Por cierto, me voy al Tíbet. ¿Las lesiones accidentales causadas por el mal de altura están cubiertas por el seguro de viaje?
Se niega a pagar una indemnización por muerte en meseta
Yuan, que vive en el condado de Xinjin, Chengdu, Sichuan, va a trabajar con otras personas en el municipio de Duo, condado de Nyima, Tíbet. Antes de partir, Yuan compró un seguro contra accidentes de China Life Xinjin Branch, con un monto de seguro de 6,5438+6 millones de yuanes.
El clima es impredecible. En la tarde del 24 de abril de 2016, Yuan llegó al municipio de Laiduo, condado de Nima. Al día siguiente, Yuan sufrió un síndrome de mal de altura severo debido a su incapacidad para adaptarse al clima hipóxico de la meseta. Murió camino al hospital del condado para ser rescatado en el Centro de Salud del municipio de Laiduo.
Los familiares de Yuan creen que la muerte de Yuan debido al mal de altura fue una lesión accidental y que la compañía de seguros debería pagar 16.000 yuanes.
La compañía de seguros afirmó que Yuan viajó al Tíbet desde Chengdu el 2 de abril de 2016 y permaneció en Lhasa durante más de 20 días sin experimentar mal de altura. Se puede ver que Yuan murió no por mal de altura, sino por mal de altura.
De hecho, no son pocos los casos de “mal de altura” provocado por el mal de altura. Una encuesta muestra que alrededor del 30% de las personas que ingresan al Tíbet pueden sufrir mal de altura, y los casos graves pueden desarrollar edema pulmonar, edema cerebral y otros mal de altura. También son frecuentes las bajas provocadas por el mal de altura.
Se tiene entendido que Zou, un profesor jubilado de 69 años de la provincia de Guangdong, murió de un infarto cerebral y una hemorragia debido al mal de altura mientras viajaba a Jiuzhaigou en 2005. La familia de Zou también llevó a los tribunales a la compañía de seguros y a la agencia de viajes involucradas en el caso, exigiendo una compensación de 6,5438+0,2 millones de yuanes a los dos acusados. En aquel momento, la compañía de seguros también se negó a pagar la indemnización alegando que el mal de altura era una enfermedad y no estaba cubierta por el seguro de accidentes. Sin embargo, el tribunal falló dos veces en contra de la compañía de seguros.
La definición de motivación es controvertida.
Si una muerte causada por el mal de altura es un accidente se ha convertido en un tema espinoso para las compañías de seguros.
De manera general, el accidente mencionado en el contrato de seguro se refiere a un evento objetivo externo, repentino, no intencionado, no patológico, imprevisible, que tiene como resultado un accidente directo e independiente de lesión física, invalidez o muerte. .
Guo, socio del bufete de abogados Beijing Gefeng, cree que en realidad hay dos cuestiones que deben resolverse en este caso. En primer lugar, si la muerte del asegurado es realmente un accidente se refiere a si constituye un accidente asegurado; en segundo lugar, si la muerte del asegurado se debe al mal de altura en realidad se refiere a si existe o no un deducible;
El motivo por el que la compañía aseguradora se negó a indemnizar fue que el mal de altura es una enfermedad. La definición de mal de altura como mal de altura se basa en el libro de texto "Medicina interna" publicado por People's Medical Publishing House, que establece que "un grupo de enfermedades caracterizadas por hipoxia causada por una adaptabilidad insuficiente al entorno de la meseta se llama mal de altura".
El término "mal de altura" se define como el mal de altura agudo, que es una respuesta fisiológica natural del cuerpo humano para adaptarse a los cambios de presión del aire, bajo contenido de oxígeno, aire seco, etc. provocados por la altitud. .
En este sentido, Li Jiang, subdirector general de Baowang, también cree que bajo hipoxia de meseta se producirán cambios patológicos rápidos, que provocarán complicaciones como edema pulmonar, coma y enfermedades cardíacas. Desde un punto de vista puramente médico, el mal de altura pertenece a la categoría de enfermedad. Las compañías de seguros también creen generalmente que es muy probable que el estancamiento del asegurado provoque mal de altura. De hecho, es previsible, por lo que no es necesario pagar un seguro contra accidentes. Esto se ha convertido en el estándar de la industria de seguros para rechazar reclamaciones.
A propósito de este caso, muchos profesionales del sector se preguntan si el golpe de calor y la muerte súbita también deberían incluirse en el ámbito de la indemnización si el mal de altura se considera una responsabilidad del seguro de accidentes. Es más, teniendo en cuenta que los resfriados virales también son externos, repentinos e involuntarios, ¿deberían incluirse también en el alcance de la indemnización del seguro de accidentes?
Los tribunales han decidido de otra manera.
Para las muertes causadas por el mal de altura, el tribunal dictaminó que las compañías de seguros deberían pagar indemnizaciones diferentes.
El Tribunal de Primera Instancia de Xinjin sostuvo que el hecho objetivo que causó la muerte de Yuan fue que Yuan entró en un ambiente hostil de meseta con aire enrarecido, presión de aire reducida y contenido de oxígeno reducido. Las consecuencias posteriores fueron causadas por objetivos. eventos, como mal de altura. Se produce un dolor de cabeza generalizado o se produce una situación más grave, como dificultad para respirar, y se requiere un rescate inmediato, o incluso la muerte debido a un rescate ineficaz o retraso en el tiempo. El mal de altura es sólo una de las consecuencias directas de este evento objetivo. Este hecho objetivo cumple plenamente con la definición de lesión accidental.
El tribunal de Xinjin finalmente dictaminó que la compañía de seguros debería pagar 16.000 yuanes a la familia de Yuan. La compañía de seguros no quedó satisfecha y apeló ante el Tribunal Intermedio de Chengdu.
La segunda instancia del Tribunal Popular Intermedio de Chengdu también sostuvo que, según las declaraciones de la familia del fallecido, la salud física de Yuan antes del accidente “no era hospitalizada debido a una enfermedad grave”, y la compañía de seguros no tenía Evidencia para demostrar que Yuan fue hospitalizado debido a sus propias enfermedades internas. Por lo tanto, la muerte de Yuan cumple con las definiciones de "exógena" y "no enfermedad", por lo que la muerte de Yuan cae dentro de la definición de lesión accidental y es una muerte por lesión accidental. Por este motivo, el Tribunal Popular Intermedio de Chengdu confirmó la sentencia original.
Sin embargo, algunos tribunales han rechazado las demandas de los familiares del asegurado al encontrarse con la situación anterior. Por ejemplo, la agencia de viajes le ha informado a Zou, que tiene casi 70 años, que podría tener mal de altura y que debería estar al tanto de esta situación. El certificado de hospitalización indicaba que al paciente se le diagnosticó un infarto del hemisferio cerebral derecho y falleció tras fallar la reanimación. La causa de la muerte fue infarto cerebral y hemorragia, infección intracraneal, infección pulmonar e insuficiencia respiratoria. Sin embargo, la familia del fallecido no pudo demostrar que la muerte de Zou fue un accidente, por lo que la demanda presentada por su familia no fue respaldada.
Alto riesgo de enfermedades específicas
De hecho, el mal de altura no está cubierto por el seguro de accidentes durante mucho tiempo.
Li Jiang sugirió que para evitar la situación anterior, las compañías de seguros deberían excluir claramente en sus exclusiones diversas complicaciones causadas por el mal de altura. Al solicitar un seguro, el asegurado también necesita informar verazmente del destino y motivo del viaje.
Li Jiang dijo que las reclamaciones de seguros causadas por el mal de altura en realidad exponen muchos problemas, como que las compañías de seguros simplifican cláusulas complejas. Las compañías de seguros deberían educar y popularizar ampliamente el conocimiento sobre seguros para que las personas puedan distinguir los accidentes (no los accidentes) en; cláusulas de seguro (incluida la enfermedad) y el significado entendido en la realidad.
Los conocedores del sector también recuerdan que es necesario adquirir un tipo específico de seguro contra el mal de altura para el trabajo y los viajes. De esta forma, si se produce una enfermedad cubierta por la póliza de seguro durante el viaje a la meseta, la compañía de viajes y el seguro. La empresa asumirá la responsabilidad correspondiente por la indemnización.
El periodista del Beijing Business Daily se enteró hoy por muchas compañías de seguros de que hay muy pocas compañías de seguros y pocos productos que cubran el seguro contra el mal de altura causado por los viajes a la meseta. Un periodista del Beijing Business Daily llamó hoy al servicio de atención al cliente de China Life como turista. El personal de atención al cliente de la empresa recomendó contratar un seguro de accidentes, pero los turistas que viajaban a zonas del altiplano no lo registraron.
En 2009, PICC Health Insurance Company registró el "Seguro médico para enfermedades específicas de Plateau" ante la Comisión Reguladora de Seguros de China, con una prima de 88 RMB que cubre una cobertura total máxima de 6,5438 millones de RMB. Sin embargo, según fuentes relevantes, los canales del producto son limitados y solo se pueden adquirir a través del personal comercial y mostradores. Cada persona solo puede comprarlo una vez, y la cobertura se limita al edema cerebral agudo de gran altitud y al edema pulmonar.
El responsable de la sucursal norte de Ping An Property & Casualty Insurance también dijo que el mal de altura en sí no es un accidente común o una enfermedad aguda, sino una reacción fisiológica natural de las personas, por lo que es necesario contratar seguros que amplíen específicamente este tipo de responsabilidad Productos como el "turismo interior-turismo de meseta".
A este respecto, Li Jiang dijo que el seguro de meseta tiene un alto índice de compensación y las compañías de seguros no están dispuestas a hacerlo. Si la prima aumenta, los consumidores perderán el entusiasmo por comprar. Si sólo lo compraran las personas que trabajan en mesetas, para las compañías de seguros, este es un producto de alta incidencia y alto riesgo que sin duda les hará perder dinero.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.