Políticas y regulaciones del alcance del pago del seguro médico básico de 2019
(1) Cumplir con el alcance del "Catálogo de medicamentos sobre seguros médicos básicos, seguros contra accidentes laborales y seguros de maternidad de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi".
(2) Cumplir con los "Proyectos de servicios médicos de seguro médico básico y seguro contra lesiones relacionadas con el trabajo" de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi.
(3) Cumplir la normativa nacional y autonómica y estar cubierto por un seguro médico básico.
Artículo 38 El seguro médico básico no pagará.
(1) Gastos médicos más allá del alcance del "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico, seguro de accidentes laborales y seguro de maternidad de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi" y del "Seguro médico básico, seguro de lesiones laborales de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi" Catálogo de Servicios Médicos".
(2) Gastos médicos que deben ser pagados por la caja del seguro de accidentes de trabajo y la caja del seguro de maternidad.
(3) Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero. Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero según la ley. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Una vez pagado por adelantado el fondo del seguro médico básico, la agencia de seguro social tiene derecho a recuperar la compensación del tercero.
(4) Gastos médicos que deben ser sufragados por la sanidad pública.
(5) Gastos médicos por tratamientos médicos en el extranjero.
(6) Gastos médicos que no están cubiertos por el seguro médico básico según las leyes y reglamentos.
Beneficios del seguro médico básico
Artículo 39 Atención médica ambulatoria. Las cuentas personales pueden pagar los siguientes artículos, y cualquier gasto excesivo correrá a cargo de usted: (1) Gastos médicos ambulatorios (de emergencia), gastos de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas, enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios y estándares de pago mínimos del fondo general y gastos que deben ser pagado por los costos de los individuos.
(2) El costo de comprar e inyectar vacunas (como la vacuna contra la hepatitis A, la vacuna contra la hepatitis B, la vacuna contra el sarampión, la vacuna contra el cólera, la vacuna contra la rabia, la vacuna contra la tuberculosis, la vacuna contra la influenza, etc.) para la prevención de enfermedades y vacunación. , excepto gratuitamente según normativa).
(3) El costo de la compra de termómetros, tiras reactivas de glucosa en sangre, monitores de presión arterial, sillas de ruedas y exámenes de salud en instituciones médicas designadas.
(4) Gastos pagados por familiares directos afiliados al Seguro Médico Básico Residente Urbano en la misma área coordinadora.
(5) Tarifa de inscripción, tarifa de corrección de miopía, tarifa de limpieza, tarifa de anteojos, tarifa de dentadura postiza, tarifa de prótesis ocular, tarifa de prótesis, tarifa de fotocopias, tarifa de informe gráfico y tarifa de decocción.
(6) La parte de pago individual de la coordinación ambulatoria del seguro médico básico para asegurados (si la cuenta personal es inferior a un límite de pago, no se puede realizar el pago desde la cuenta personal).
(7) La parte del seguro médico complementario, como el seguro de gastos médicos importantes y el seguro de asistencia médica para enfermedades críticas (incluido el seguro comercial), que deben pagar los individuos será manejada de manera uniforme por las agencias de seguro social. Las agencias de seguridad social pueden deducir directamente de sus cuentas personales a los jubilados dispersos y no remunerados y participar en la planificación unificada de grandes gastos médicos.
Artículo 40 Tratamiento ambulatorio especial de enfermedades crónicas.
(1) Alcance de la enfermedad. Se identificaron 21 enfermedades, incluida la enfermedad coronaria, como enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias. Para obtener más información, consulte la Tabla de tratamiento médico especial para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.
(2)Procedimiento de declaración. Las personas deben llevar registros médicos de pacientes ambulatorios, informes de exámenes, órdenes de pruebas de laboratorio y otros materiales a la oficina (departamento) de seguro médico de una institución médica designada de nivel 2 o superior para declarar. Después de una revisión preliminar y un resumen por parte de la oficina (sección) del seguro médico de la institución médica designada, los datos se entregarán a la agencia del seguro social, que organizará una revisión por parte de expertos médicos cada trimestre a partir de la fecha de reconocimiento. una enfermedad crónica especial para pacientes ambulatorios, disfrute Se proporciona tratamiento ambulatorio especial para enfermedades crónicas en instituciones médicas designadas por la agencia de seguro social. Para las enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios, se implementa un sistema de revisión anual de las calificaciones para el tratamiento y el tratamiento en instituciones médicas designadas se fija por un año.
(3) Normas de tratamiento. Para las personas aseguradas que hayan sido aprobadas para disfrutar de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios (incluidas dos o más enfermedades), los gastos médicos incurridos en instituciones médicas designadas que estén dentro del alcance del pago por enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios serán pagados por el fondo general para empleados. el 70%, y los jubilados, el 75%. El estándar de pago mínimo del fondo general es de 100 yuanes/persona/mes, que se deducirá del pago total del fondo general.
(4) Límite máximo de pago. Cada categoría de enfermedad está sujeta al límite máximo de pago anual del fondo global. Para obtener más información, consulte la Tabla de tratamiento médico especial para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios. Los gastos médicos que superen el límite máximo de pago anual corren a cargo del individuo.
Tabla de tratamiento médico ambulatorio de enfermedades crónicas especiales
(5) El ámbito de la medicación ambulatoria de enfermedades crónicas especiales será formulado uniformemente por las comunidades autónomas.
(6) Los gastos médicos de tratamiento especial de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y los gastos médicos de pacientes hospitalizados se combinan para calcular el límite máximo de pago del fondo unificado anual.
Artículo 41: Examen ambulatorio especial y tratamiento especial.
(1) Alcance del pago. Cumple con los artículos de servicio médico del seguro médico básico y del seguro contra lesiones relacionadas con el trabajo de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi, y el precio unitario es de más de 200 yuanes (incluidos 200 yuanes).
(2) Gestión de aprobaciones. Los asegurados necesitan exámenes y tratamientos especiales en clínicas ambulatorias, y los artículos de servicios médicos con un precio unitario superior a 200 yuanes (incluidos 200 yuanes) y menos de 800 yuanes deberán ser aprobados por la oficina (departamento) de seguro médico de las instituciones médicas designadas; servicios médicos con un precio unitario de más de 800 yuanes (incluidos 800 yuanes). Los artículos de servicio serán revisados por la oficina (sección) de seguro médico de las instituciones médicas designadas y reportados a la agencia de seguro social para su aprobación.
(3) Ratio de pago. Para exámenes especiales y tratamientos especiales ambulatorios, el 70% de los gastos de exámenes especiales y tratamientos especiales ambulatorios serán pagados por el fondo general para los empleados actuales y el 75% para los jubilados.
Artículo 42: Tratamiento médico de urgencia. La observación de emergencia se refiere al tratamiento médico realizado en la sala de observación de emergencia de una institución médica designada debido a la necesidad de la afección.
(1) Los gastos médicos de observación de emergencia incurridos por el asegurado que estén dentro del alcance del pago del seguro médico se pagarán de acuerdo con la proporción médica de hospitalización prescrita. Los estándares de pago mínimo para personas en instituciones médicas designadas de tercer, segundo y primer nivel son 300 yuanes, 200 yuanes y 100 yuanes respectivamente, que se deducirán del pago total del fondo general.
(2) Los gastos médicos por tratamiento de observación de emergencia y los gastos médicos de hospitalización se combinan para calcular el límite máximo de pago del fondo unificado anual.
Artículo 43: Hospitalización. Los gastos médicos de hospitalización incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas que estén dentro del alcance de pago del seguro médico básico se compartirán y pagarán de la siguiente manera.
(1) Normas de pago de tarifa de cama. La tarifa de la cama es de 30 yuanes por día de cama y se paga con cargo al fondo general. Si la tarifa de la cama es inferior al estándar, se pagará en función del número real de personas y la parte superior al estándar la pagará el individuo.
(2) Se compartirán los gastos médicos inferiores al límite máximo de pago del fondo unificado. Para obtener más información, consulte la tabla de pagos compartidos de gastos médicos debajo del límite de pago máximo del fondo común general.
Tabla de pago de gastos médicos compartidos bajo el límite máximo de pago del fondo común general
(3) Estándar de pago mínimo del fondo común. Para los pacientes que son hospitalizados por primera vez durante el año, los estándares de pago mínimo para fondos comunes individuales para instituciones médicas designadas en los niveles 3, 2, 1 e inferiores son 600 yuanes, 400 yuanes y 200 yuanes respectivamente; que son hospitalizados por segunda vez y más, el pago mínimo para los fondos comunes individuales para cada vez. Los estándares de pago son 300 yuanes, 200 yuanes y 100 yuanes respectivamente, que se deducirán del pago total del fondo general. Se reducirán los gastos médicos incurridos por los asegurados que cumplan las condiciones de derivación y traslado hospitalario en el área coordinada y sean trasladados fuera de la Zona Económica del Golfo de Beibu, fuera de la región autónoma o fuera de la región autónoma con la aprobación de la agencia de seguro social. en un 5% y un 5% respectivamente sobre la base de las disposiciones del cuadro anterior, un 10% sin la aprobación de la agencia de seguridad social, el porcentaje de pago del fondo general se reducirá en un 10% y un 15% respectivamente.
(4) Cama de hospital familiar. Las camas de hospital familiar son adecuadas para pacientes asegurados con tumores malignos avanzados, parálisis, fracturas o lesiones óseas y articulares causadas por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, problemas de movilidad y pacientes encamados de larga duración, o personas mayores de 70 años con enfermedades crónicas que requieran tratamiento continuo. Aquellos que cumplan con las condiciones de hospitalización y sean aptos para recibir tratamiento domiciliario debido a dificultades de hospitalización pueden solicitar por escrito una cama de hospital domiciliaria, que sólo puede establecerse después de ser revisada por una institución médica designada con calificación para abrir una cama de hospital domiciliaria y reportado a la agencia de seguro social para su aprobación. E incluido en el alcance de evaluación del acuerdo de servicio.
Los gastos médicos de la cama de hospital en el domicilio del asegurado que estén dentro del alcance del pago del seguro médico se pagarán de acuerdo con la proporción prescrita del tratamiento médico hospitalario. Los estándares de pago mínimo para personas en instituciones médicas designadas en el nivel 3, nivel 2 e inferiores son 300 yuanes, 200 yuanes y 100 yuanes cada vez, respectivamente, que se deducirán del monto total del pago general del fondo. Los gastos médicos de las camas de hospital familiar se liquidan a un monto fijo, y los gastos médicos que están dentro del alcance del pago del seguro médico se controlan dentro de 150 yuanes por persona por día. Cada ciclo de tratamiento en una cama de hospital domiciliaria no deberá exceder los 90 días, y los pacientes que realmente necesiten continuar el tratamiento deberán volver a solicitarlo. Si los honorarios se liquidan verazmente dentro del límite, no se pagará el exceso.
(5) El límite máximo de pago del fondo global anual. Durante el año del seguro médico básico para las personas aseguradas, el límite máximo de pago del fondo común general es 6 veces el salario promedio de los empleados urbanos en Guangxi en el año anterior, anunciado recientemente por el departamento de estadísticas. Los gastos médicos que excedan el límite de pago máximo anual no serán pagados por el fondo unificado, lo que puede resolverse estableciendo un fondo común de gastos médicos de gran monto. Las medidas específicas serán formuladas separadamente por la Consejería de Recursos Humanos y Seguridad Social de la Comunidad Autónoma.
(6) Liquidación de gastos médicos de hospitalización entre años. El año de liquidación se determina en función del momento de liquidación del alta.
(7) Gestión del alta de medicamentos. El alta hospitalaria del asegurado por enfermedad aguda no excederá de 7 días y por enfermedad crónica no excederá de 14 días.
(8) Medicamentos autofinanciados y gestión de proyectos. Los gastos incurridos por las instituciones médicas designadas por el uso de medicamentos y artículos de diagnóstico y tratamiento de pago propio no excederán el 5% del total de los gastos de hospitalización.
(9) Curso de tratamiento. Si el asegurado permanece hospitalizado por un período prolongado, cada 90 días se considerará una hospitalización. Si el asegurado es hospitalizado inmediatamente después de haber sido atendido en la sala de observación de urgencia, la duración de la hospitalización se calculará a partir de la fecha de ingreso en la sala de observación.
Artículo 44 Quien reúna las condiciones para disfrutar de las prestaciones del seguro médico básico para jubilados deberá establecer una cuenta personal y disfrutar de servicios ambulatorios, de atención ambulatoria especial de enfermedades crónicas, de exámenes ambulatorios especiales, de tratamientos especiales ambulatorios y de tratamientos médicos hospitalarios.
Artículo 45: Las personas sentenciadas a cumplir condena no pagarán primas de seguro médico básico ni gozarán de prestaciones de seguro médico básico durante su condena.
Artículo 46: Las personas que hayan disfrutado de los beneficios del seguro médico básico para jubilados antes de cumplir su condena, no disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico para jubilados durante su condena, y continuarán disfrutando de los beneficios del seguro médico básico. Seguro para jubilados después de salir de prisión.
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