Rellene el modelo de formulario de solicitud de certificación de lesiones laborales de 2020
Solicitante:
Empleado lesionado:
Si participar en el seguro de lesiones relacionadas con el trabajo:
Número de registro del seguro social:
Relación entre el solicitante y el empleado lesionado:
Dirección del solicitante:
Código postal:
Persona de contacto:< /p >
Teléfono de contacto:
Dirección de entrega de documentos legales:
Fecha de finalización: año, mes y día
Ministerio de Trabajo y Sistema de Seguridad Social
p>Nombre del empleado:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Número de identificación:
Número de teléfono de contacto:
Dirección particular:
Código postal:
Unidad de trabajo:
Código postal:
Representante legal:
Teléfono de contacto:
Dirección de la unidad:
Ocupación, tipo de trabajo o puesto:
Trabajando :
Tiempo:
Solicitar indemnización por accidente de trabajo o ser tratado como accidente de trabajo:
Hora del accidente:
Momento del diagnóstico:
Parte lesionada o enfermedad Nombre:
Tiempo de exposición a los riesgos laborales:
Posición expuesta a los riesgos laborales:
Nombre de la enfermedad ocupacional:
Breve descripción de la lesión (Adjunto):
El empleador deberá presentar los materiales de solicitud para la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo a la Oficina Municipal del Trabajo y Seguridad Social dentro de los 30 días. días a partir de la fecha en que un empleado resulta lesionado en un accidente o la fecha del diagnóstico y valoración de la enfermedad ocupacional. En circunstancias especiales, con el consentimiento de la Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social, el plazo de solicitud podrá ampliarse en consecuencia, pero el plazo máximo no podrá exceder de 30 días. Si no se presenta dentro del plazo anterior, el empleador correrá con los gastos correspondientes, como las prestaciones por accidentes de trabajo que cumplan con el "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" durante ese período.
Opiniones de empleados o familiares lesionados:
Creo que cumple con lo establecido en el Inciso () del Capítulo 3 del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" y debe ser reconocido. (Lesión de trabajo o considerada como lesión de trabajo)
Elijo voluntariamente (□ encomendar a la unidad que firme en mi nombre; □ recibirlo de la Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social; □ entregarlo por correo; confiarlo para que se envíe por correo a la unidad para su recolección y entrega) Como método de entrega de varios documentos legales en este proceso de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo. (Nota: llame dentro del límite de tiempo de su elección y presione su huella digital).
Firma:
Año, Mes, Día
Opinión del empleador:
p>Firma del representante legal:
Sello
Año, mes y día
Revisión de información y opiniones de aceptación de la empresa laboral y departamento administrativo de la seguridad social:
Sello
Año, Mes, Día
Base legal: Artículo 17 del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" Cuando un Si un empleado resulta lesionado en un accidente o es diagnosticado o identificado como una enfermedad profesional de acuerdo con lo establecido en la Ley de Prevención y Control de Enfermedades Profesionales, la unidad a la que pertenece el empleado deberá presentar una solicitud de reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo ante la coordinadora social regional. departamento administrativo de seguros dentro de los 30 días siguientes a la fecha del accidente o la fecha del diagnóstico o identificación de una enfermedad profesional. En circunstancias especiales, con el consentimiento del departamento administrativo de la seguridad social, el plazo de solicitud podrá ampliarse adecuadamente.
Si el empresario no solicita el reconocimiento de los accidentes de trabajo de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior, el trabajador lesionado o sus familiares próximos o la organización sindical podrán presentar directamente una queja ante el empresario en el plazo de 1 año a partir de la fecha de la lesión por accidente o de la fecha del diagnóstico e identificación de una enfermedad profesional. El departamento administrativo del seguro social donde está ubicada la unidad solicita el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo.
De acuerdo con el primer párrafo de este artículo, los asuntos que deben ser determinados por el departamento administrativo provincial del seguro social serán tratados por el departamento administrativo municipal del seguro social con los distritos donde esté ubicado el empleador de acuerdo con el orden territorial. principio.
Si el empleador no presenta una solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo dentro del plazo especificado en el párrafo 1 de este artículo, las prestaciones por lesiones relacionadas con el trabajo y otros gastos relacionados que cumplan con las disposiciones de estos reglamentarias durante este período correrán a cargo del empleador.
Artículo 18 del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" Para solicitar la identificación de accidentes de trabajo se deben presentar los siguientes materiales:
(1) Accidente de trabajo formulario de solicitud de identificación;
(2) Con El empleador tiene una relación laboral (incluida una relación laboral de hecho);
(3) Certificado de diagnóstico médico o certificado de diagnóstico de enfermedad profesional (o certificado de diagnóstico de enfermedades profesionales).
El formulario de solicitud de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo debe incluir información básica como la hora, el lugar y la causa del accidente, así como el grado de lesión del empleado.
Si los materiales proporcionados por el solicitante para la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo están incompletos, el departamento administrativo del seguro social notificará al solicitante por escrito de una vez todos los materiales que deben complementarse y corregirse. Una vez que el solicitante complete y corrija los materiales notificados por escrito, el departamento administrativo del seguro social aceptará la solicitud.