2022-03-27 Litigio de Seguros 64-Lesiones accidentales, ¿por qué el seguro solo paga una parte de la indemnización?

(2021) Beijing 74 No. 709

Primero, compre un seguro

2065438+El 28 de abril de 2008, Zhao, como asegurado, recibió The online La plataforma compró una póliza de seguro de accidentes personales de An Insurance Company. El asegurado y el beneficiario son ambos ellos mismos y la duración del seguro es de un año.

El contenido de la garantía es el siguiente

[If! Lista de soporte]l? Lesiones accidentales, muerte e invalidez, 300.000 yuanes,

[¡Si! Lista de soporte]l? 【endif】Los gastos médicos por lesiones accidentales son de 30.000 RMB, más una indemnización adicional por accidentes de tráfico.

[¡Si! Lista de soporte]l? 【endif】El subsidio de manutención en el hospital es de 150 yuanes por día;

La prima del seguro es de 105 yuanes.

En segundo lugar, algo pasó.

El 28 de febrero de 2019, Zhao se cayó accidentalmente del automóvil mientras descargaba mercancías en el trabajo y fue enviado al hospital del distrito de Sucheng para ser examinado.

El 8 de marzo de 2019, Zhao visitó el hospital del distrito de Sucheng por primera vez. Ingresó en el hospital por "traumatismo torácico provocado por fractura de húmero proximal derecho". El 8 de marzo de 2019, el Hospital del Distrito de Sucheng realizó una reducción abierta y fijación interna de una fractura conminuta del húmero proximal derecho. El 30 de mayo de 2019, Zhao fue dado de alta del hospital ese día.

Del 1 de marzo de 2065438 al 10 de mayo de 2065438, según los recibos de gastos de hospitalización médica de la provincia de Jiangsu, Zhao incurrió en gastos médicos de 44.977,42 yuanes durante su hospitalización.

El 5 de septiembre de 2019, el Instituto de Evaluación Forense Suqian Ziyuan emitió una opinión forense: el examinado Zhao sufrió una fractura conminuta del extremo proximal del húmero derecho, lo que constituye una discapacidad de décimo nivel según el seguro personal. El 5 de septiembre de 2011, la sucursal de Siyang de Suqian Fangcheng Human Resources Co., Ltd. emitió un "Formulario de pago de beneficios personales del seguro por lesiones relacionadas con el trabajo" indicando el monto total del subsidio médico único por lesiones relacionadas con el trabajo pagado a Zhao.

Del 9 de septiembre de 2020 al 8 de junio de 2020, Zhao fue hospitalizado en el hospital del distrito de Sucheng por segunda vez. El registro de ingreso es el siguiente: Queja principal: 65.438+08 meses tras fractura de húmero proximal derecho. Zhao fue dado de alta del hospital el 8 de junio de 2020. Una semana después, pasó por los procedimientos de pago del alta.

Por lo tanto, desde el 9 de septiembre de 2020 hasta el 65438 de junio + 65438 de octubre + mayo de 2020, según la factura de gastos de hospitalización médica de la provincia de Jiangsu, Zhao incurrió en gastos médicos de 17652,26 yuanes durante su hospitalización. Por lo tanto, Zhao gastó un total de 62.679,68 yuanes en gastos médicos durante sus dos hospitalizaciones.

2021 1 27. La empresa de recursos humanos emitió un formulario de pago de beneficios personales del seguro por lesiones relacionadas con el trabajo, que indicaba que el subsidio médico total único por lesiones relacionadas con el trabajo pagado a Zhao fue de 16.844 yuanes. Por lo tanto, el subsidio médico por lesiones relacionadas con el trabajo que Zhao recibió dos veces fue de 52.797,96 yuanes.

Más tarde, Zhao solicitó una compensación a la compañía de seguros de propiedad An, y ésta pagó una prima de seguro de 39.000 yuanes, incluidos 30.000 yuanes por lesiones accidentales y discapacidad, y 9.000 yuanes por subsidio de hospitalización.

En tercer lugar, la apelación.

El 6 de julio de 2021, Zhao presentó una demanda ante el tribunal de primera instancia, exigiendo a una compañía de seguros de propiedad que compensara un seguro por lesiones accidentales e invalidez de 270.000 yuanes, gastos médicos por lesiones accidentales de 30.000 yuanes y subsidio de hospitalización de 6.000 yuanes.

Zhao cree que la compañía de seguros de propiedad An no cumplió con sus obligaciones de indicaciones y explicaciones, no mostró los términos del seguro correspondientes al seguro involucrado y compró el seguro a través del subprograma WeChat en ese momento. No hubo recordatorios ni explicaciones sobre las condiciones y póliza del seguro al contratar el seguro, y la póliza se recibió por correo un año después de la contratación.

Una compañía de seguros de propiedad y accidentes cree que la obligación de compensación del seguro se ha cumplido en este caso y una compañía de seguros de propiedad y accidentes no debe pagar compensación.

El tribunal de primera instancia sostuvo que:

El foco de la controversia en este caso es:

[Si! Lista de soporte]l? 【endif】Si los términos de nivel de discapacidad y proporción de beneficios del seguro de discapacidad y lesiones accidentales son cláusulas de exención;

[¡Si! Lista de soporte]l? 【endif】Si el seguro de gastos médicos por lesiones accidentales ha pagado la compensación de gastos médicos restantes;

[¡Si! Lista de soporte]l? 【endif】Si la indemnización máxima del seguro por accidente, invalidez y subsidio de hospitalización es de 60 días.

1. En cuanto al foco de la disputa, según el artículo 9 de las "Interpretaciones del Tribunal Popular Supremo sobre varias cuestiones relativas a la aplicación de la Ley de Seguros de la República Popular China (2)": "Podrán considerarse como cláusulas que eximen de responsabilidad al asegurador los términos y condiciones del texto tipo de contrato previstos por el asegurador. Cláusulas que eximen o reduzcan la responsabilidad del asegurador, tales como cláusulas de exención, deducibles, tasas deducibles, compensaciones o beneficios proporcionales. como se estipula en el párrafo 2 del artículo 17 de la Ley de Seguros. Además, según el párrafo 2 del artículo 17 de la "Ley de Seguros de la República Popular China" estipula: "Al celebrar un contrato, el asegurador hará un recordatorio en. el formulario de solicitud, póliza de seguro u otro certificado de seguro que sea suficiente para atraer la atención del asegurado, y deberá proporcionarlo por escrito u oralmente para dar instrucciones claras al asegurado; si no hay una explicación pronta o clara, la cláusula no se cumplirá; sea ​​efectivo. “Por tanto, la disposición sobre la proporción del nivel de invalidez y las prestaciones del seguro de invalidez y accidentes es de pago proporcional y entra dentro del ámbito de aplicación de la cláusula de exención. El asegurador deberá cumplir con su obligación de recordar y explicar al asegurado.

En este caso, una compañía de seguros de propiedad y accidentes no logró acordar una cláusula de compensación proporcional en el contrato de seguro ni proporcionar un recordatorio, y no proporcionó pruebas suficientes para demostrar que la cláusula de seguro fue entregada a Zhao. . Por tanto, la compañía de seguros An An incumplió su obligación de recordar y explicar la cláusula de compensación proporcional, y ésta no será efectiva. Una compañía de seguros de propiedad y accidentes debe pagar una compensación completa dentro de los límites del seguro de discapacidad y lesiones accidentales.

2. En cuanto al foco del litigio, la cláusula de seguro involucrada en el caso estipula que si el asegurado obtiene una compensación de gastos médicos por otros medios, la compañía de seguros asumirá la obligación de pagar la indemnización después de deducir el costo. Restos de gastos médicos obtenidos por el asegurado, la naturaleza de las cláusulas anteriores es también una cláusula de exención.

En este caso, An Property & Casualty Insurance Company no estipuló esta cláusula en la póliza de seguro electrónica y no proporcionó pruebas suficientes para demostrar que la cláusula de seguro había sido entregada a Zhao. & Casualty Insurance Company incumplió su deber de eximir de responsabilidad. La obligación de recordar y explicar los términos no surtirá efecto. Una compañía de seguros de propiedad y accidentes debe compensar completamente los gastos médicos de Zhao dentro del límite del seguro de gastos médicos por lesiones accidentales.

3. Respecto al tercer foco de controversia, la prestación por hospitalización accidental pactada en la póliza electrónica de seguro involucrada: "Cada prestación por hospitalización se paga por un máximo de 60 días, y cada póliza está limitada a 180 días. "

En este caso, el primer período de hospitalización de Zhao fue de 765,438+0 días desde el 65 de marzo de 2068 + 0 hasta el 65 de mayo de 2068 + 0, que estaba dentro del período de cobertura del contrato de seguro involucrado. Según el acuerdo de la póliza electrónica, cada subsidio de hospitalización puede compensarse por hasta 60 días. La compañía de seguros de propiedad de An ha pagado a Zhao un subsidio de hospitalización de 60 días de 9.000 yuanes.

Zhao fue hospitalizado por segunda vez del 9 de septiembre de 2020 al 8 de junio de 2020, lo que superó el período de cobertura del contrato de seguro involucrado. Por lo tanto, la compañía de seguros de propiedad de An ya no asume la responsabilidad de pagar el seguro de subsidio de hospitalización. La solicitud de Zhao de que la compañía de seguros de propiedad de An pague el subsidio de hospitalización de 6.000 yuanes carece de base contractual y legal, y el tribunal de primera instancia no la apoyó.

Sentencia: Indemnización por lesiones accidentales y seguro de invalidez de 270 000 RMB y gastos médicos por lesiones accidentales de 30 000 RMB;

El Tribunal Financiero de Beijing

consideró el foco de la demanda La disputa en este caso es si una compañía de seguros de propiedad en An debería compensar las primas del seguro por lesiones e invalidez y los gastos médicos por lesiones accidentales de Zhao.

1. Si las cláusulas relativas al nivel de invalidez y a la relación de pago del seguro de invalidez y accidentes son cláusulas de exención.

Este tribunal considera que el citado contrato no se encuadra dentro de la “cláusula de exención de responsabilidad del asegurador” prevista en el apartado 2 del artículo 17 de la Ley de Seguros. La razón es la siguiente: la función del seguro es que cuando ciertos riesgos requieren compensación, diferentes asegurados pueden obtener una compensación económica pagando voluntariamente primas de seguro al asegurador, diversificando y asimilando los riesgos. El párrafo 1 del artículo 11 de la Ley de Seguros de la República Popular China estipula que "al celebrar un contrato de seguro, se seguirá el principio de equidad y los derechos y obligaciones de todas las partes se determinarán por consenso". Según esta disposición, se deben tener en cuenta los intereses del asegurado y del asegurador y los derechos y obligaciones de cada parte deben compartirse razonablemente. En un contrato de seguro de accidentes personales, el acuerdo de que el asegurado pagará diferentes cantidades de indemnización si el asegurado sufre diferentes grados de invalidez debido a lesiones accidentales es un reflejo del principio de equidad en el contrato de seguro.

"Tribunal Supremo Popular a Solicitud

En este caso, esta cláusula corresponde al grado de invalidez del asegurado y al importe de la prima del seguro pagada por el asegurador. Se trata de las condiciones para el pago de las prestaciones del seguro de invalidez y el método de cálculo del seguro correspondiente. Es responsabilidad aseguradora de la compañía aseguradora y no excluye los derechos que deben gozar el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario conforme a la ley, ni reduce o elimina los riesgos y pérdidas que debe soportar la compañía aseguradora dentro de el alcance del seguro de responsabilidad. Por lo tanto, el contenido de esta cláusula no entra dentro del "Reglamento de Aplicación del Tribunal Supremo Popular

Los reglamentos del tribunal de primera instancia sobre los niveles de invalidez y las proporciones de compensación del seguro de invalidez y lesiones accidentales se determinaron indebidamente como cláusulas de exención. , y este tribunal lo corrigió. El seguro pagará según el nivel 10 de invalidez.

2. Gastos médicos por lesiones accidentales.

La compañía de seguros de propiedad de An apeló, alegando que, según los términos del seguro, Zhao no debería recibir compensación repetida sin verificar la factura original.

Aunque la cláusula de seguro involucrada en el caso estipula que si el asegurado obtiene compensación de gastos médicos por otros canales, una compañía aseguradora asumirá la obligación de pagar después de deducir los restantes gastos médicos obtenidos por el asegurado, pero el La naturaleza de esta cláusula es obviamente diferente de la cláusula de las "Normas de evaluación de la discapacidad", y el tribunal de primera instancia determinó que esta cláusula era una cláusula de exención y no era inapropiada.

En este caso, An Property & Casualty Insurance Company no estipuló esta cláusula en la póliza de seguro electrónica y no proporcionó pruebas suficientes para demostrar que la cláusula de seguro había sido entregada a Zhao. & Casualty Insurance Company no cumplió con su obligación de quedar exenta de responsabilidad. La obligación de recordar y explicar los términos no surtirá efecto. Una compañía de seguros de propiedad y accidentes debe compensar completamente los gastos médicos de Zhao dentro del límite del seguro de gastos médicos por lesiones accidentales. Este tribunal no aceptará el motivo de apelación de una Compañía de Seguros.

Se considera que la compañía de seguros no necesita pagar un seguro de discapacidad adicional y debe pagar otros 30.000 yuanes por gastos médicos accidentales.

Cuarto, el agente dijo

En realidad, dije que este caso no debería haber sido apelado desde el principio.

Si el tomador del seguro, es decir el asegurado, sufre una lesión accidental, no hay problema con la indemnización de la compañía aseguradora.

Con base en la valoración de incapacidad se pagó una cantidad fija de indemnización; se entregó una cantidad fija de subsidio en función del número de días de hospitalización porque los gastos médicos han sido pagados, no serán reembolsados; .

Pero debería ser que el asegurado contactó a algunas personas que querían aprovechar la oportunidad para obtener ganancias, y aprovechó esta oportunidad para exigir más compensación, con la esperanza de obtener hasta 300.000 yuanes en compensación.

Por desgracia, el tribunal de primera instancia se equivoca e interpreta la ley de seguros de manera unilateral.

En el Tribunal Financiero obtuvimos la explicación más autorizada, que corrigió el resultado equivocado del tribunal de primera instancia, al mismo tiempo, salvaguardamos los derechos e intereses del asegurado y permitimos a la compañía de seguros; para compensar los gastos médicos.

Entonces di algo más. El asegurado sólo recuperó 30.000 yuanes en compensación, pero aun así tuvo que pagar la mayor parte de los honorarios legales de los dos juicios, así como los honorarios legales.

Teniendo en cuenta la mano de obra y los recursos materiales invertidos en el medio, ¿vale la pena?