de alto riesgo con SCASEST de alto riesgo [incluidos cTn sérica o cambios en la onda ST-T del electrocardiograma, diabetes, insuficiencia renal (EGFR )
2) Pacientes tempranamente estables Para pacientes con SCASEST con mayor riesgo de eventos clínicos, si no hay complicaciones graves o contraindicaciones para la revascularización, se debe realizar una angiografía coronaria o la revascularización lo antes posible. Se debe proporcionar intervención temprana (dentro de las 12 a 24 horas posteriores al ingreso) a los pacientes con SCASEST inicialmente estables y de alto riesgo. Para los pacientes con SCASEST cuya condición inicial es estable y que no tienen complicaciones graves ni contraindicaciones para la revascularización, se puede considerar primero el tratamiento conservador y las decisiones de tratamiento posteriores (conservadoras o intervencionistas) las decidirá el médico en función de la afección o de la situación del paciente. deseos.
3) Evaluación de isquemia miocárdica no invasiva en pacientes con SCASEST de riesgo bajo e intermedio con recurrencia asintomática. La estrategia de revascularización miocárdica (PCI o CABG) debe basarse en los síntomas clínicos y la gravedad de la enfermedad arterial coronaria.
4) La angiografía coronaria de diagnóstico precoz y la revascularización no se recomiendan en pacientes con insuficiencia hepatopulmonar grave o cáncer.
(5) Injerto de derivación de arteria coronaria
(6) Manejo de complicaciones