Pago del seguro médico de Drgs
Actualmente, los gastos médicos de los pacientes en mi país se pagan según conceptos de servicio. En los últimos años, la reforma y exploración de los métodos de pago de gastos médicos han formado gradualmente un sistema de pago compuesto en algunas áreas que se centra en artículos de servicio, complementados con cuotas por enfermedad única, cuotas por unidad de servicio y pagos controlados totales, y pacientes con enfermedades crónicas especiales. se pagan sobre una base cápita.
Los objetivos de la reforma nacional abogan por la implementación de métodos de pago múltiples y compuestos;
En términos generales, se implementa principalmente el pago basado en el tipo de enfermedad, y para enfermedades con diagnóstico y planes de tratamiento claros y estándares de admisión y tecnología madura de diagnóstico y tratamiento Implementar el pago según el tipo de enfermedad. Al mismo tiempo, llevaremos a cabo un trabajo piloto sobre el pago de los GRD y exploraremos activamente el establecimiento de un sistema de pago de los GRD.
2. Descripción general de los GRD
Los GRD son agrupaciones relacionadas para el diagnóstico de enfermedades. Según el historial médico del paciente, haga referencia a los elementos de agrupación médica relevantes (diagnóstico principal después del alta, complicaciones o comorbilidades, cirugía mayor, etc.) y combine las operaciones y recursos de diagnóstico clínico de acuerdo con los códigos de diagnóstico de enfermedades CIE-10 y CIE-9-. Los códigos de cirugía CM los casos con consumo similar se dividen en el mismo grupo, se compilan los códigos para cada grupo relevante y se determinan los estándares de pago para cada grupo.
Proceso de liquidación para pacientes que pagan por GRD
(1) Principio de agrupación
Basado en la gravedad de la afección + la complejidad de la cirugía + el grado de recurso consumo.
(2) Reglas de agrupación
(1) Similitud clínica: gravedad de la enfermedad y complejidad quirúrgica;
(2) Similitud en el consumo de recursos;
(3) Número adecuado de grupos (número de GRD).
(3) Peso relativo
Después de calificar todas las enfermedades según los GRD diagnosticados, cada enfermedad tiene una puntuación. Esta puntuación es un número relativo, es decir, el peso relativo de los GRD.
El pago del seguro médico y los gastos hospitalarios se promueven simultáneamente con los GRD: importe del pago de los GRD = peso relativo x tarifa unificada. Como se muestra en la siguiente tabla:
3. Los principios y objetivos de la implementación de los GRD
Basado en la reforma del sistema de precios médicos, mediante la implementación de un paquete integral de pagos para pacientes hospitalizados con los GRD como principal método de pago y la reforma simultánea de la vinculación de los servicios ambulatorios y pagos de servicios médicos comunitarios, cambiar los servicios médicos de un sistema de pospago a un sistema de prepago y establecer un mecanismo de operación y compensación son las mejores soluciones para que el sistema médico y de salud de nuestro país salga de la situación actual.
(1) Integración de ingresos y gastos en beneficio de la mayoría de pacientes.
En la actualidad, el sistema de seguro médico de mi país solo puede controlar los gastos médicos totales dentro del alcance del catálogo de seguros médicos, atención médica pública, seguros comerciales, gastos fuera del catálogo de seguros médicos y autopagos de los pacientes. Los gastos médicos no están dentro del alcance del catálogo de seguros médicos y no están cubiertos por el seguro médico. Los costos de la reforma están bajo control.
De acuerdo con la reforma del método de pago de los GRD, los gastos de hospitalización, el pago del seguro médico y las cuestiones de pago de los pacientes se considerarán de manera general, lo que permitirá a los pacientes determinar por sí mismos las condiciones relevantes y los métodos de diagnóstico y tratamiento. y al mismo tiempo aclarar los estándares de tarifas para eliminar la posibilidad de cargos adicionales por parte del hospital. Al mismo tiempo, la reforma de los métodos de pago de los GRD intenta aumentar la tasa de reembolso real del seguro médico, reducir la carga financiera de los pacientes y permitir que la mayoría de los pacientes asegurados se beneficien tanto como sea posible de la reforma médica.
(2) Embalaje integral para controlar el aumento irrazonable de los gastos médicos.
A través de la reforma de los métodos de pago de los GRD, promoveremos la reforma de los sistemas de apoyo como la atención médica y los mecanismos de incentivos de seguros médicos, de modo que el método de pago hospitalario pase del tradicional "pago por proyecto" al el "costo total, paquete integral de pago DRG prepago de pago mixto" "forma" cambia.
Implementar el método de "no compensar el gasto excesivo y retener el excedente", cambiar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento de los hospitales y el personal médico, instar a los hospitales a tratar enfermedades, controlar el diagnóstico y tratamiento excesivo y estandarizar el comportamiento médico. , reduciendo los gastos médicos y optimizando la estructura de costos, para controlar el crecimiento de gastos irrazonables.
(3) Precios jerárquicos para promover la formación de modelos jerárquicos de diagnóstico y tratamiento
Con el fin de garantizar la calidad médica, se deben formular diferentes estándares de pago para diferentes tipos de enfermedades en diferentes niveles de las instituciones médicas. Las acciones tanto de la oferta como de la demanda crean influencia económica.
Guiar a los hospitales para tratar a pacientes con enfermedades que cumplan con sus propias capacidades de diagnóstico y tratamiento: guiar algunas enfermedades simples, enfermedades comunes, enfermedades frecuentes y algunas clínicas ambulatorias para ser transferidas a hospitales de base; a nivel de condado para derivar pacientes con condiciones estables y diagnosticar a pacientes con enfermedades crónicas claras, tomar la iniciativa de aceptar pacientes difíciles, alentar y guiar a los pacientes para que busquen tratamiento en hospitales primarios, aliviar la escasez de recursos de los hospitales grandes y promover aún más la formación de; un patrón jerárquico de diagnóstico y tratamiento.
(4) Evaluación integral del desempeño y establecimiento de un sistema de control de costos y calidad médica.
El método de pago de DRG puede agrupar registros médicos similares en diferentes hospitales en el mismo grupo. Según esta agrupación, con la ayuda del sistema DRG, los departamentos administrativos pueden evaluar objetivamente diferentes instituciones médicas y diferentes especialidades de diagnóstico y tratamiento, y aplicarlas a la reforma de los mecanismos de pago para evaluar más a fondo la eficiencia de los servicios médicos, las capacidades de los servicios médicos y la seguridad médica. .
Cuarto, desafíos para los hospitales
(1) Los hospitales corren el riesgo irrazonable de gastar demasiado en los costos estándar de los GRD.
Si los estándares de los GRD no son razonables, los gastos médicos de los pacientes excederán sus gastos, lo que resultará en una reducción de los ingresos médicos y una disminución en el saldo de los gastos médicos.
(2) Los grandes hospitales, especialmente algunos hospitales provinciales especializados, han sufrido pérdidas debido al gran número de pacientes críticos remitidos por unidades de base.
Los grandes hospitales deben ser responsables de la "derivación bidireccional" de los pacientes críticos. Estos pacientes tienen muchas complicaciones y altos costos de tratamiento. Si estos pacientes aumentan, también aumentará el riesgo de pérdidas hospitalarias.
(3) La realización de una evaluación del desempeño de los GRD obligará a los hospitales a fortalecer la gestión de costos y mejorar la eficiencia, lo que supone una gran presión para los hospitales.
Los GRD pueden dar a los hospitales suficientes incentivos para reformar sus sistemas de compensación, obligándolos a no depender de la prescripción de medicamentos ni del uso de consumibles para aumentar los ingresos. Cómo fortalecer el control y controlar los gastos mediante la gestión de costos y la mejora de la eficiencia será un nuevo problema al que se enfrentarán los hospitales.
Sugerencias y contramedidas de verbo (abreviatura de verbo)
La reforma de los métodos de pago de los GRD formará un modelo de gestión centrado en el control de costos y calidad, cambiará el modelo de gestión tradicional de los hospitales públicos, y mejorar Para mejorar la calidad de los servicios médicos, establecer un sistema de evaluación del desempeño hospitalario, desarrollar racionalmente los pagos del seguro médico y promover el desarrollo y unificación de la tecnología médica.
Para los hospitales públicos, el trabajo se puede mejorar desde los siguientes aspectos:
(1) Los líderes hospitalarios conceden importancia al fortalecimiento de la seguridad organizacional y formulan planes de implementación.
El hospital ha establecido una oficina y un grupo líder de reforma de métodos de pago de DRG. El líder del hospital actúa como líder del equipo y es responsable de la organización y coordinación de la reforma. ejecución de trabajos específicos. Aclarar la agrupación, las normas de agrupación, los procedimientos operativos y de liquidación de los GRD, y formular los correspondientes mecanismos de supervisión y medidas de apoyo.
(2) Determine los estándares de pago y los métodos de liquidación de los GRD.
Después de agrupar las enfermedades, calcule el peso de cada grupo de enfermedades de los GRD en función del costo promedio, el presupuesto total del fondo y el nivel de tasa de pago. Estándares para enfermedades grupales. Sobre esta base, se aumenta el peso del grupo de enfermedades difíciles y se reduce el peso del grupo de enfermedades simples, y finalmente se forma un estándar de tarifas para el grupo de enfermedades adecuado para el hospital.
Los hospitales, los pacientes y los departamentos de seguros médicos cobran y liquidan de acuerdo con los estándares de pago de los DRG y los índices de compensación prescritos. Cuatro enfermedades principales, incluidos proyectos de nuevas tecnologías, casos críticos, casos difíciles y enfermedades graves, se resuelven por separado.
(3) Determinar el proceso de operación de pago de los GRD y el mecanismo de supervisión.
Primero, el médico a cargo completa la página de inicio del registro médico y gestiona la liquidación; segundo, la vinculación; entre el diagnóstico y el tratamiento del médico y se implemente la reforma del método de pago. En tercer lugar, antes de la liquidación, verificar la exactitud de los diagnósticos principales y la codificación en la sala de registros médicos para garantizar una agrupación precisa de los equipos de agrupación;
Para las enfermedades y los grupos participantes que superen los estándares de costos, se realizarán revisiones especiales cada mes. La Oficina de Reforma del Sistema de Pagos monitoreará el funcionamiento del sistema de DRG y analizará periódicamente los indicadores de enfermedades para los servicios de los grupos participantes.
(D) Desarrollar el sistema de información de pago y gestión de la trayectoria clínica de los GRD
El hospital ha reformado el sistema de información de pago de los GRD, integrando la agrupación, estadística, liquidación, revisión, seguimiento, etc. de la función DRG, se ha establecido un sistema de trayectoria clínica basado en información para realizar la generación automática de órdenes médicas, registro automático de análisis de variación, resumen automático de formularios de trayectoria, análisis automático de tasas de cobertura de seguro de enfermedad, tasas de finalización, costos promedio de hospitalización, promedio días de hospitalización y otros indicadores, logrando la Informatización de la reforma del pago hospitalario.
(5) Fortalecer la gestión de la calidad médica y compensar las deficiencias en el pago de los GRD.
El departamento de control de calidad médica del hospital ha establecido un sistema de gestión de calidad del proceso de servicio médico, un sistema de control y prevención de riesgos médicos e implementó una gestión de trayectoria clínica para estandarizar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento del personal médico y reducir los reingresos. tasa de casos únicos y recompensar a los GRD por cubrir el excedente, para lograr los objetivos generales de estandarizar el comportamiento médico, reducir los riesgos médicos, controlar los gastos médicos y mejorar la calidad médica.