¿Qué es la diálisis?
(1) Sistema de diálisis peritoneal El peritoneo es una membrana biológica semipermeable que puede restringir el paso de células y proteínas, pero permite el paso de electrolitos y algunos solutos de moléculas pequeñas y medianas. Debido a la influencia de diversos factores internos y externos, su capacidad de limpieza cambia constantemente. El sistema de diálisis peritoneal consta de tres partes: la red vascular peritoneal, la membrana peritoneal permeable a través de la cual pueden pasar el agua y los solutos y el dializado inyectado en la cavidad peritoneal.
1. Flujo sanguíneo peritoneal El riego sanguíneo del peritoneo proviene de los 6 pares de arterias subcostales, la arteria epigástrica superior y la arteria epigástrica inferior, y el riego sanguíneo es muy rico. Las venas peritoneales drenan en la vena cava inferior y las venas esplácnicas en la vena porta. El flujo sanguíneo del peritoneo adulto es generalmente de 50 ~ 100 ml/min. El efecto del flujo sanguíneo sobre el aclaramiento peritoneal no es evidente. Cuando el flujo sanguíneo peritoneal cae al 25% de lo normal, el aclaramiento de urea sólo cae al 75% de lo normal. También se ha sugerido que el flujo sanguíneo está relacionado con la eliminación de sustancias de moléculas pequeñas, pero no estrechamente relacionado con la eliminación de sustancias de moléculas medianas.
2. El área peritoneal es de 2,0 ~ 2,2 m2, que es mayor que el área de la membrana de hemodiálisis general (1,0 m2). La membrana de diálisis peritoneal se compone de seis capas (Figura 45-1).
Figura 45-1 Diagrama de la capa peritoneal
3 Existe una cierta relación entre el caudal de dializado y el caudal de dializado. En la diálisis peritoneal intermitente (DPI), el caudal de dializado es de 65 ml/min, mientras que en la diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), el caudal de dializado es bastante bajo, sólo de 6 a 7 ml/min. El aclaramiento de sustancias de peso molecular pequeño es directamente proporcional al caudal de dializado, mientras que el aclaramiento de sustancias de peso molecular medio no tiene una relación obvia con el caudal, sino que está relacionado con el tiempo total de diálisis y el área de la membrana de diálisis.
(2) El mecanismo de transporte de agua y solutos en la diálisis peritoneal El objetivo de la diálisis peritoneal es eliminar el exceso de agua y algunas sustancias tóxicas del organismo, corregir los trastornos del equilibrio electrolítico y complementar las sustancias alcalinas que faltan. en el cuerpo.
1. Eliminación de agua
(1) Ósmosis: El propio peritoneo tiene ósmosis, y su intensidad es proporcional a la eliminación de agua.
(2) Ultrafiltración: durante la diálisis peritoneal, la ultrafiltración está relacionada con los siguientes cinco factores: ① presión capilar intraperitoneal; ② presión osmótica coloide de los capilares peritoneales; ③ presión osmótica coloide del tejido conectivo de la pared abdominal; presión hidrostática del líquido intraabdominal; ⑤ La presión osmótica del propio dializado peritoneal; La suma algebraica de los factores anteriores es la presión de filtración por membrana. En términos generales, podemos ajustar la presión de filtración de la membrana ajustando la presión osmótica del propio dializado peritoneal.
2. Eliminación de la solución
(1) Difusión: debido a la diferencia de concentración entre el dializado y la sangre durante la diálisis peritoneal, los solutos y algunos electrolitos pueden excretarse del cuerpo mediante difusión. para lograr la homeostasis.
(2) Convección: El fenómeno de que los solutos se eliminan con la excreción de disolvente se llama convección, que es otra forma de eliminar solutos durante la diálisis peritoneal. Por lo tanto, cuando la membrana es permeable, aumentar la tasa de ultrafiltración no sólo puede aumentar la excreción de agua, sino también aumentar la exclusión de solutos.
(3) Transporte de solutos en diálisis peritoneal: Durante la diálisis peritoneal, los solutos se mueven a través de complejas capas de tejido biológico. Tiene muchas similitudes con la membrana basal glomerular y es mejor que la hemodiálisis. Porque la membrana de diálisis artificial utilizada para la hemodiálisis no puede reflejar verdaderamente el transporte de membranas biológicas complejas. El aclaramiento de diálisis peritoneal y la capacidad de transporte de solutos se utilizan comúnmente para medir la velocidad y la cantidad de transporte de solutos durante la diálisis.
2. Tecnología de diálisis peritoneal
(1) Tubo de diálisis peritoneal Desde la primera aplicación clínica de la diálisis peritoneal hasta la actualidad, se han diseñado muchos tipos de tubos de diálisis peritoneal (Figura 45- 2 ). Los tubos de diálisis peritoneal deben ser no tóxicos, suaves, muy lisos, impermeables a los rayos X, no afectados por la temperatura, sales ácidas y desinfectantes, y tener buena biocompatibilidad.
Figura 45-2 Varios tubos de diálisis peritoneal
A. Tubo Tenckoff con doble borde de poliéster; b. Tubo Toronto-West
C .Plutley - disco; tubo; d. catéter central.
El tubo Teckhoff estándar es actualmente el tubo de diálisis peritoneal más utilizado en China. El tubo mide 42 cm de largo, tiene un diámetro interior de 2,6 mm y un diámetro exterior de 4,6 mm y está dividido en tres partes. ① Segmento intraabdominal: 15 cm de largo, con 60 orificios laterales y 1 orificio final con un diámetro de 0,5 mm en el extremo de 7 cm, para que el dializado pueda entrar y salir libremente. ② Segmento subcutáneo: 5 cm de largo, con un anillo de poliéster de 1 cm de largo en ambos extremos, ubicado entre el peritoneo y la piel.
Debido a la estimulación de la superficie rugosa del anillo de poliéster, las células del tejido y los fibroblastos proliferan, y el anillo de poliéster se envuelve y se adhiere firmemente al tejido circundante, lo que puede fijar el catéter y prevenir infecciones y fugas de los senos nasales. ③Sección exterior de la piel: 20 cm de largo. Existen varios otros modelos de tubos Tenckhoff, principalmente con diferentes longitudes de sección intraabdominal, adecuados para niños y personas de diferentes alturas.
(2) Cómo colocar el tubo de diálisis peritoneal
1 Utilice un trocar especial para puncionar bajo anestesia local (Figura 45-3). Antes de la punción, se deben inyectar entre 1000 y 2000 ml de líquido de diálisis peritoneal en la cavidad abdominal para reducir la posibilidad de dañar los órganos abdominales durante la punción. Si no se inyecta la ascitis original, el punto de punción se eligió previamente en el medio de la parte inferior del abdomen porque allí hay pocos vasos sanguíneos. Pero es fácil desarrollar una enfermedad de la pared abdominal. Actualmente se considera mejor perforar el borde exterior del músculo recto del abdomen. Los pasos de la operación son los siguientes: realizar anestesia local 3 cm por debajo del ombligo, hacer una incisión en la piel de 0,5 cm con un cuchillo afilado y luego insertar el trócar verticalmente en la cavidad abdominal para que el paciente abulte el abdomen y entre en la cavidad abdominal después de sentir. Frustrado dos veces (la primera vez es la fascia Alba, la segunda vez es el peritoneo), después de sacar el núcleo de la aguja, se puede ver que sale dializado (o ascitis). Inserte inmediatamente el catéter de diálisis peritoneal con una guía en el trócar (figura 45-4) y envíelo a la cavidad de Douglas. Los pacientes a menudo se quejan de orinar o defecar cuando el extremo de un tubo de diálisis peritoneal ingresa a la cavidad. En este momento, se retira el cable guía, se hace un túnel subcutáneo en la pared abdominal, se libera la sección exterior del tubo de diálisis peritoneal del túnel y se sutura la incisión original para iniciar la diálisis. Este método se puede realizar junto a la cama.
Figura 45-3 Trocar especial
A. Aspecto después del montaje;
B. Partes de cada pieza.
Figura 45-4 Diagrama esquemático de la colocación del catéter de punción
A. Durante la punción, solo se inserta en la cavidad abdominal la sección delgada al final del trocar y la sección gruesa. está bloqueado con fascia.
B. Diagrama esquemático del trayecto de caída abdominal y subcutáneo después de la punción;
A. Aplicación de catéter de anillo único de poliéster en insuficiencia renal aguda: b. insuficiencia renal.
2. Después de la anestesia local para la cirugía, haga una incisión en la piel de 3 a 5 cm por debajo del ombligo en la línea media del abdomen, haga una incisión en la fascia de 2 a 4 cm, separe la capa muscular del peritoneo y haga una Haga una incisión de 1 cm en el peritoneo, inserte el tubo de diálisis peritoneal en la cavidad de Douglas, use catgut como hilo de bolsa para suturar el peritoneo y luego suture cada capa por separado. Se tiene cuidado de colocar el primer anillo de poliéster por encima del peritoneo y por debajo de la fascia. Haga un túnel en la capa de grasa subcutánea hasta la parte superior de la incisión en la piel original (longitud del túnel de 5 a 7 cm), haga una segunda incisión aquí (0,5 cm) y extraiga la parte exterior de la piel del catéter de esta abertura. Se coloca un segundo anillo de poliéster a 2 cm de la salida de la piel y se sutura la piel. Este método es relativamente seguro y especialmente adecuado para pacientes con parálisis intestinal. Sin embargo, la operación es más complicada y más perjudicial para el paciente, por lo que debe realizarse en quirófano.
3. Método laparoscópico: Este método solo requiere abrir un pequeño orificio de 3 mm en la pared abdominal, insertar el laparoscopio con la ayuda de la elasticidad de la pared abdominal, seleccionar la posición adecuada de colocación del tubo debajo del microscopio, y luego retirando el tubo del endoscopio se insertó debajo un tubo de diálisis peritoneal. Otros pasos son los mismos que los de la punción. Dado que este método permite ver la estructura anatómica de toda la cavidad abdominal a través de laparoscopia, es posible evitar áreas de adherencias y asas intestinales y elegir la mejor ubicación al insertar el tubo. Desde la aplicación clínica de este método en 1981, en comparación con los otros dos métodos de intubación, el método laparoscópico tiene la mayor eficiencia de diálisis temprana y la menor cantidad de complicaciones de intubación, especialmente en términos de obstrucción y fuga del tracto de salida, y es superior al método de punción. y método quirúrgico.
(3) Líquido de diálisis peritoneal El líquido de diálisis peritoneal está disponible comercialmente en bolsas o usted puede preparar el suyo propio. Son isotónicos, hipertónicos, potásicos, potásicos, lácticos y acéticos. En términos generales, la composición del líquido de diálisis peritoneal debe ser aproximadamente igual a la del líquido extracelular normal.
1. Durante la diálisis de glucosa y presión osmótica, la ultrafiltración y la deshidratación se pueden realizar aumentando la presión positiva en el lado de la sangre y la presión negativa en el lado del dializado. Durante la diálisis peritoneal, la deshidratación sólo se puede lograr aumentando la presión osmótica en el dializado peritoneal, generalmente aumentando la concentración de glucosa en el dializado. La adición de 1 mg de glucosa por 100 ml de dializado peritoneal puede aumentar la presión osmótica en 55,55 mmol/L. Las concentraciones de glucosa en los dializados de uso común son 1,5%, 2,5% y 4,5%. Por tanto, cuanto mayor sea la concentración de glucosa, mejor será el efecto de deshidratación. Sin embargo, el dializado hipertónico también tiene muchas desventajas, que pueden causar exceso de calorías e hiperlipidemia, especialmente en pacientes diabéticos, puede causar coma hiperosmolar. Además, el líquido hipertónico puede aumentar la pérdida de proteínas, irritar el peritoneo y provocar molestias.
Actualmente, algunas personas utilizan xilitol en lugar de glucosa para aumentar la presión osmótica del líquido de diálisis peritoneal en pacientes diabéticos. Otros abogan por el uso de fructosa o aminoácidos para reemplazar la glucosa en el líquido de diálisis peritoneal.
2. El valor de pH del tampón y del líquido de diálisis peritoneal es generalmente de alrededor de 5,5. Los tampones comúnmente utilizados incluyen el lactato y el acetato.
3. Potasio Dado que los pacientes con insuficiencia renal suelen ir acompañados de hiperpotasemia, generalmente se utiliza dializado sin potasio para la diálisis. Sin embargo, alrededor del 10% de los pacientes experimentarán hipotensión y es necesario agregar sal de potasio al dializado. Agregar 2 ml de cloruro de potasio al 10 % a 1 litro de dializado puede aumentar la concentración de potasio en 2,6 mmol/L. Si se agregan 3 ml, la concentración de potasio del dializado es de 4 mmol/L. No es fácil evitar que la concentración de potasio sea demasiado alta. Hiperpotasemia. Síntomas o irritación del dolor peritoneal.
4. La concentración de sodio del dializado de sodio es generalmente baja, oscilando entre 130 y 132 mmol/L. Debido a que la diálisis con alto contenido de azúcar hace que la excreción de agua en el cuerpo sea mayor que la excreción de sodio. es fácil formar síntomas de hipernatremia, el dializado bajo en sodio puede corregir este síntoma. Si el paciente tiene hiponatremia o hipotensión, se debe utilizar para la diálisis un dializado con un contenido de sodio de 140 mmol/L.
5. La concentración de calcio libre dializable en la sangre es de 1,5 mmol/L, mientras que la concentración de calcio en el dializado peritoneal es de 1,75 mmol/L, lo que favorece un equilibrio positivo de calcio para complementar la deficiencia de calcio en el cuerpo. . Sin embargo, vale la pena señalar que cuando se utiliza dializado altamente osmótico, el calcio libre puede excretarse con el ultrafiltrado, formando un equilibrio de calcio peritoneal negativo. Por ejemplo, cuando se utiliza glucosa al 1,5% para diálisis peritoneal, el cuerpo puede absorber 9,8 mg de calcio del dializado peritoneal cada vez, mientras que cuando se utiliza glucosa al 4,25%, se liberan 21 ml de calcio en el dializado peritoneal cada vez. Por lo tanto, cuando se utiliza dializado de alto contenido osmótico para diálisis peritoneal, la concentración de calcio en el dializado peritoneal debe aumentarse entre 0,25 y 0,5 mmol/l.
6. Magnesio El magnesio normal en sangre humana es de 1,0 mmol/L, y el contenido de magnesio en el dializado peritoneal es principalmente de 0,5 mmol/L. En caso de hipomagnesemia, el contenido de magnesio en el dializado peritoneal puede aumentar a 0,75. mmol/L, en caso de hipermagnesemia, se puede reducir a 0,25 mmol/L.
7. La temperatura adecuada para la inyección intraperitoneal del dializado es de aproximadamente 37 °C, por lo que el dializado peritoneal generalmente debe calentarse. solicitud.
(4) El procedimiento operativo técnico estándar de la diálisis peritoneal es que la diálisis peritoneal debe iniciarse lo antes posible después de insertar el tubo de diálisis peritoneal, preferiblemente inmediatamente. Se realizó diálisis peritoneal continua durante las primeras cuatro 12 h (es decir, 48 h). Sin embargo, si el catéter se perfora o se inserta bajo guía laparoscópica, habrá poco sangrado y el catéter sólo podrá sellarse después de 12 horas de diálisis.
1. Las primeras 12h de cada grupo son 500ml, las segundas 12h son 1000ml, las terceras 12h son 1500ml y las cuartas 12h son 2000ml.
2. Tiempo: El tiempo de entrada del dializado peritoneal en cada grupo fue de 5 minutos, el tiempo de retención intraabdominal fue de 65438±00 minutos y el tiempo de aclaramiento de líquido fue de 65438±05 minutos.
3. Registre el volumen entrante y saliente, y registre la cantidad total de dializado peritoneal entrante y saliente cada día. El paciente puede reponer la mayor cantidad de agua eliminada por vía oral.
4. Heparinización: Añadir 500u de heparina por litro de dializado peritoneal. Después de 48 horas, se inyectaron 50 ml de heparina salina en el tubo de diálisis peritoneal para detener la diálisis. Si hay una gran cantidad de sangrado, para evitar que el tubo se bloquee durante la diálisis, se pueden inyectar 50 ml de heparina salina (que contiene de 500 a 1000 u de heparina) en el tubo de diálisis peritoneal cada 4 a 6 horas hasta el siguiente día. comienza la diálisis.
5. Modo de diálisis peritoneal: de 5 a 7 días después de la inserción del catéter de diálisis peritoneal, se puede elegir diálisis peritoneal intermitente, diálisis peritoneal ambulatoria continua o diálisis peritoneal de ciclo continuo según la situación. falla, se emitirá una alarma automática.
(5) Las tasas de eliminación de solutos de diferentes métodos se mueven más rápido que los solutos de moléculas pequeñas y el agua, y el tiempo de equilibrio es más corto. Las tasas de eliminación se ven muy afectadas por la tasa de flujo de dializado y la tasa de flujo sanguíneo por unidad. tiempo. Debido al movimiento lento y al largo tiempo de equilibrio, el tiempo de diálisis y el área de la membrana de diálisis son factores importantes que afectan su tasa de eliminación. En hemodiálisis, debido a su mayor flujo de dializado y flujo sanguíneo, es mejor eliminar los solutos de moléculas pequeñas. La diálisis peritoneal tiene las ventajas de un tiempo de diálisis prolongado y un área de membrana de diálisis grande, por lo que es mejor que la hemodiálisis para eliminar solutos de peso molecular medio (cuadro 45-2).
Cuadro 45-2 Aclaramiento de soluto y sus factores que influyen
Materia disuelta
Peso molecular
Riñón humano
Disco duro
IPD
CAPD
CCPD
Limpiar
Quitar... Afuera
Velocidad
Urea
60
750
135
60
70
67
Creatinina
113
1200
90
28
60
58
Vitamina B2
1352
1000
30
16
50
45
Insulina
5500
1000
Cinco
12
30
27
Sombra
Fuertemente
Porque
Simple
Flujo sanguíneo (ml/min)
1200
200 ~250
50~100
50~100
50~100
Flujo de dializado (ml/min)
500
65
6~7
6~7
Tiempo de diálisis (hora/hora)
15
40
168
168
Área de la membrana filtrante (metros cuadrados)
1,6
1.0
2.2
2.2
2.2
Nota: HD hemodiálisis; IPD diálisis peritoneal intermitente; CAPD diálisis peritoneal ambulatoria continua; ciclo de diálisis peritoneal.
(6) Precauciones durante la diálisis peritoneal
1. La operación aséptica de la cánula de diálisis peritoneal y el intercambio de dializado peritoneal deben ser estrictamente asépticos para prevenir la peritonitis tanto como sea posible.
2. Compruebe que el dializado vendido en bolsas de plástico se dañe durante el transporte y almacenamiento, provocando contaminación por bacterias o moho, y debe comprobarse cuidadosamente antes de su uso. En general, se cree que la turbidez sólo se puede ver cuando el crecimiento bacteriano en el dializado supera los 106/ml, y se pueden encontrar impurezas granulares a través de la bolsa de plástico cuando el crecimiento bacteriano supera los 50 μm.
3. cantidad de líquido en cada grupo de intercambio de diálisis infantil Aproximadamente 50/kg de peso corporal.
4. Comprobar el dializado vertido. Si se descubre que el dializado peritoneal descargado está turbio durante la diálisis, se deben realizar pruebas de rutina, bioquímicas, de cultivo bacteriano y de sensibilidad a los medicamentos en el dializado. Generalmente, se selecciona para examen un grupo de dializado peritoneal que ha estado almacenado en la cavidad abdominal durante más tiempo. Se deben agregar antibióticos inmediatamente después, y algunas personas sugieren que se deben agregar antibióticos al dializado peritoneal independientemente de si hay infección abdominal o no.
5. Vuelva a examinar a los pacientes en diálisis peritoneal con insuficiencia renal aguda. Controle los electrolitos en sangre, los gases en sangre, el nitrógeno ureico, la creatinina y otros indicadores de la función renal todos los días. y basándose en los resultados del nuevo examen, ajuste la composición del dializado peritoneal. Los pacientes en diálisis peritoneal a largo plazo deben someterse a pruebas bioquímicas sanguíneas una vez al mes (deben enviarse para pruebas en cualquier momento cuando la condición cambie), incluyendo potasio sérico, sodio, cloruro, calcio, fósforo, magnesio, aluminio, fosfatasa alcalina, creatinina, ácido úrico, nitrógeno ureico y pH sanguíneo. Antes de la primera diálisis y cada 3 a 6 meses, revisar SGPT, HBsAg, electrocardiograma y radiografías (radiografías de tórax, manos y pelvis), y revisar ecocardiografía y lípidos en sangre si es necesario.
Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal
(1) Indicaciones ① Insuficiencia renal aguda causada por diversas causas; ② Insuficiencia renal crónica causada por diversas causas ③ Edema pulmonar agudo y algunos congestivos refractarios; insuficiencia cardíaca; ④ trastornos graves de electrolitos y ácido-base, especialmente hiperpotasemia, crisis de hipercalcemia y acidosis láctica; ⑤ medicamentos o venenos que pueden atravesar el peritoneo (tabla 45-3); otros incluyen hipotermia, coma hepático, bilirrubinemia, hiperuricemia aguda; , oxalato elevado, cistina y pancreatitis hemorrágica aguda.
(2) Contraindicaciones relativas ① Aquellos que se han sometido recientemente a una cirugía abdominal, especialmente aquellos con colostomía, pueden tener peritonitis química en este momento. Sin embargo, también hay informes de diálisis peritoneal exitosa realizada dos días después de la laparotomía. ② Cicatrices abdominales o infección de la pared abdominal. ③Para pacientes con desarrollo muscular y estado metabólico elevado, la hemodiálisis es la mejor opción cuando el BUN aumenta en más de 50 mg/(L·d). Si se realiza diálisis peritoneal, se debe aumentar la frecuencia y duración de la diálisis. ④ Los pacientes con enfermedades pulmonares agudas o graves pueden sufrir insuficiencia respiratoria después de la diálisis peritoneal. ⑤ La hernia de la pared abdominal o la hernia inguinal deben repararse primero y la diálisis peritoneal solo se puede realizar después de la recuperación. El método de intercambio de pequeño volumen se puede utilizar para la diálisis de la hernia de hiato. ⑥Existen diferentes opiniones sobre si los pacientes con infección abdominal pueden someterse a diálisis peritoneal de inmediato. Para los pacientes con peritonitis bacteriana aguda, algunas personas creen que la diálisis debe realizarse después de controlar la infección, pero otras creen que la diálisis peritoneal se puede realizar inmediatamente, se pueden agregar antibióticos al dializado y el lavado peritoneal puede acelerar la recuperación de la peritonitis. Pero no utilice los métodos CAPD y CCPD. Para los pacientes con peritonitis fúngica y tuberculosa, la mayoría considera que la diálisis peritoneal no es adecuada.
Cuadro 45-3 Fármacos que se pueden utilizar para la diálisis peritoneal
1 Antibióticos:
Gentamicina, kanamicina, amikacina, tobramicina, cefotaxima, cefalotina, polimixina. B, polimixina E, SMZ (sulfametoxazol), isoniazida (rifampicina), etambutol, 5-fluorocitosano pirimidina (5-FC).
2. Analgésicos antipiréticos:
Aspirina (aspirina), salicilato (salicilato)
3. Sedantes:
p>
Fenobarbital, Ciclaldehído Sódico, Metazona, Hidrato de Cloral, Paraledehído y Miltown.
4. Fármacos del sistema cardiovascular:
Quinidina, procainamida, metildopa, nitroprusiato sódico y fenitoína.
5. Reactivos químicos:
Ácido acético, ácido acetoacético, metanol, etanol, alcohol isopropílico, ácido bórico, arsénico, cetona, litio, talio, etc.
Tabla 45-4 Membranas filtrantes de uso común
Materiales
Nombre del producto
Celulosa Enka
Fibra de acetato Membrana de celulosa
Poliacrilonitrilo (pan)cetona-Planck
Polimetilmetacrilato (PMMA) Asahi Toray
Poliamida Gambro
Polisulfona amida cetona
Policarbonato (PC) Gambro
En cuarto lugar, complicaciones de la diálisis peritoneal
Complicaciones médicas
PeritonitisLa peritonitis es la complicación más común de la diálisis peritoneal. A medida que la gente presta más atención a la peritonitis, la tasa de incidencia es cada vez menor. Según las estadísticas, durante 12 meses-paciente de diálisis, alrededor del 50% de los pacientes no desarrollan peritonitis. Los pacientes que utilizan máquinas automatizadas de diálisis peritoneal tienen una baja incidencia de peritonitis. El 70% de las bacterias que causan peritonitis son cocos Gram positivos, de los cuales 2/3 son Staphylococcus epidermidis y 1/3 son Staphylococcus aureus. El 20% son bacilos Gram negativos, siendo los más comunes Enterobacteriaceae y Pseudomonas. El 5% son causados por hongos, siendo el más común Candida albicans.
2. La tasa de incidencia de complicaciones pulmonares es del 22% al 25%. Incluye neumonía, atelectasia, bronquitis aguda, derrame pleural y paro respiratorio. La principal causa de la enfermedad es que el líquido de diálisis intraperitoneal eleva el diafragma y afecta la capacidad pulmonar, lo que se relaciona con el reposo prolongado en cama en algunos pacientes. Se debe alentar a los pacientes a realizar ejercicios de respiración profunda en horarios habituales. Si hay complicaciones pulmonares, además del tratamiento sintomático, se debe reducir el dializado en cada grupo a 1000ml. El derrame pleural es más común en el lado derecho y puede estar relacionado con la conexión de los ganglios linfáticos toracoabdominales derechos. Puede tratarse provocando adherencias pleurales mediante inyección intrapleural de talco o adhesivo de fibrina.
3. La tasa de incidencia de complicaciones cardiovasculares es del 15%. Incluyendo edema pulmonar e insuficiencia cardíaca causados por retención de líquidos, hipotensión, arritmia, paro cardíaco e hipertensión causada por la rápida eliminación de líquidos y la rápida disminución del volumen sanguíneo. Durante la diálisis, se debe controlar el equilibrio de líquidos y controlar cuidadosamente el volumen del líquido de diálisis peritoneal, el peso, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la presión venosa. Según el estado del paciente, se debe medir a tiempo el contenido de glucosa en el dializado de alta velocidad. Además, para los pacientes que toman digital por vía oral, se debe prestar atención a las manifestaciones clínicas de la intoxicación por digital, así como a los cambios en la bioquímica sanguínea (especialmente el potasio sérico), el electrocardiograma y la concentración de digital en sangre.
4. Durante la diálisis, especialmente durante la peritonitis, la hipertermia y la hiperdiálisis, la desnutrición debido a la pérdida de proteínas, aminoácidos y diversas vitaminas hidrosolubles puede provocar desnutrición en los pacientes. Por lo tanto, para los pacientes en diálisis a largo plazo, no sólo se debe evitar la restricción estricta de proteínas en la dieta, sino que también se deben complementar la albúmina, el plasma y los aminoácidos por vía intravenosa cuando sea necesario. Las concentraciones de proteínas en plasma y exudado deben medirse periódicamente.
5. Dolor y reflejo vagal Debido al pH y la presión osmótica del tubo de diálisis peritoneal o del propio dializado, los fármacos añadidos durante la diálisis peritoneal y el drenaje excesivo, se puede producir una estimulación de los nervios de la cavidad abdominal. causar dolor abdominal y dolor de hombro. Se puede solucionar ajustando la posición del tubo de diálisis peritoneal o la composición del líquido de diálisis peritoneal. Si el dolor no se alivia, se puede agregar anestésico local a la solución de diálisis peritoneal. La dosis es 5 ml de lidocaína al 2% o 6 ml de procaína al 2% en 1 litro de solución de diálisis peritoneal. Además, algunos pacientes pueden experimentar reflejos vagales como bradicardia, disminución de la presión arterial y disnea. , y se puede inyectar atropina por vía intramuscular o se puede disminuir el flujo de dializado.
(2) Complicaciones causadas por cambios bioquímicos en el cuerpo
1. La tasa de incidencia de hipernatremia e hiponatremia es del 8,2%. Debido a que el agua se excreta más fácilmente a través del peritoneo que los solutos, puede aumentar la concentración de sodio en la sangre y, en casos graves, pueden producirse convulsiones y coma. La diálisis peritoneal se puede realizar utilizando un dializado con una concentración de sodio de 1,30 mmol/L.
La hiponatremia es rara, con una tasa de incidencia del 22,2%. A menudo se asocia con una dieta baja en sodio a largo plazo o con diálisis peritoneal con dializado bajo en sodio.
2. Hipopotasemia e hiperpotasemia La incidencia de hipopotasemia es del 10,3%. Se relaciona principalmente con la negligencia en el control de los niveles séricos de potasio cuando se utiliza dializado peritoneal sin potasio para diálisis peritoneal. Además, el líquido de diálisis peritoneal contiene una gran cantidad de glucosa y fármacos alcalinos, lo que hace que el potasio sérico se transfiera a las células. En este momento, si el paciente toma digital, a menudo ocurren arritmias fatales.
La incidencia de hiperpotasemia es del 6,0%, que muchas veces está causada por una suplementación inadecuada de potasio en el dializado. También se relaciona con una ingesta excesiva de potasio, anuria, acidosis y catabolismo elevado.
3. Hiperglucemia y coma hiperosmolar La incidencia de hiperglucemia es del 8,6%. Además de la diálisis con glucosa de alta concentración, se relaciona con la intolerancia a la glucosa en pacientes urémicos. Por lo tanto, se debe evitar en la medida de lo posible el uso continuo de dializados con alto contenido osmótico y se deben medir periódicamente los niveles de azúcar en sangre de los pacientes para prevenir el coma hiperosmolar y la muerte. Además, el uso de sorbitol en lugar de glucosa para aumentar la presión osmótica también puede provocar un coma hiperosmolar. Además de suspender el dializado hipertónico, también se puede recurrir al tratamiento con insulina. La dosis de insulina en el dializado peritoneal es de 8 g de glucosa más 1 u de insulina.
4. El síndrome de desequilibrio se caracteriza por dolor de cabeza, vómitos, hipertensión, alteración de la conciencia, convulsiones y coma. La razón es que el nitrógeno y la acidosis en el líquido extracelular se corrigen demasiado rápido y el nitrógeno no puede atravesar fácilmente la barrera hematoencefálica y provocar edema cerebral. Sin embargo, esta condición es rara durante la diálisis peritoneal. Si esto ocurre, se debe suspender temporalmente la diálisis durante unos días y se debe administrar tratamiento sintomático.
5. La incidencia de alcalosis metabólica es del 6,5%. Cuando el dializado peritoneal contiene lactato o acetato equivalente a 44,6 mmol/l (HCO-3), puede producirse alcalosis metabólica y la incidencia de lactato es mayor que la del acetato.
6. La alcalosis respiratoria es causada por aumento de la presión abdominal, aceleración de la frecuencia respiratoria e hiperventilación.
7. Acidosis láctica Cuando el ácido láctico se utiliza como tampón para la diálisis peritoneal, a veces el ácido láctico no puede metabolizarse en carbonato en el cuerpo, lo que provoca acidosis láctica. Esta afección ocurre principalmente en pacientes con enfermedad hepática, pero también puede ocurrir en pacientes sin enfermedad hepática.
(3) Complicaciones relacionadas con operaciones técnicas
1. Se han informado lesiones en la vejiga, los intestinos, los vasos sanguíneos grandes, el hígado, el bazo y otros órganos causados por la punción de órganos abdominales, pero Extraño. Antes de la punción, preste atención a vaciar la vejiga e inyectar líquido en la cavidad abdominal para evitar la punción en la zona de la cicatriz quirúrgica. Las lesiones suelen ser evitables.
2. Una pequeña cantidad de sangrado en el sitio de punción e incisión no requiere tratamiento especial. Si se forma un hematoma, se debe extraer el coágulo de sangre y suturar para detener el sangrado. Si la sangre fluye hacia la cavidad abdominal a lo largo del tubo de diálisis peritoneal, el exudado puede ser sanguinolento. En este momento, se debe agregar heparina a la solución de diálisis peritoneal para evitar que los coágulos de sangre obstruyan el tubo de diálisis peritoneal.
3. La fuga de dializado ocurre a menudo cuando se hace una incisión y se coloca el tubo de diálisis peritoneal y el peritoneo o la fascia no se suturan firmemente. En este momento, el líquido puede filtrarse hacia la pared abdominal o el escroto, o salir de la incisión en la piel, lo que aumenta las posibilidades de infección. Para evitar fugas de dializado, no es aconsejable inyectar demasiado líquido al iniciar la diálisis inmediatamente después de la intubación.
Si hay una fuga, asegúrese de mantener limpia la piel circundante para evitar una infección secundaria. La diálisis peritoneal aún se puede continuar, pero con un pequeño número de intercambios en posición semiinclinada. Después de 4 semanas, los dos anillos de poliéster del tubo de diálisis se envolvieron con tejido fibroso, se cerró el túnel subcutáneo y la fuga se detuvo automáticamente.
4. Infección de la piel y del túnel subcutáneo Debido a que el tubo de diálisis peritoneal sobresale directamente de la piel y existen factores como fugas y necrosis causadas por la extrusión del anillo de poliéster subcutáneo, la infección es muy fácil aquí. . La peritonitis ocurre si la infección se propaga a lo largo del tubo de diálisis peritoneal. Por lo tanto, si la piel local está enrojecida e hinchada, se deben utilizar antibióticos sistémicos. Si se forma un absceso, se debe retirar el catéter, realizar una incisión y drenar.
5. La obstrucción bidireccional significa que el dializado no puede ingresar a la cavidad abdominal a través del tubo de diálisis peritoneal ni descargarse de la cavidad abdominal. La razón es que el tubo de diálisis peritoneal está torcido (principalmente en el túnel subcutáneo o la capa muscular) y las fibras o coágulos de sangre bloquean el tubo. En este momento, se debe instalar un nuevo tubo de diálisis después de la extubación.
6. Obstrucción unidireccional. El líquido de diálisis peritoneal puede ingresar a la cavidad abdominal a través del tubo de diálisis peritoneal, pero no puede ser descargado. Esto se llama obstrucción unidireccional, que es una de las complicaciones más comunes. Hay muchas razones. ① Colocación o desplazamiento inadecuado del tubo de diálisis peritoneal; ② Epiplón o asas intestinales que envuelven el catéter; ③ Estreñimiento, la causa se desconoce, pero la obstrucción puede aliviarse por sí sola después de que se alivia el estreñimiento ④ Obstrucción intestinal paralítica; el tubo de diálisis está cubierto con coágulos de fibrina o bloqueo de coágulos de sangre, que ocurre principalmente en peritonitis o en la etapa inicial de la colocación del catéter de diálisis peritoneal ⑥ Adherencias abdominales, los pacientes con antecedentes de trauma abdominal o cirugía pueden tener dificultades de drenaje debido al líquido de diálisis peritoneal; quedan adherencias abdominales en las pequeñas cavidades; ⑦ Fallo del sistema de conexión del catéter, el espacio entre el abdomen del paciente y el recipiente de drenaje debe ser superior a 30 cm. Demasiado poco puede provocar un drenaje deficiente. La holgura y las fugas en la conexión del conducto, o las burbujas de aire en el conducto afectarán el efecto sifón.
Ante una obstrucción única en un paciente sometido a diálisis peritoneal se pueden seguir los siguientes pasos. ① Verifique si el sistema de conexión del catéter tiene fugas y si el espacio entre el abdomen del paciente y el recipiente es suficiente; (2) Indique al paciente que cambie continuamente la posición durante la descarga de líquido, lo que puede ser efectivo para pacientes con desplazamiento del catéter. envoltura o adherencia abdominal; ③ Peritoneal Agregar heparina, uroquinasa o estreptoquinasa al dializado puede ser eficaz para pacientes con obstrucción del orificio lateral (la dosis del medicamento es la misma que la peritonitis (4) Cuando el orificio lateral está bloqueado, la solución salina con heparina también puede); se puede usar para presurizar el tubo de diálisis peritoneal, y la dosis es 2500 u de heparina y 30 ml de solución salina normal; ⑤ Para laxantes o enema, se pueden tomar de 3 a 5 g de ruibarbo por vía oral o se pueden usar 10 g de ruibarbo más 700 ml de agua para el enema. Incluso los pacientes sin estreñimiento pueden probar este método de tratamiento. ⑥ Algunos pacientes desarrollan coágulos escamosos más grandes en sus tubos de diálisis peritoneal. Cuando se inyecta fluido, la válvula se abre a mayor presión y cuando se descarga fluido, la válvula se cierra a menor presión. En este momento, se puede insertar una guía en espiral con un extremo liso o una guía suave no invasiva desde el extremo exterior del tubo de diálisis peritoneal para expulsar el coágulo del tubo. ⑦Coloque otro tubo de diálisis peritoneal temporal para drenaje y luego sáquelo después de que el tubo de diálisis peritoneal original esté libre de obstrucciones. Este método se puede utilizar en casos de íleo paralítico y tubos de diálisis peritoneal envueltos por el epiplón. ⑧Si los tratamientos anteriores no son efectivos, se debe retirar el tubo de diálisis peritoneal y volver a insertar un tubo nuevo.