Regulaciones básicas del seguro médico de Qingdao para empleados urbanos
Disposiciones de seguro médico básico de Qingdao para empleados urbanos
Gobierno popular municipal de Qingdao de la provincia de Shandong
Disposiciones de seguro médico básico de Qingdao para empleados urbanos Empleados
Orden Nº 176 del Gobierno Popular Municipal de Qingdao
Las "Regulaciones del Seguro Médico Básico de los Empleados Urbanos de Qingdao" fueron revisadas por la 14ª reunión ejecutiva del Gobierno Popular Municipal el 30 de diciembre de 2004. Aprobada, por la presente promulgada y vigente a partir del 1 de febrero de 2005.
Alcalde Xia Geng
31 de diciembre de 2004
Reglamento sobre el seguro médico básico para empleados urbanos en Qingdao
Capítulo 1 Principios generales
Artículo 1: Con el fin de garantizar la atención médica básica a los empleados urbanos y establecer un sistema de seguro médico básico que satisfaga las necesidades del sistema económico de mercado socialista, este se formula de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes y en a la luz de la situación actual de esta ciudad.
Artículo 2: Este reglamento se aplica a todas las empresas, instituciones, agencias estatales, grupos sociales, unidades privadas no empresariales urbanas y a sus empleados y jubilados actuales dentro de la región administrativa de esta ciudad.
Las unidades centrales, provinciales y militares estacionadas en Qinghai y sus empleados y jubilados actuales participarán en el seguro médico básico para empleados urbanos (en lo sucesivo, el seguro médico básico) de acuerdo con estas regulaciones.
Las medidas de seguro médico básico para los propietarios individuales urbanos y sus empleados, los trabajadores autónomos, las empresas agrícolas, industriales y comerciales urbanas y sus empleados serán estipuladas por separado por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social.
Artículo 3: Las primas del seguro médico básico se coordinarán a nivel municipal y se implementarán paso a paso. Las primas del seguro médico básico de los distritos de Shinan, Shibei, Sifang, Licang, Laoshan, Huangdao y Chengyang se incluirán en la coordinación municipal de acuerdo con estas regulaciones; Ciudad, las primas del seguro médico básico de la ciudad de Pingdu serán aumentadas temporalmente y administradas por la agencia de seguro social local, y se incorporarán a la planificación general de la ciudad a su debido tiempo.
Artículo 4: Establecer un sistema de seguridad médica multinivel basado en un seguro médico básico y combinado con grandes subsidios médicos, un seguro médico complementario unitario y asistencia médica social.
Artículo 5 Deben observarse los siguientes principios al establecer un sistema de seguro médico básico:
(1) El nivel del seguro médico básico debe ser compatible con el nivel de desarrollo de la productividad en esta ciudad;
(2) Todos los empleadores urbanos y sus empleados y jubilados participarán en el seguro médico básico e implementarán la gestión local.
(3) Las primas del seguro médico básico se acordarán; tanto para el empleador como para los empleados;
(4) El fondo de seguro médico básico implementa cuentas sociales y personales. El excedente se recaudará y utilizará de acuerdo con el principio.
Artículo 6: Corresponde a la dirección administrativa del trabajo y seguridad social municipal la gestión administrativa, supervisión e inspección del seguro médico básico de este municipio. Las agencias de seguro social son responsables de la recaudación, gestión y pago de los fondos del seguro médico básico.
Los departamentos pertinentes, como los de salud, finanzas, precios, auditoría y supervisión de alimentos y medicamentos, deben hacer un buen trabajo en el trabajo relacionado con el seguro médico básico de acuerdo con sus respectivas responsabilidades.
Capítulo 2 Recaudación del Fondo del Seguro Médico Básico
Artículo 7 Los empleadores deberán declarar y pagar verazmente las primas del seguro médico básico a la agencia de seguro social de acuerdo con las reglamentaciones.
Artículo 8: Las primas del seguro médico básico serán pagadas conjuntamente por el empleador y el trabajador***.
Los empleadores toman el salario total de los empleados activos como base de pago. En 2005, los empleadores ubicados en el distrito de Shinan, el distrito de Shibei, el distrito de Sifang y el distrito de Licang pagaron el 8%. y en Chengdu, los empleadores del distrito de Yang pagaron una tasa del 7 por ciento; en 2006, los empleadores del séptimo distrito pagaron una tasa uniforme del 8 por ciento;
Los empleados actuales utilizan sus ingresos salariales como base de pago, y el empleador retendrá y pagará la contribución a una tasa del 2%. Los jubilados no realizan aportes individuales.
Artículo 9 La prima del seguro médico básico pagada por el empleador será pagada por la empresa con cargo a las tarifas de bienestar de los empleados y las primas del seguro laboral, y las agencias estatales, instituciones públicas, grupos sociales y unidades privadas no empresariales. Se pagarán con cargo a las cuotas de la Seguridad Social.
Las primas del seguro médico básico pagadas por empleados individuales no están sujetas al impuesto sobre la renta personal.
Artículo 10: Cuando un empleador se transfiera, escinda, fusione o quiebre de conformidad con la ley, dará prioridad al pago de las primas impagas del seguro médico básico.
Artículo 11 Una unidad recién establecida deberá, dentro de los 30 días posteriores a la obtención de una licencia comercial o de haber sido aprobada para su establecimiento, acudir a la agencia de seguro social para manejar los procedimientos básicos de registro de seguro médico con una licencia comercial o un certificado de registro y otras licencias pertinentes.
Cuando un empleador contrata personal, deberá acudir a la agencia de seguro social para realizar los procedimientos de inscripción al seguro médico básico para el personal contratado dentro de los 30 días posteriores a la contratación.
Si se modifican los elementos de registro del seguro médico básico del empleador o se despide al empleador de conformidad con la ley, el cambio o cancelación de los procedimientos de registro se llevará a cabo de acuerdo con la reglamentación.
Artículo 12: Las haciendas municipales subsidiarán el fondo del seguro médico básico a una tasa no inferior al 3,5% del fondo mancomunado social para el seguro médico básico recaudado en ese año.
Capítulo 3 Cuentas Personales y Fondos Sociales
Artículo 13 Las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador y los empleados individuales serán establecidas por la agencia de seguro social respectivamente (en adelante. denominada cuenta personal) y fondo mancomunado social.
Las cuentas personales incluyen todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales y parte de las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad. Las cuentas personales se acreditan temporalmente de acuerdo con las siguientes regulaciones:
(1) Para los empleados activos menores de 35 años, se acreditará entre el 2 y el 3 % del salario pagado por el empleado
;(2) Para los empleados activos Los que tengan 35 años o más y menos de 45 años se incluirán en el cálculo a razón del 2,7% del salario pagado por el individuo
( 3) Los empleados de 45 años y más se incluirán en el cálculo a razón del 3,5% del salario pagado por el individuo.
(4) El personal jubilado se incluirá en la pensión a razón de; 5%. Entre ellos, aquellos que tengan menos de 70 años y cuyo crédito mensual sea inferior a 60 yuanes se contarán como 60 yuanes; aquellos que tengan 70 años o más y cuyo crédito mensual sea inferior a 70 yuanes se contarán como 70 yuanes;
El estándar para la inclusión en cuentas personales será calculado y determinado por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social de acuerdo con el principio de que alrededor del 35% de las primas del seguro médico básico pagadas por todas las unidades participantes serán asignados a cuentas personales, y serán informados al gobierno municipal para su aprobación en su momento. Ajuste.
Las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad, después de deducir la parte acreditada en la cuenta personal, se transfieren todas al fondo social común.
Artículo 14: Las cuentas personales se utilizan para pagar los gastos médicos ambulatorios en instituciones médicas designadas, la parte personal de los gastos médicos hospitalarios y el costo de compra de medicamentos en farmacias designadas. El fondo de común social se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos de pacientes hospitalizados y grandes gastos médicos de pacientes ambulatorios por enfermedades especiales que han sido aprobadas para ser incluidas en el ámbito de pago del fondo de común social.
Artículo 15: Los fondos de la cuenta personal pertenecen al individuo y se acumulan en el tiempo. Los gastos excesivos no serán compensados y sólo podrán utilizarse para consumos médicos de acuerdo con la normativa.
Los fondos acreditados en cuentas personales son transferidos mensualmente por las agencias de seguridad social.
Si el asegurado fallece y aún queda saldo en la cuenta personal, se puede heredar conforme a la normativa.
Artículo 16: Cuando los asegurados se trasladen entre distritos (ciudades) dentro de esta ciudad, sus cuentas personales serán transferidas junto con ellos. Cuando el asegurado abandone esta ciudad, el saldo de la cuenta personal se transferirá a la agencia de seguro social donde se encuentre la nueva relación laboral; si no se puede realizar la transferencia, el saldo de la cuenta personal se podrá pagar a la persona en un solo pago.
Artículo 17 El método de cálculo de intereses bancarios para el fondo de seguro médico básico se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes, es decir: la parte recaudada en el año en curso se calculará de acuerdo con la tasa de interés de depósito actual. 3 El interés se calcula sobre la base de la tasa de interés del depósito global mensual de los fondos depositados en la cuenta fiscal de la seguridad social; tasa de interés de depósito de suma global anual, que no es inferior al nivel de tasa de interés de este grado.
Capítulo 4 Beneficios del Seguro Médico Básico
Artículo 18 Los empleadores y empleados que participen en el seguro médico básico de acuerdo con este reglamento y paguen de acuerdo con el reglamento gozarán de un seguro médico básico a partir del mes siguiente al pago de las prestaciones del seguro médico.
Los empleados que no paguen las primas del seguro médico básico de acuerdo con la normativa no disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico.
Artículo 19: Implementar un sistema de pago mínimo anual para el seguro médico básico. Si el período de pago acumulativo del seguro médico básico de los empleados asegurados supera los 25 años para los hombres y los 20 años para las mujeres, estos dejarán de pagar las primas del seguro médico básico después de la jubilación (empleo) y disfrutarán de las prestaciones del seguro médico básico de conformidad con la normativa.
Antes de la implementación del sistema de seguro médico básico, el período de pago del seguro médico básico de los empleados asegurados se consideraba como el período de pago del seguro médico básico; después de la implementación del sistema de seguro médico básico, el período de pago era el período de pago. calculado en base al momento real de pago de las primas del seguro médico básico. La suma de los años de pago antes y después de la implementación del sistema de seguro médico básico son los años de pago acumulados del individuo.
Cuando los empleados cumplen con las condiciones de jubilación (empleo) y pasan por los trámites de jubilación (empleo), si no cumplen con el período mínimo de pago del seguro médico básico, pueden solicitar un pago complementario único. . Entre ellos, si el período de pago es insuficiente debido a los atrasos de la unidad, la unidad y el empleado individual compensarán el pago de acuerdo con la base de pago y la proporción del año de atraso, si el período de pago es insuficiente por otras razones; el empleado deberá realizar el pago basándose en el salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior al momento de su jubilación. El monto base se pagará por adelantado de acuerdo con la proporción prescrita. Si el período de pago no es suficiente y no se realiza un reembolso único, la relación de seguro médico básico se rescindirá después de la jubilación (empleo).
Artículo 20: Se establecen normas mínimas de pago y límites máximos de pago para los gastos médicos pagados con cargo a fondos mancomunados sociales. El estándar de pago mínimo se refiere a la cantidad de gastos médicos que debe pagar desde una cuenta personal o que debe pagar el individuo antes del pago del fondo general. Los estándares de pago mínimo para las instituciones médicas de primer, segundo y tercer nivel son 500 yuanes, 670 yuanes y 840 yuanes, respectivamente.
Dentro de un año médico, para la primera hospitalización, el estándar de pago mínimo es del 100%; para la segunda hospitalización, el estándar de pago mínimo es del 50% para la tercera y posteriores hospitalizaciones, no más Establezca un mínimo; estándar de pago.
Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales se gestionarán con límites o cuotas, y se establecerá una norma de pago mínimo separada dentro de un año médico.
Los gastos médicos máximos pagados por el fondo social para las personas aseguradas dentro de un año médico son 40.000 yuanes.
A partir de la fecha en que se incurra en el primer gasto médico pagado por el fondo común de inversión social, un año médico tendrá una duración de 12 meses.
El estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo del seguro médico básico serán formulados por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social con base en el crecimiento salarial de los empleados y los ingresos y gastos del fondo de seguro médico básico, y deberán ser ajustado en su momento luego de ser presentado al gobierno municipal para su aprobación.
Artículo 21 Los gastos médicos de hospitalización o tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales de los asegurados, que estén por encima del estándar de pago mínimo del fondo de inversión social y por debajo del límite máximo de pago, se calcularán de acuerdo con el método de cálculo acumulativo de las calificaciones, los fondos de coordinación social y los individuos soportarán la carga respectivamente según una cierta proporción: para la parte inferior a 5.000 yuanes, la proporción pagada por los individuos es del 12%, 14% y 16% para los de primera, instituciones médicas de segundo y tercer nivel, respectivamente, para la parte entre 5.000 y 10.000 yuanes, la proporción pagada por individuos. Las proporciones en las instituciones médicas de primer, segundo y tercer nivel son 10%, 12% y 14%. % respectivamente; para la porción de 10.000 yuanes a 20.000 yuanes, los individuos pagan el 10%; para la porción de 20.000 yuanes hasta el límite máximo de pago, los individuos pagan el 5%. El resto corre a cargo del fondo común social.
La proporción de los gastos médicos de hospitalización de los jubilados se reducirá a la mitad.
Artículo 22: El alcance de los medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y las medidas de gestión correspondientes del seguro médico básico se implementarán de acuerdo con las normas nacionales y provinciales pertinentes.
Con la premisa de mantener un equilibrio entre los ingresos y gastos del fondo, la dirección administrativa municipal de trabajo y seguridad social, en conjunto con las direcciones de salud, finanzas, precios y otras, revisarán el catálogo de medicamentos del seguro médico básico. , artículos de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones de servicios médicos y estándares de pago. Realizar ajustes oportunos para mejorar el nivel básico de seguridad médica de los asegurados.
Artículo 23: Establecer subsidios médicos de gran cuantía. Quienes participan en un seguro médico básico deben pagar un importante subsidio médico de 5 yuanes por persona al mes. El 90% de los gastos médicos que estén dentro del alcance de pago del seguro médico básico y excedan el límite máximo de pago del fondo social se pagarán mediante grandes subsidios médicos. En un año médico, el pago máximo de subsidios médicos a gran escala es de 200.000 yuanes.
El departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social presentará opiniones sobre las normas de cobro y pago de subsidios médicos de gran cuantía y las presentará al gobierno municipal para su aprobación antes del ajuste.
Artículo 24: Los gastos médicos incurridos por los empleados debido a lesiones laborales o partos deberán cumplir con las disposiciones pertinentes del seguro de accidentes laborales y del seguro de maternidad y no se pagarán en el fondo del seguro médico básico.
Capítulo 5 Tratamiento médico del personal pertinente
Artículo 25 Tratamiento médico del personal retirado, antiguos miembros del Ejército Rojo y soldados revolucionarios discapacitados (incluidos los policías populares) de segunda clase B y superiores De conformidad con las regulaciones nacionales pertinentes, los gastos médicos se liquidarán a través de los canales de financiación originales; si hay dificultades en el pago, el gobierno popular del mismo nivel ayudará a resolver el problema.
Artículo 26: Sobre la base de participar en el seguro médico básico, los funcionarios públicos estatales disfrutarán de subsidios médicos de acuerdo con las normas nacionales, provinciales y municipales pertinentes.
Artículo 27: Las empresas e instituciones calificadas con gestión de ingresos y gastos no financieros establecerán un seguro médico complementario. El plan de implementación específico para el seguro médico complementario será discutido y decidido por la conferencia de empleados (representantes) de la unidad y reportado al departamento administrativo de trabajo y seguridad social para su registro. La empresa puede deducir directamente del coste la parte de la prima del seguro médico complementario equivalente al 4% del salario total.
El seguro médico complementario es administrado por la unidad de acuerdo con las regulaciones pertinentes o su administración se encomienda a instituciones relevantes. Se utiliza principalmente para subsidiar los gastos médicos más allá del alcance de pago del fondo común social del seguro médico básico. empleados de la unidad y por el pago insuficiente en cuentas personales. No se incluirá en el cálculo. Ingrese a su cuenta personal.
Artículo 28: Las personas desempleadas pueden seguir utilizando los saldos de sus cuentas personales y dejar de disfrutar de los beneficios del seguro médico básico. Si se enferma y busca tratamiento médico mientras disfruta de los beneficios del seguro de desempleo, se seguirán las disposiciones pertinentes del seguro de desempleo.
Artículo 29: Los gastos médicos incurridos por los estudiantes de colegios y universidades ordinarios que originalmente disfrutaban de atención médica pública seguirán siendo asignados por el departamento financiero de acuerdo con las normas prescritas, y la escuela donde estén ubicados será responsable para la gestión.
Los gastos médicos de los empleados para mantener a sus familiares directos se seguirán liquidando según el método original.
Capítulo 6 Gestión de Servicios Médicos
Artículo 30: El seguro médico básico, las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas serán administradas por el departamento administrativo de trabajo y seguridad social de acuerdo con la competencia, apertura y equidad y conveniencia para los asegurados En principio, la agencia de seguro social firmará con ella un acuerdo de servicios para aclarar sus respectivos derechos y obligaciones.
El examen de calificación y las medidas de gestión para las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas bajo el seguro médico básico serán formuladas por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social en conjunto con la supervisión, finanzas y precios de salud, alimentos y medicamentos. y otros departamentos.
Artículo 31: El departamento administrativo de salud orientará a las instituciones médicas designadas por el seguro médico básico para fortalecer la gestión interna, supervisará a las instituciones médicas designadas para implementar diversas disposiciones del seguro médico básico, estandarizar el comportamiento del servicio médico y mejorar la calidad de los servicios médicos.
Artículo 32: El departamento de supervisión de alimentos y medicamentos fortalecerá la gestión y supervisión del uso o venta de diversos medicamentos en las instituciones médicas y farmacias designadas para garantizar la seguridad de los medicamentos de los pacientes asegurados.
Artículo 33: El departamento de precios fortalecerá la gestión y supervisión de los precios de los medicamentos del seguro médico básico, los artículos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de cobro de las instalaciones de servicios, y controlará razonablemente los niveles de precios.
Artículo 34 Las instituciones médicas designadas establecerán y mejorarán el sistema de gestión interna del seguro médico, implementarán estrictamente diversas políticas y regulaciones de seguro médico básico y acuerdos de servicios médicos, e implementarán estrictamente el catálogo de medicamentos y diagnóstico del seguro médico básico. y artículos de tratamiento. Se controlará estrictamente el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago, y se controlarán estrictamente los gastos fuera del alcance del seguro médico básico para brindar servicios médicos de alta calidad a los pacientes asegurados.
Los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social y las agencias de seguro social tienen derecho a examinar recetas, registros médicos, órdenes médicas, informes de diagnóstico y tratamiento, recibos y otros materiales relevantes de los pacientes asegurados diagnosticados y tratados en centros médicos designados. instituciones, y tienen derecho a supervisar e inspeccionar la implementación de las farmacias designadas. En el caso de disposiciones relevantes de seguro médico, las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas deben cooperar activamente. La agencia de seguro social no pagará los gastos de diagnóstico, tratamiento, servicios o medicamentos incurridos por las instituciones médicas designadas que excedan las regulaciones prescritas.
Las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas tienen derecho a supervisar el trabajo de los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social y las agencias de seguro social, presentar opiniones y sugerencias e informar violaciones de las regulaciones y disciplinas por parte de su personal a las autoridades pertinentes. departamentos.
Artículo 35 Los participantes del seguro médico básico gozan de los siguientes derechos:
(1) Con tarjetas personales de trabajo y seguridad social, puede acudir a las instituciones médicas designadas en esta ciudad de acuerdo con las normas pertinentes. regulaciones Buscar tratamiento médico y comprar medicamentos en farmacias designadas
(2) Tener derecho a conocer los servicios médicos brindados por las instituciones médicas designadas
(3) Respecto de los servicios médicos que; están más allá del catálogo de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico. Tiene derecho a firmar para la aprobación de proyectos, alcance de las instalaciones de servicios médicos y estándares de pago.
(4) Tiene derecho a consultar información sobre seguros personales; e información sobre consumo médico.
Artículo 36 Los participantes en el seguro médico básico tendrán las siguientes obligaciones:
(1) Cumplir con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico y las normas y reglamentos pertinentes de las instituciones médicas designadas;
(2) Cooperar con las instituciones médicas designadas para el tratamiento y liquidar los gastos médicos de acuerdo con las regulaciones.
(3) No se permiten certificados de seguro médico básico personal, tarjetas laborales y de seguridad social; para ser prestado a otros;
(4) Aquellos que cumplan con las condiciones para el alta no se retrasarán en el alta.
Artículo 37 Si una persona que disfruta de los beneficios del seguro médico básico necesita ser trasladada a otro lugar u hospital, una solicitud debe ser presentada por una institución médica designada designada, y el traslado o traslado hospitalario a otro lugar debe ser aprobado por la agencia de seguro social. Traslado al hospital para recibir tratamiento. La agencia de seguro social no reembolsará al paciente la derivación o el tratamiento hospitalario sin autorización o si no se proporcionan los materiales de apoyo pertinentes, como vales de reembolso válidos, de acuerdo con la normativa.
Artículo 38 La liquidación de gastos médicos entre las agencias de seguro social y las instituciones médicas designadas se basará en el principio de ingresos y gastos del fondo de seguro médico básico, con el control total del monto y la liquidación flexible como método principal. , y será consistente con el límite. Un método que combina liquidación, liquidación por enfermedad única y liquidación por proyecto, y está vinculado a la calidad de los servicios médicos.
Las agencias de seguro social deben celebrar concienzudamente acuerdos de servicios médicos y liquidar los gastos médicos y farmacéuticos con las instituciones médicas y farmacias designadas de manera oportuna y mensual.
Capítulo 7 Administración y Supervisión de los Fondos del Seguro Médico Básico
Artículo 39: Los fondos del seguro médico básico se dividirán en dos líneas de ingresos y gastos, y se administrarán bajo cuentas fiscales especiales , y estará destinado a fines especiales. Ninguna unidad o individuo podrá ocuparlo o apropiarse indebidamente de él.
Artículo 40 La agencia de seguro social es responsable de la preparación del proyecto de presupuesto y las cuentas finales del seguro médico básico, la recaudación de los fondos del seguro médico básico y la liquidación y pago de los gastos médicos, la contabilidad de los fondos de seguro médico y seguro médico básico Disposición de períodos de depósito para saldos de fondos y registro y gestión de cuentas médicas personales.
Las agencias de seguro social deben establecer y mejorar sistemas de gestión interna, fortalecer la gestión de ingresos y gastos de los fondos de seguro médico básico y aceptar la supervisión e inspección por parte de departamentos administrativos como los de auditoría, finanzas y trabajo y seguridad.
Los fondos comerciales requeridos por las agencias de seguro social serán dispuestos por el presupuesto fiscal y no podrán retirarse del fondo.
Artículo 41: Corresponde a las direcciones administrativas del trabajo y de la seguridad social la supervisión e inspección de la recaudación, administración y utilización de los fondos del seguro médico básico, y revisar el proyecto de presupuesto y las cuentas finales de los fondos del seguro médico básico. elaborado por las agencias de seguridad social.
Los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social deben anunciar periódicamente al público la recaudación y el pago de los fondos del seguro médico y aceptar la supervisión de los asegurados y de la sociedad.
Artículo 42: Corresponde al departamento financiero la contabilidad de la cuenta financiera especial de la caja del seguro médico y el examen y aprobación del presupuesto y las cuentas finales de la caja del seguro médico básico.
Artículo 43: El departamento de auditoría será responsable de auditar los ingresos y gastos de los fondos y la gestión de las agencias de seguridad social de conformidad con la ley.
Artículo 44: La gestión de los ingresos y gastos de la caja del seguro médico básico será informada periódicamente al Comité de Supervisión de la Caja Municipal del Seguro Social.
Artículo 45: Establecer un sistema de supervisión y evaluación de las instituciones médicas designadas. El departamento administrativo de trabajo y seguridad social, junto con los departamentos de salud, finanzas, precios y otros, evaluarán la implementación de las disposiciones de la póliza de seguro médico básico y los acuerdos de servicios de instituciones médicas designadas por parte de las instituciones médicas designadas, y otorgarán recompensas o sanciones basadas en resultados de la evaluación.
Artículo 46: Establecer un sistema de recompensa por denunciar. El Departamento de Trabajo y Seguridad Social establecerá y hará públicos la línea directa de denuncia y el buzón de quejas de supervisión del seguro médico básico.
Los asegurados podrán denunciar ante la Dirección del Trabajo y Seguridad Social las situaciones enumeradas en los artículos 52, 53, 54 y 55 de estas Disposiciones.
Para los casos de quejas y denuncias de empleados asegurados, el departamento de trabajo y seguridad social deberá investigar y verificar con prontitud los casos, y responder al denunciante por escrito con los resultados de la investigación y tramitación dentro de los 15 días.
Si se verifican y verifican informes de violaciones de estas regulaciones por parte de instituciones médicas designadas, farmacias designadas o personas aseguradas, el informante puede ser recompensado con una tasa del 20% de la multa.
La agencia informadora mantendrá la confidencialidad del denunciante.
Artículo 47: Establecer un grupo dirigente municipal de seguro médico básico para empleados urbanos, compuesto por los jefes del gobierno municipal y los jefes de los departamentos pertinentes, para organizar el estudio de las políticas pertinentes sobre seguro médico y coordinar la manejo de temas relevantes en la operación de seguros médicos.
Artículo 48: Establecer el Comité Municipal de Supervisión del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos e invitar a los responsables pertinentes del Congreso Popular Municipal y de la Conferencia Consultiva Política Municipal, así como a los representantes del Congreso Popular Municipal, Participaron miembros de la Conferencia Consultiva Política, representantes de los empleadores, representantes sindicales, representantes de los trabajadores, expertos médicos, escucharon regularmente los informes de trabajo del seguro médico, supervisaron el desempeño de las responsabilidades básicas del seguro médico por parte de las autoridades municipales de trabajo y seguridad social, finanzas, salud y alimentación. y los departamentos de supervisión, precios, auditoría y otros de medicamentos, y presentó opiniones y sugerencias sobre la mejora de la póliza de seguro médico básico al comité municipal del partido y al gobierno municipal.
Capítulo 8 Responsabilidades legales
Artículo 49 Si un empleador viola las leyes y reglamentos financieros, contables y estadísticos pertinentes y los reglamentos nacionales pertinentes, falsifica, fabrica o destruye deliberadamente materiales pertinentes del libro de contabilidad, O si no existe un libro de cuentas, lo que impide determinar la base de pago del seguro médico básico, se impondrán sanciones de conformidad con las normas pertinentes; si se constituye un delito, se perseguirá la responsabilidad penal de conformidad con la ley;
Artículo 50 Si un empleador no se registra, cambia el registro o cancela el registro para el seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones, o no declara el monto de las primas del seguro médico básico que deben pagarse de acuerdo con las regulaciones, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social le ordenará que lo haga dentro de un plazo. Corrección si las circunstancias son graves, la persona directamente responsable y otro personal directamente responsable podrán ser multados con no menos de 1.000 yuanes pero no más de 5.000 yuanes. yuanes, si las circunstancias son particularmente graves, se podrá imponer una multa de no menos de 5.000 yuanes pero no más de 10.000 yuanes.
Artículo 51 Si el empleador no paga las primas del seguro médico básico de conformidad con la reglamentación, la administración del trabajo y seguridad social le ordenará el pago dentro de un plazo si el pago se retrasa, además de; Si se le ordena compensar el monto atrasado, se ordenará al empleador que pague el monto atrasado. A partir de hoy, se agregará una tarifa por pago atrasado del 2% diariamente y una multa de no menos de 5.000 yuanes, pero no. Se impondrán más de 20.000 yuanes a la persona directamente responsable a cargo y a otro personal directamente responsable.
Los recargos por pagos atrasados se incorporan al fondo del seguro médico básico.
Artículo 52 Si un asegurado comete cualquiera de los siguientes actos para defraudar las prestaciones del seguro médico básico o defraudar los gastos del fondo del seguro médico básico, la dirección administrativa del trabajo y seguridad social ordenará la devolución y le impondrá una multa de 3 veces más de 1 vez el monto defraudado de la multa, se suspenderán los beneficios del seguro médico básico por un año si se constituye delito, se perseguirá la responsabilidad penal de conformidad con la ley:
(1); ) Transferir el certificado de seguro médico básico y la tarjeta de seguridad social y laboral a otros para su uso.
(2) Utilizar medios injustos para defraudar los fondos del seguro médico básico.
Artículo 53 Si una institución médica designada de seguro médico básico y su personal cometen cualquiera de los siguientes actos, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social impondrá una multa de no menos de 5.000 yuanes pero no más de 20.000 yuanes. en la institución médica designada Los que sean directamente responsables La persona será multada con no menos de RMB 500 pero no más de RMB 1.000 si las circunstancias son graves, se suspenderá el negocio de seguros médicos y se le ordenará que haga correcciones dentro de un tiempo; límite:
(1) Proporcionar al asegurado exámenes, tratamientos y servicios de medicación no relacionados con la enfermedad sufrida.
(2) Transferir los gastos dentro del ámbito de pago de la medicina básica; seguro para el individuo
(3) No recetar medicamentos en cantidades limitadas de acuerdo con las regulaciones o viajar para recetar medicamentos, o intercambiar medicamentos
(4) Usar drogas fuera; el alcance del seguro médico básico sin el consentimiento de los pacientes asegurados, o proporcionar elementos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios fuera del alcance del seguro médico básico
( 5) Limitar los gastos de hospitalización de los pacientes asegurados
(6) Negar la hospitalización de pacientes asegurados sin razones justificables;
(7) Otras violaciones de las normas básicas de gestión de seguros médicos.
Si una institución médica designada por el seguro médico básico no implementa las regulaciones de precios para medicamentos y tratamientos médicos, y arbitrariamente eleva los estándares de cobro, agrega artículos de cobro, desglosa los cargos o los duplica, la mano de obra y el departamento administrativo de la seguridad social ordenará la devolución si las circunstancias son graves. Se suspendió la actividad del seguro médico y se le ordenó realizar rectificaciones dentro de un plazo;
Artículo 54 Si una institución médica designada de seguro médico básico y su personal comete cualquiera de los siguientes actos para defraudar los gastos del fondo de seguro médico básico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social le ordenará la devolución del dinero y imponer una multa de más de 1 vez el monto defraudado Si se impone una multa de no más de 3 veces, el personal médico directamente responsable tendrá sus calificaciones para el servicio de seguro médico básico suspendidas por un año, si las circunstancias son graves; como instituciones médicas designadas serán canceladas, y no podrán ser redesignadas dentro de un año si se constituye un delito, la responsabilidad penal se perseguirá de conformidad con la ley:
(1) Defraudación médica básica; fondos de seguro al incluir gastos médicos de personas no aseguradas o gastos que no están dentro del alcance de pago del seguro médico básico en el alcance de pago de los fondos de seguro médico básico
(2) Exceder el alcance de los servicios designados; , contratar servicios médicos para pacientes hospitalizados, familiares y ambulatorios para enfermedades especiales sin autorización y defraudar los fondos del seguro médico básico.
(3) Defraudar los fondos del seguro médico básico mediante el uso de métodos como colgar camas para hospitalización y descomponerlos; hospitalización, etc. Fondos de seguros médicos;
(4) Falsificación de documentos médicos para defraudar fondos de seguros médicos básicos
(5) Otros comportamientos que violen gravemente las normas básicas de gestión de seguros médicos y defrauden; fondos de seguro médico básico.
Artículo 55 Si una farmacia designada por un seguro médico básico y su personal cometen cualquiera de los siguientes actos, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social impondrá una multa de no menos de 5.000 RMB pero no más de 20.000 RMB a la farmacia designada y la persona directamente responsable serán multadas. Una multa de no menos de 500 yuanes pero no más de 1.000 yuanes si las circunstancias son graves, se suspenderá el negocio del seguro médico básico y se realizará la rectificación dentro de un plazo; si las circunstancias son graves, se le revocará su calificación de farmacia designada; si se constituye delito, se perseguirá la responsabilidad penal conforme a la ley:
(1) El incumplimiento estricto de la prescripción; dosis y compatibilidad;
(2) Incorporar artículos de primera necesidad y otros no medicamentos al alcance del pago de la tarjeta laboral y de seguridad social para los empleados asegurados
( 3) No implementar lo pertinente; regulaciones sobre precios de medicamentos;
(4) Otras violaciones de las regulaciones básicas de gestión de seguros médicos.
Artículo 56 Si una entidad de seguro social y su personal concurren cualquiera de las siguientes circunstancias, la dirección administrativa del trabajo y seguridad social les ordenará corregir e imponer sanciones administrativas al responsable directo y a otros personal directamente responsable; si se constituye delito, la responsabilidad penal se perseguirá de conformidad con la ley:
(1) No transferir las primas del seguro médico a cuentas personales o cuentas de fondos mancomunados sociales de conformidad con lo dispuesto en la ley. regulaciones;
(2) Corrupción, malversación de fondos del seguro médico básico
(3) Violación de las regulaciones sobre el uso y administración de los fondos del seguro médico básico
; p>
(4) Violar las regulaciones al aprobar y pagar los beneficios del seguro médico
(5) No investigar y abordar los actos ilegales denunciados de manera oportuna o no responder
<; p>(6) Pedir sobornos, aceptar sobornos y cometer malas prácticas para beneficio personal.Artículo 57 Si un funcionario del departamento administrativo del trabajo y seguridad social incurre en alguna de las siguientes circunstancias, será sancionado administrativamente por el departamento superior o autoridad de control si constituye delito; la responsabilidad penal se perseguirá de conformidad con la ley:
(1) No investigar o responder con prontitud a las actividades ilegales denunciadas.
(2) Abuso de poder o negligencia en el cumplimiento del deber;
(3) Corrupción, soborno, Quienes practiquen favoritismo y malas prácticas.
Artículo 58 Si el interesado no está conforme con la decisión sancionadora administrativa del departamento administrativo de trabajo y seguridad social, podrá solicitar reconsideración administrativa o interponer demanda administrativa de conformidad con la ley. Si una de las partes no cumple la decisión de sanción administrativa dentro del plazo, el organismo administrativo que tomó la decisión de sanción administrativa solicitará al Tribunal Popular su ejecución obligatoria de conformidad con la ley.
Capítulo 9 Disposiciones complementarias
Artículo 59 Las ciudades de Jimo, Jiaozhou, Jiaonan, Laixi y Pingdu pueden consultar estas regulaciones para formular opiniones de implementación específicas basadas en las realidades locales. , ajustar las políticas relevantes de manera oportuna e informar al departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social para su archivo.
Artículo 60: El presente reglamento entrará en vigor el 1 de febrero de 2005.
Las "Disposiciones provisionales sobre el seguro médico básico para los empleados urbanos de Qingdao" (Orden Nº 104 del Gobierno Municipal de Qingdao) y las "Medidas de gestión y recaudación de fondos de asistencia médica de gran cuantía para los empleados urbanos de Qingdao" (Orden Nº 104 del Gobierno Municipal de Qingdao) 105) quedan al mismo tiempo suprimidos. ;