Muestra de formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales

El formato del formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales en mi país no es uniforme y lo formula cada provincia y ciudad. Sin embargo, los requisitos básicos para completar son los siguientes:

1. Complete con bolígrafo o bolígrafo de firma, con fuentes limpias y claras sin ninguna alteración. la dirección de registro del hogar, etc. debe completarse cuidadosamente;

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3 si el solicitante es un empleador, el sello oficial de la empresa deberá estar estampado en la página del solicitante en la página de inicio;

4. Una breve descripción de la lesión debe incluir la hora y el lugar del accidente, y el trabajo realizado, la causa de la lesión, así como la ubicación y el alcance de la lesión;

5. Los pacientes con enfermedades profesionales deben anotar claramente qué tipo de operaciones dañinas realizan, en qué unidad, la hora de inicio y finalización y los resultados del diagnóstico;

6. La información debe ser verdadera y válida.

Formulario de solicitud de determinación de accidentes de trabajo (rellenar el modelo)

Solicitante: xxx, género x, nacido el xx, mes, xx, año xx, nacionalidad Número: xxx, un empleado de la empresa xx. Número de contacto xxxxx.

Demandado: xx empresa, dirección: xxxxxxx.

Representante legal: xxx ocupa el cargo de xx

Número de contacto: xxxxxx

Solicitud asuntos:

Solicitud de reconocimiento legal de que El solicitante está en xxx (Tiempo) La lesión es una lesión relacionada con el trabajo.

Hechos y motivos:

El solicitante es un empleado de la empresa xxx. Fue admitido en la empresa en el mes xx de xxx y trabajó en el puesto xx. Durante las horas de trabajo del día xx, xx, xx, ocurrió un accidente laboral xx que provocó lesiones graves en las xx partes del solicitante. Después de que el solicitante resultó herido, fue tratado en el hospital xx de la ciudad xx y le diagnosticaron xx. Estuvo hospitalizado durante xx meses y gastó xx yuanes en gastos médicos.

De acuerdo con lo dispuesto en el "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo", la lesión del solicitante es una lesión relacionada con el trabajo ya que el demandado tomó la iniciativa de solicitar el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo, de conformidad con el. Según lo dispuesto en el párrafo 2 del artículo 17 del "Reglamento del seguro de accidentes laborales", solicitar al departamento de trabajo que investigue y verifique la lesión del solicitante y determine que la lesión es una lesión relacionada con el trabajo de conformidad con la ley.

Atentamente suyo

Solicitante (firma): xx

xx Oficina de Trabajo y Seguridad Social del Condado (Ciudad)

xxxx año xx mes xx día

Base legal: Artículo 17 del “Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo” Si un empleado resulta lesionado en un accidente o es diagnosticado o identificado como enfermedad profesional de acuerdo con lo establecido en el Código de Trabajo Ley de Prevención y Control de Enfermedades, la unidad donde labore deberá partir de la fecha en que ocurra o se diagnostique la lesión del accidente, dentro de los 30 días siguientes a la fecha de identificación de la enfermedad ocupacional, presentar una solicitud de identificación de lesión relacionada con el trabajo ante el coordinación del departamento administrativo regional del seguro social. En caso de circunstancias especiales, el plazo de solicitud podrá ampliarse adecuadamente con el consentimiento del departamento administrativo de la seguridad social.

Si el empresario no presenta una solicitud de identificación de accidente de trabajo de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior, el trabajador lesionado o sus familiares próximos o la organización sindical podrán presentar directamente una reclamación en el plazo de 1 año a partir de la fecha de la lesión por accidente o de la fecha del diagnóstico o identificación de una enfermedad profesional Presentar una solicitud de reconocimiento de lesión relacionada con el trabajo al departamento administrativo del seguro social en el área de coordinación donde se encuentra el empleador.

Los asuntos que deban ser determinados por el departamento administrativo provincial del seguro social de conformidad con el primer párrafo de este artículo serán tratados por el departamento administrativo municipal del distrito del seguro social donde esté ubicado el empleador con base en el principio territorial.

Si el empleador no presenta una solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo dentro del plazo especificado en el párrafo 1 de este artículo, los gastos pertinentes, como las prestaciones por lesiones relacionadas con el trabajo que cumplan con las disposiciones de estos reglamentariamente correrán a cargo del empleador durante este período.