¿Cuáles son los tratamientos para la leucemia linfoblástica aguda?

Los principios de tratamiento de la LLA son los mismos que los de la AML, que se pueden dividir en dos etapas: inducción de la remisión y tratamiento posremisión, con más énfasis en la prevención y el tratamiento de las enfermedades del SNC. L. La LLA es una enfermedad heterogénea. Hay muchos subtipos y debe tratarse de manera diferente según los diferentes subtipos. Normalmente, los niños con LLA se dividen en grupos de bajo riesgo, riesgo estándar y alto riesgo. Los pacientes adultos tienen características de riesgo estándar o alto, con la única excepción de la LLA-B, que requiere un tratamiento especial. Muchos centros médicos consideran que la LLA infantil es un subtipo especial que se trata de manera diferente a la de los niños.

1. Inducir la remisión Al igual que la AML, el objetivo principal del tratamiento para todos los pacientes es inducir la remisión completa (CR) y restaurar la función hematopoyética normal. El concepto de remisión “molecular” o “inmunitaria” (recuento de células leucémicas inferior a 1/10.000) está reemplazando el concepto tradicional de remisión que se basa únicamente en criterios de morfología de las células blásticas. La vincristina (VCR), los glucocorticoides, la L-asparaginasa (L-ASP) y las antraciclinas son los tratamientos básicos para la inducción de la remisión. Con la mejora de la quimioterapia y el tratamiento de apoyo, la tasa de RC de AALL en niños puede llegar a 97 a 99, y en adultos puede llegar a 70 a 90. En todos los niños, la tasa de RC del régimen VP (1 vincristina por semana, 1 prednisona por día) puede llegar a 80 a 90. Cuando se agregaron asparaginasa y antraciclina, la tasa de RC alcanzó 95 y la tasa de supervivencia a largo plazo mejoró significativamente. La tasa de RC en adultos del régimen VP es de 36 a 67, y el tiempo de respuesta general es de sólo 3 a 7 meses. A diferencia de algunos subtipos de LLA infantil, la LLA en adultos requiere la adición de una antraciclina, que puede aumentar la tasa de RC de 70 a 85 sin aumentar la toxicidad y prolongar el tiempo de respuesta promedio. En estudios en adultos, la L-ASP no mejoró las tasas de RC, pero ayudó a mejorar la supervivencia libre de enfermedad (SSE). La prednisona (prednisona) es el glucocorticoide más utilizado. La dexametasona (Dex) tiene una fuerte penetración en el líquido cefalorraquídeo y una vida media larga, y se utiliza para terapia de inducción y mantenimiento. Fue más eficaz que la prednisona para controlar las enzimas sistémicas y asparaginasa en todos los niños. Entre las diferentes antraciclinas, no se ha demostrado que la daunorrubicina (DNR), la doxorrubicina (doxorrubicina) y la mitoxantrona (Mit) sean superiores, pero la daunorrubicina es la más utilizada. La Tabla 9 resume los protocolos y resultados de la inducción de la remisión y la terapia de mantenimiento intensivo en algunos centros de investigación en los últimos años.

En teoría, una reducción más rápida y completa de la carga de leucemia causada por una inducción más fuerte de la terapia de remisión puede prevenir el desarrollo de células resistentes a los medicamentos. Algunos estudiosos utilizan más fármacos para una inducción fuerte como método para mejorar la RC.

2. Tratamiento de soporte: A todos los pacientes se les suele diagnosticar una serie de complicaciones como infección, sangrado, hiperuricemia, etc., y se debe realizar un tratamiento activo y eficaz antes de la quimioterapia.

(1) Antiinfección: La infección es el principal problema en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con TODOS. Debido a que todos los pacientes suelen ir acompañados de agranulocitosis cuando se les diagnostica y tienen disfunción autoinmune o daño de las mucosas, son propensos a sufrir infecciones concurrentes. Si no se controla antes de la quimioterapia, la supresión de la médula ósea y una mayor disminución de la función inmune después de la quimioterapia pueden provocar la propagación y el agravamiento de la infección, e incluso la muerte prematura del paciente. Para los pacientes con infecciones graves, se debe administrar un tratamiento antiinfeccioso empírico antes de que estén disponibles los resultados de los cultivos de diversos patógenos, y se debe prestar atención a prevenir la infección por otros patógenos oportunistas. Para pacientes con inmunidad humoral reducida, se pueden administrar dosis altas de inmunoglobulina humana por vía intravenosa.

(2) Hemostasia: en pacientes con hemorragia importante, no solo debemos prestar atención al número de plaquetas, sino también a la detección de coagulación y fibrinógeno. Los pacientes con CID deben ser tratados con heparina cálcica lo antes posible. Debido a que la asparaginasa reduce el fibrinógeno, los pacientes que reciben asparaginasa deben aumentar sus niveles de fibrinógeno a niveles casi normales antes de la administración.

(3) Orina alcalinizada: la nefropatía por hiperuricemia es una complicación común antes y durante la quimioterapia para la LLA. Si no se maneja adecuadamente, puede provocar fácilmente una insuficiencia renal aguda. Por lo tanto, los pacientes con hiperuricemia y pacientes con niveles elevados de leucocitos deben tomar una cantidad suficiente de alopurinol (300 ~ 600 mg/d) por vía oral y alcalinizar la orina al mismo tiempo antes de la quimioterapia.

Los pacientes con función cardíaca normal deben recibir una hidratación adecuada para mantener la producción de orina en 65.438.

(4) Leucopenia: para todos los pacientes con un recuento alto de glóbulos blancos (superior a 100×109/L), el recuento de glóbulos blancos debe reducirse a menos de 50×109/L antes de la quimioterapia convencional. . La leucoféresis se usa comúnmente, pero debe combinarse con dosis bajas de ETX; de lo contrario, algunos pacientes desarrollarán embolia pulmonar y embolia cerebral debido a un fuerte aumento en el recuento de glóbulos blancos después de la separación. Si no existen condiciones para la leucoféresis, para la LLA-B se puede considerar la inyección intravenosa de 200 mg de ciclofosfamida una vez al día durante 3 a 5 días y 60 mg de prednisona durante 5 días. Para otros subtipos de LLA, la vincristina 0,75 mg/m2 una vez y la prednisona 30 mg/(m2·d) durante 7 días pueden considerarse tratamientos leves para reducir el recuento de glóbulos blancos.

(5) Corregir la anemia: para pacientes con síntomas de anemia grave, se pueden transfundir células de hematocrito para mejorar la Hb, mejorar el estado hipóxico del cuerpo y mejorar la resistencia a las enfermedades. Para pacientes con anemia y recuento alto de glóbulos blancos, el recuento de glóbulos blancos debe reducirse antes de la transfusión de sangre; de ​​lo contrario, puede producirse una embolia después de la transfusión de glóbulos rojos.

3. La quimioterapia para la LLA en adultos enfatiza la quimioterapia combinada de múltiples fármacos en dosis altas para inducir primero la remisión, seguida del tratamiento preventivo de la infiltración extramedular, como la leucemia del sistema nervioso central, y la consolidación y el tratamiento intensivo después de la remisión completa. El tratamiento de mantenimiento debe realizarse durante el período intermitente de tratamiento intensivo y el tiempo total de tratamiento es de 2 a 3 años.

(1) Inducción de la remisión: en la década de 1960 y principios de la de 1970, se confirmó que una variedad de medicamentos, incluidos vincristina, prednisona, daunorrubicina, asparaginasa y doxorrubicina, son eficaces en adultos con LLA. La tasa de remisión completa del tratamiento de dosis única es de 25 a 50, y el uso combinado de vincristina y prednisona (régimen VP) en adultos puede aumentar la tasa de respuesta a 10. Pero sigue siendo significativamente menor que la tasa de remisión completa del 70 al 90% en niños. Se ha demostrado que si se añaden antraciclinas y/o asparaginasa al régimen VP, la tasa de RC puede aumentar de 70 a 85. Los programas de remisión de inducción más utilizados son los siguientes:

①Programa DVLP: daunorrubicina 30 ~ 40 mg/m2, inyección intravenosa durante 1 ~ 3 días, 15 ~ 17 días vincristina 1,5 mg/m2, inyección intravenosa 1, 8, 15 y 22 días; prednisona 40 a 60 mg/m2, administración oral durante 1 a 14 días, disminuyendo gradualmente desde el día 15 al día 28; L-ASP 6000U/m2, inyección intravenosa durante 19 a 28 días; Este programa dura 4 semanas como tratamiento. Todos los datos actuales muestran que la tasa de RC de este régimen es de 66 a 94 después de 1 o 2 ciclos de tratamiento, y también es el régimen de inducción eficaz más utilizado.

②Régimen DVCF: el régimen DVP implica la inyección intravenosa de ciclofosfamida los días 1 y 15 sin agregar asparaginasa. El Grupo Cooperativo de Leucemia de Beijing utiliza este régimen para tratar la LLA en adultos, con una tasa de RC de 90.

③ Terapia de inducción con citarabina en dosis altas: en 1991, Arlin et al utilizaron citarabina en dosis altas (HdAra-C3g/m2×5 días) combinada con mitoxantrona (6 ~ 10 mg/d × 2 días). ), vincristina (1 ~ 2 mg/d × 1 día) y prednisona (60 mg una vez/d × 7 días) para tratar la LLA en adultos tratada con citarabina combinada con otros fármacos de quimioterapia mostraron que HdAra-C es principalmente adecuado para pacientes de alto riesgo. LLA del grupo, mientras que HdAra-C no se recomienda para la LLA del grupo de bajo riesgo en términos de inducir la remisión.

④ C.A. Linker en California, EE.UU., propuso un plan de tratamiento holístico para todos. Después de observar a 81 pacientes, la tasa de RC alcanzó 94 y la eficacia no se vio afectada por los grupos de riesgo estándar y de alto riesgo. Actualmente es la mejor solución con la tasa de RC más alta y puede prolongar la supervivencia libre de enfermedad de los pacientes. Consulte la Tabla 10 para obtener más detalles.

⑤Arlin et al. utilizaron dosis altas de mitoxantrona (2 ~ 37,5 mg/m2) × 2 días o (4 ~ 80 mg/m2) × 1 día más HDAra-C (3 g/m2) para tratar. 10 casos de LLA en adultos, todos alcanzaron RC, 2 de los cuales fueron PhALL. En la Tabla 11 se muestran los regímenes de remisión de inducción TODOS comúnmente utilizados.

(2) Consolidación y tratamiento intensivo: después de la terapia de inducción y remisión, los pacientes con leucemia aguda todavía tienen 109 células leucémicas cuando alcanzan la RC. Por lo tanto, para prevenir las recaídas y prolongar el período de remisión, la consolidación y la terapia intensiva han logrado resultados significativos en el tratamiento de la LLA en adultos en los últimos años. En general, se cree que la consolidación y el fortalecimiento deben realizarse inmediatamente después de la remisión. El principio general es básicamente utilizar una combinación de múltiples fármacos, secuencia alterna, dosis altas y prevención y tratamiento de la leucemia del sistema nervioso central.

El Simposio Nacional contra la Leucemia celebrado en Guiyang en 1989 recomendó que se iniciaran 6 ciclos de tratamiento intensivo 2 semanas después de que el régimen DVCP indujera la remisión, con un intervalo de 2-3 semanas entre cada ciclo. El primer y cuarto ciclo de tratamiento son los mismos que el régimen de inducción, el segundo y quinto ciclo son un régimen de EA (VP1675 mg/m2, 1-3 días, citarabina 100 ~ 150 mg/m2), el tercer y sexto ciclo son dosis altas de metotrexato. 1 ~ 1,5 g/m2, infusión intravenosa durante 24 horas

La citarabina en dosis altas o combinada con otros fármacos de quimioterapia también se utiliza para el tratamiento de consolidación de pacientes con leucemia linfoblástica aguda, con dosis medias a grandes. El uso general de citarabina es: citarabina 1 ~ 3 g/m2, una vez cada 12 horas, infusión continua, 3 ~ 6 días como tratamiento.

Existen muchos estudios sobre el tratamiento intensivo con dosis altas de citarabina, pero aún no está clara cuál es la dosis más razonable. Aunque no está claro qué subtipo puede beneficiarse de él, el efecto es bueno en niños con LLA-B, con una SSE superior a 80, y en adultos una SSE prebalática de 50 ~ 60. El valor de las dosis altas de citarabina aún debe estudiarse en otras poblaciones adultas de alto riesgo. En un estudio multicéntrico realizado en Alemania (03/87), dosis altas de citarabina de 3 g/m2 (edad) el Peking Union Medical College Hospital utilizó los siguientes tres regímenes para el tratamiento secuencial: (1) VDLP o VDCP (2) EA: etopósido 100 mg/(m2·d), inyección intravenosa durante 1 a 7 días, citarabina 100 a 150 mg/(m2·d), inyección intravenosa durante 1 a 7 días (3) HD-MTX; , metotrexato 1 ~ 1,5 g/(m2·d), utilizado solo durante 1 día. Cada ciclo de tratamiento tiene un intervalo de 2 a 3 semanas, un total de 3 ciclos de tratamiento.

Dosis media y dosis alta. R. La ametopterina también se usa para la consolidación y el tratamiento intensivo de la LLA en adultos, ya sea sola o en combinación con otros fármacos de quimioterapia. Se usa como una infusión intravenosa continua de 0,5 a 3 g/m2 durante 24 horas y una dosis de rescate. El tetrahidrofolato se administra al final de 10 a 15 horas de metotrexato. Sin embargo, cabe señalar que el metotrexato en dosis altas tiene un efecto sobre la leucemia linfoblástica aguda de células B

Alogénica. El autotrasplante de células madre hematopoyéticas (Auto-SCT) también es una terapia intensiva. En general, se cree que la intensificación temprana en adultos puede prolongar eficazmente la remisión o prevenir la recaída. En el estudio aleatorizado de MRC, los pacientes que recibieron intensificación temprana y tardía también tuvieron niveles más bajos. Se sugiere firmemente el riesgo de recaída, especialmente en pacientes más jóvenes que no recibieron terapia intensiva. Aunque dos ciclos de terapia intensiva no mostraron una ventaja sobre la terapia de mantenimiento convencional en el estudio aleatorizado GIMEMA, la terapia intensiva ahora es casi. universal como parte del tratamiento de la LLA en adultos.

Un ensayo multicéntrico alemán agregó teniposida y citarabina a la terapia de consolidación, y la tasa de RC a 2 años fue del 40% en pacientes con LLA de células nulas.

Los principales efectos secundarios de la consolidación y el tratamiento intensivo son la supresión de la médula ósea, la neutropenia e incluso la agranulocitosis, que provocan infección grave y sepsis, con tasas de mortalidad que alcanzan el 10%, especialmente en personas de edad avanzada con síntomas fuertes y elevados. se debe administrar tratamiento de apoyo al mismo tiempo.

(3) Tratamiento de mantenimiento: no existe un método unificado para el tratamiento de mantenimiento de la LLA en adultos, pero algunos estudiosos han descubierto que el tratamiento de mantenimiento puede mejorar el recuento de glóbulos blancos. Por debajo de 3,5 × 109 / L, el riesgo de recurrencia es menor que el de los pacientes con un recuento alto de glóbulos blancos. La baja dosis acumulada de quimioterapia también está relacionada con la alta tasa de recurrencia. Actualmente, los medicamentos más utilizados son la tiopurina y. metotrexato, seguido de ciclofosfamida, citarabina y vinifera. Estos medicamentos se pueden usar de forma continua como un solo medicamento o en combinación con múltiples medicamentos.

Los métodos más utilizados incluyen 75 mg/m2 de tiopurina por vía oral, una vez al día, y 20 mg/m2 de metotrexato por vía oral, una vez a la semana. ¿Cuánto dura el tratamiento de mantenimiento?

Investigaciones recientes muestran que la intensidad de la dosis de tiopurina es el factor farmacológico más importante que afecta el efecto terapéutico. Es mejor tomarla por la noche, por lo que es mejor administrarla de inmediato. El tratamiento antimetabólico no debe suspenderse únicamente por disfunción hepática, que es tolerable y reversible. La adición intermitente de VP puede mejorar la eficacia de la terapia de mantenimiento basada en antimetabolitos.

El tratamiento de mantenimiento a largo plazo aumentará la mortalidad durante el período de remisión, lo que no se puede evitar por completo con los tratamientos actuales. Algunos estudios creen que la mejora de la supervivencia global tiende a aumentar la intensidad del tratamiento en lugar de prolongar el tiempo de tratamiento. Por lo tanto, actualmente se presta más atención a la intensificación periódica del tratamiento de mantenimiento, es decir, 1 a 2 ciclos de medicamentos con el mismo. intensidad como la remisión inicial o con intensidad suficiente. El régimen resultó en RC en todos los pacientes recién tratados. La terapia de reinducción puede ser más eficaz para prevenir las recaídas. En el estudio CCG, este tratamiento redujo significativamente la mortalidad por recaída o leucemia, mejoró la SG y aumentó la SSE a largo plazo en aproximadamente un 4 %. La alternancia de fármacos sin resistencia cruzada durante la terapia de mantenimiento mejoró aún más el pronóstico de riesgo estándar o alto. Sin embargo, el estudio italiano GIMEMA demostró que después de un tratamiento temprano y suficientemente intensivo, la intensidad del tratamiento de mantenimiento no tuvo ningún impacto en la supervivencia.

Ahora se pone más énfasis en el tratamiento individualizado, es decir, las estrategias de tratamiento se formulan según los factores de riesgo y se adoptan diferentes métodos de tratamiento para pacientes con diferentes factores de riesgo. El potencial de proliferación y diferenciación de las células leucémicas residuales es otro factor importante que guía la terapia de mantenimiento. Por ejemplo, en la LLA B madura, el tratamiento a corto plazo ya es muy eficaz debido a la rápida proliferación.

Pero para las células con bajo potencial proliferativo, puede ser necesario un tratamiento a largo plazo. La aplicación de técnicas de biología molecular, como la PCR, puede ayudar a aclarar esta cuestión. Una vez que se identifican los cambios clonales específicos del paciente, la intensidad y duración del tratamiento pueden guiarse por la extensión de la enfermedad residual.

El Peking Union Medical College Hospital brinda tratamiento de mantenimiento de rutina durante 2 años, con quimioterapia combinada cada 2 meses durante 1 año y quimioterapia combinada cada 3 meses durante el segundo año. El esquema es el siguiente: ① VDCP: igual que la terapia de remisión de inducción, pero el tiempo se reduce a 2 semanas. ② EA: los dos esquemas anteriores se realizan alternativamente; Cuando la cantidad total de daunorrubicina alcance 500 mg/m2, utilice mitoxantrona o acridina en su lugar. Durante el intervalo de quimioterapia combinada, tomar los siguientes medicamentos por vía oral cada semana: tioguanina o tiopurina 100 m/(m2·d) en 1 semana en la segunda semana, metotrexato 1,5 mg/(m2·d) en 1 a 4 días; En la tercera semana, etopósido 75 mg/(m2·d) de 1 a 5 días.

4. Una gran cantidad de datos sobre el trasplante de células madre hematopoyéticas en los últimos años muestra que la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de la LLA en adultos todavía está por debajo de 20 y, debido a la recurrencia e infiltración extramedular, la El pronóstico a largo plazo de la LLA en adultos es peor que el de la ANLL. Por lo tanto, la mayoría de los estudiosos creen que los pacientes adultos con LLA deberían considerar activamente el trasplante de células madre hematopoyéticas después de su primera RC.

5. Prevención y tratamiento de la leucemia extramedular Debido a las estructuras fisiológicas especiales del sistema nervioso central (SNC), los testículos, los ovarios y las órbitas, los medicamentos de quimioterapia no pueden alcanzar concentraciones letales efectivas en estas partes durante la quimioterapia convencional. Este es un problema grave para la leucemia. La principal causa de recaída. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la leucemia extramedular es uno de los pasos importantes para permitir que los pacientes con leucemia remitan continuamente, eviten la recurrencia e incluso se curen.

La incidencia de leucemia del sistema nervioso central (CNSL) y leucemia testicular en adultos con LLA es menor que en niños, y la incidencia de leucemia meníngea es 10 menor que en el momento del tratamiento inicial. Sin embargo, si no se toman medidas preventivas del sistema nervioso central, los adultos mayores de 30 años con ALL pueden desarrollar CNSL. Especialmente en pacientes con niveles elevados de leucocitos en sangre periférica, LLA de células B elevada y actividades elevadas de lactato deshidrogenasa y fosfatasa alcalina en sangre, se debe prestar atención a la prevención y el tratamiento del CNSL. Actualmente, la mayoría de los estudiosos defienden que la prevención y el tratamiento del CNSL deben iniciarse lo antes posible después de que los pacientes alcancen la remisión completa.

Los métodos principales son: ① Quimioterapia intratecal Los medicamentos comúnmente utilizados son metotrexato 8 ~ 12 mg/(m2 veces) combinado con dexametasona (5 mg/hora), L ~ 2 veces por semana, 4 ~ 6 veces seguidas y. luego, cada inyección una vez cada 4 a 6 semanas, generalmente L~1 vez. También hay estudiosos que utilizan harringtonina u homoharringtonina para inyección intratecal, pero hay pocos casos reportados y se necesita mayor verificación. ② Para la radioterapia, es factible todo el cráneo más toda la médula espinal, y debe incluir todo el cráneo (el límite inferior es 0,5 ~ 1,0 cm por debajo de la línea ósea de la base del cráneo) y la médula espinal (el límite superior está conectado al inferior). límite de todo el campo de irradiación craneal, y el límite inferior es el borde inferior de la segunda vértebra sacra); la radioterapia ampliada también es factible, además de todo el cráneo y la médula espinal mencionados anteriormente, el rango de irradiación también incluye el hígado. bazo, riñones, timo y gónadas, porque estos órganos tienden a ocultar las células leucémicas; ③ Quimioterapia sistémica. Actualmente se recomiendan dosis medias y altas de metotrexato. Algunos estudiosos también recomiendan dosis altas de citarabina, pero la eficacia de citarabina en dosis altas en CNSL se ha determinado aún más: ④ Inyección intratecal de metotrexato o citarabina para radioterapia de todo el cráneo, es decir, inyección intratecal de medicamentos de quimioterapia en lugar de inyección de todo el cuerpo. radioterapia Radioterapia de la médula espinal; inyección intratecal 1 día o 1 semana antes de la radioterapia craneal completa, inyección intratecal 1 a 2 veces por semana, *** 4 a 6 veces.

Para la prevención y el tratamiento de la leucemia testicular, también se enfatiza la radioterapia local combinada con quimioterapia sistémica en dosis altas. Para la prevención y el tratamiento de la leucemia ovárica, además de los métodos anteriores, se realiza la extirpación quirúrgica de los ovarios. También se puede considerar.

6. Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos refractaria y recidivante

(1) La recaída se puede diagnosticar mediante uno de los siguientes criterios: ① Blastos en la médula ósea (tipo I y II) o monocitos primitivos o linfoblastos linfocitos primitivos>: 5, pero

(2) El concepto de leucemia refractaria: ① Pacientes sin tratamiento previo que no han logrado la remisión después de dos ciclos de quimioterapia estándar ② Pacientes que recaen dentro de los 6 meses; después de Cr 1 (llamada recaída temprana); ③Pacientes que recaen 6 meses después de Cr 1 pero no obtienen alivio después de la quimioterapia estándar (llamada ④ recaída 2 veces o más);

(3) Tratamiento: primero, considere elegir nuevos medicamentos contra el cáncer, como tenipósido, etopósido, acridina, idarrubicina, Acla, etc., y usarlos en combinación con otros medicamentos contra el cáncer, para mejorar la eficacia; en segundo lugar, puede considerar el uso de dosis medias y altas de citarabina o metotrexato para el tratamiento. Para los pacientes que logran nuevamente la RC, se debe realizar un trasplante de células madre hematopoyéticas lo antes posible si las condiciones lo permiten. Además, en estos pacientes se deben realizar simultáneamente pruebas de susceptibilidad a los medicamentos y pruebas de P170. Para los pacientes con P170 positivo, la ciclosporina A, que actualmente se reconoce como eficaz para revertir la resistencia a los medicamentos de las células leucémicas, se puede utilizar en combinación con quimioterapia para maximizar la capacidad del paciente para lograr una RC nuevamente.

7. Los estándares de tratamiento son los mismos que los de la leucemia mieloide aguda.

(2) Pronóstico

La leucemia aguda es una enfermedad heterogénea, y su pronóstico no sólo se ve afectado por el tratamiento, sino también por las diferentes características biológicas de los pacientes y de las células malignas (la mayoría de que puede ser (Detectado mediante exámenes clínicos y de laboratorio en el diagnóstico inicial) es un factor importante para determinar diferentes efectos terapéuticos. Por tanto, el análisis de indicadores clínicos y experimentales en pacientes recién diagnosticados puede utilizarse para estimar el pronóstico (tasa de remisión, período de remisión, tiempo de supervivencia, etc.). ) y formular diferentes planes de tratamiento más específicos para mejorar la eficacia. Hay muchos factores pronósticos asociados con la LLA. Los autores se limitan al número de casos observados, la duración del tiempo de observación, la naturaleza no aleatoria de la recopilación de casos, la inconsistencia de los métodos de procesamiento estadístico, la inconsistencia de los planes de tratamiento y la intensidad del tratamiento, por lo que los factores pronósticos propuestos no son completamente coherente. Actualmente, los factores pronósticos reconocidos son los siguientes.

1. La edad es uno de los principales factores pronósticos. La edad de aparición es de 1 a 10 años, el pronóstico es el mejor, < 115 = " " 25 = " " 92 = " " 25 = " " 60 = " " 77 = " " 55 a la edad de 60 años; ), el período de remisión y el período de supervivencia se acortaron significativamente. El mal pronóstico de los niños de 1 año o de los adultos también se debe a otros factores de alto riesgo, como recuento elevado de glóbulos blancos, tipo L2, infiltración extramedular y del sistema nervioso central, cariotipo no diploide, translocación cromosómica deficiente (anomalía 11G203 que afecta a Locus MLL en bebés, Ph en adultos).

2. El recuento de glóbulos blancos es el determinante más importante de la tasa de remisión y del tiempo de supervivencia de la remisión en pacientes de todos los grupos de edad. La cantidad de glóbulos blancos y blastos en el momento del diagnóstico se correlaciona negativamente con el tiempo de remisión, y la cantidad de glóbulos blancos 100×109/L es aún peor. Cuando los glóbulos blancos son altos, hay más infiltración extramedular, lo que fácilmente puede provocar una recaída en la médula ósea, el sistema nervioso central y los testículos. Actualmente se considera que los niveles elevados de glóbulos blancos (>: 30×109/L) son el principal factor de pronóstico adverso para la LLA-B. Las remisiones a largo plazo son raras cuando se tratan con regímenes estándar, pero parece tener poco efecto sobre la T-ALL.

3. La duración de la remisión tiene un significado pronóstico importante e independiente. Los pacientes que logran la remisión completa (CR) dentro de los 14 días posteriores a la terapia de inducción tienen más posibilidades de lograr la remisión a largo plazo. Aquellos que logran gradualmente la RC después de 4 a 6 semanas de tratamiento son propensos a desarrollar clones resistentes a los medicamentos y tienen una alta tasa de recaída, y el período de RC es generalmente corto. La razón es que la carga de células leucémicas en el cuerpo no puede disminuir rápidamente. y reducirse eficazmente durante el proceso de tratamiento.

4. Los pacientes con un número significativamente mayor de glóbulos blancos infiltrantes extramedulares suelen ir acompañados de una infiltración extramedular evidente. Ambos representan una alta carga de células leucémicas en el cuerpo, por lo que tienen un significado pronóstico similar. El agrandamiento significativo del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos no conduce a la remisión y la supervivencia, pero el agrandamiento leve a moderado no obstaculiza el pronóstico. La masa mediastínica es una característica adversa obvia en el momento del diagnóstico, pero sí otros factores de alto riesgo (vejez, leucocitos elevados, bazo gigante, Ph, etc.), no son factores pronósticos independientes. Ya sea en niños o adultos, el CNSL aparece en el diagnóstico inicial y generalmente tiene una tasa de RC baja, una tasa de recurrencia alta y una supervivencia corta.

El valor pronóstico de 5,5. Los subtipos de FAB son controvertidos. En general, se cree que el pronóstico del tipo L1 en niños es mejor que el del tipo L2. En los adultos, el tipo L1 no es diferente del tipo L2. Sin embargo, el tipo L3 no es fácil de aliviar y tiene un tiempo de supervivencia corto. Sin embargo, en los últimos años, los tratamientos a corto plazo han mejorado significativamente los resultados reales.

6. Subtipos inmunes Debido a la actualización de las estrategias de tratamiento y la aplicación de quimioterapia intensiva, el significado pronóstico de todos los fenotipos inmunes también ha cambiado mucho en los últimos años.

La pre-B temprana representa aproximadamente el 70% de la LLA en niños y el 50% de la LLA en adultos. Los pacientes de todos los grupos de edad con este subtipo inmunológico generalmente tienen un buen pronóstico. Aunque CD10 se muestra en la mayoría de las pro-LLA B en etapa temprana, pero su pronóstico real depende de si está acompañado de Ph o expresa la fusión del gen BCR/ABL, CD10 no parece tener importancia pronóstica independiente.

Pre-B-ALL representa entre el 15 y el 20 del total. En comparación con la LLA-B en etapa temprana, el primero tiene un mayor riesgo de recaída en la médula ósea y el sistema nervioso central y una supervivencia más corta. Una t(1;19) y una Cyμ anormales en la LLA-B previa entre el 20 y el 30% son los principales determinantes del mal pronóstico en la LLA-B previa. Por otro lado, los pacientes sin anomalías t(1;19) tienen mejores tasas de supervivencia.

La LLA-B madura es poco común y representa solo TODOS

La LLA-T representa del 15 al 20% de todos los casos. En el diagnóstico inicial, los glóbulos blancos suelen estar elevados y el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos están obviamente agrandados. Los pacientes de entre 50 y 60 años tienen masas mediastínicas y una alta incidencia de CNSL. Éstas son características de mal pronóstico. La LLA-T tiene una tasa de RC baja y una tasa de supervivencia deficiente para la quimioterapia convencional, pero desde el nuevo tratamiento intensivo, la tasa de respuesta y la tasa de supervivencia han mejorado significativamente, y la eficacia incluso supera la de cualquier otro subtipo inmunológico de LLA. -TODO se ha convertido en un importante signo de buen pronóstico.

Los niños de 5 a 10 años y los adultos de 10 a 20 años expresan antígenos mieloides como CD13 y CD33, seguidos de CD14 y CD15. Anteriormente se creía que los pacientes con antígenos mieloides positivos tenían remisión y supervivencia deficientes, pero ahora se cree que la coexpresión de líneas de linfocitos y antígenos mieloides en todos los tumores no afecta la tasa de RC ni obstaculiza el tiempo de supervivencia de la remisión.

Además, algunas personas creen que la expresión positiva de CD34 tiene un efecto independiente y bueno sobre el pronóstico de la LLA-B, pero no afecta el pronóstico de la LLA-T.

7. Los cambios en el número de cromosomas y la estructura de los marcadores citogenéticos tienen un importante significado pronóstico independiente.

Independientemente de niños o adultos, el grupo ⅱ de diploidía alta (cromosomas> 50, más común en niños) tiene un mejor pronóstico que la diploide y la pseudodiploidía (más común en adultos) y tiene un período de supervivencia de remisión más largo en adultos con diploidía baja. pobres, pero los adultos con alta diploidía del grupo I (47 a 50 cromosomas) no son mejores que aquellos con baja diploidía. El pronóstico de los niños con diploidía alta del grupo I es similar al de los niños con cariotipo normal. El raro cariotipo casi tetraploide (82 a 94 cromosomas) tiene un mal pronóstico.

Las translocaciones cromosómicas son el indicador más fuerte de cualquier resultado adverso del tratamiento. La positividad de t(9;22) (cromosoma Ph) y/o BCR-ABL es uno de los peores factores pronósticos para la LLA en adultos y su incidencia aumenta con la edad, aunque se espera que la mayoría de las PhALL remitan con quimioterapia (tasa de RC >: 60), pero el tiempo de remisión es mayormente corto (5 a 10 meses). Actualmente no hay informes de supervivencia a largo plazo que dependan únicamente de la quimioterapia, por lo que el trasplante de médula ósea (TMO) es una indicación.

Las anomalías 11q23, especialmente t(4;11)(q 21;Q23), son las anomalías citogenéticas más comunes en todos los bebés y también son más comunes en adultos y niños >:1 año de edad. La translocación t(4;11) y el reordenamiento del gen MLL se asocian con un mal pronóstico de la LLA. Es difícil para la mayoría de los pacientes lograr la remisión y un pequeño número de pacientes con RC a menudo recaen en el plazo de 1 año. Se debe seleccionar quimioterapia intensiva o TMO tan pronto como. posible. t(11;19) y t(4;11).

T(1,19) y Cyμ se encuentran en pacientes con LLA-B pre-B de 25 años, con una alta tasa de fracaso del tratamiento y corta tiempo de supervivencia.

t(8;14) y sus variantes t(2;8) y t(8;22) son marcadores cromosómicos de LLA-B madura, principalmente de tipo L3 (Burkitt). En el pasado, la quimioterapia convencional tenía una tasa de RC baja y un período de supervivencia corto, pero el pronóstico mejoró significativamente después del nuevo tratamiento. t(12;21) es más común en niños y es un factor de buen pronóstico. Las translocaciones cromosómicas que involucran 14q 11-13, como t(10;14)t(11;14), son más comunes en la LLA-T y el pronóstico es mucho mejor con la quimioterapia convencional.

8. Otros factores de pronóstico adverso son generalmente un mal estado de hemoglobina al inicio > 110 g/l (lo que indica que la tasa de proliferación de células leucémicas es alta y los síntomas de la enfermedad han aparecido antes que la anemia), plaquetas.

Para evaluar el impacto de los factores de pronóstico en el pronóstico de la enfermedad, debemos considerar: ① Los factores de pronóstico de la leucemia están interconectados y se influyen entre sí, y el pronóstico de cada paciente es el resultado del efecto combinado de múltiples factores ② El impacto; La combinación de diferentes factores pronósticos sobre el pronóstico de la leucemia está desequilibrada. Algunos factores tienen un impacto relativamente grande en el pronóstico (para la LLA, la edad, el recuento de glóbulos blancos, el tiempo de remisión, el inmunofenotipo y las anomalías citogenéticas son los factores pronósticos más importantes), mientras que otros factores tienen un impacto relativamente pequeño ③ Sí Pacientes con múltiples altas; -Los factores de riesgo pueden tener un peor pronóstico que los pacientes con un único factor de riesgo alto. En la actualidad, métodos como el análisis de regresión multifactorial son más útiles para evaluar objetiva y verdaderamente la importancia y el valor pronóstico de diferentes factores. Finalmente, todos los factores pronósticos no son estáticos. Con el avance de los métodos de tratamiento y la profundización de la investigación, algunos factores previamente reconocidos perderán gradualmente su importancia pronóstica y se seguirán descubriendo factores pronósticos nuevos y más importantes (como nuevos marcadores moleculares de la leucemia).