El mejor tratamiento para el cáncer de recto
Descripción general del cáncer de recto
El cáncer de recto se refiere al cáncer desde la línea dental hasta la unión del colon rectosigmoide. Es uno de los tumores malignos más comunes del tracto digestivo. El cáncer de recto se localiza bajo y se diagnostica fácilmente mediante tacto rectal y sigmoidoscopia. Sin embargo, debido a su ubicación profunda en la cavidad pélvica y sus complejas relaciones anatómicas, es difícil completar la operación y la tasa de recurrencia posoperatoria es alta. El cáncer de recto medio e inferior está cerca del esfínter anal. Es difícil preservar el ano y su función durante la cirugía, lo cual es un problema difícil en la cirugía y también es la enfermedad más controvertida en los métodos quirúrgicos. La edad media de aparición del cáncer de recto en mi país es de alrededor de 45 años. La tasa de incidencia en los jóvenes está aumentando.
Diagnóstico
En general, los pacientes con sangrado en las heces deben estar muy atentos en la práctica clínica y no deben ser diagnosticados precipitadamente como "disentería", "hemorroides internas", etc. Se deben realizar exámenes adicionales. realizarse para descartar la posibilidad de cáncer. Para el diagnóstico precoz del cáncer de recto se debe prestar atención a la aplicación del tacto rectal, proctoscopia o sigmoidoscopia.
(1) Examen rectal digital Alrededor del 90% de los cánceres de recto, especialmente los cánceres en la parte inferior del recto, se pueden descubrir únicamente mediante el examen digital. Sin embargo, todavía hay algunos médicos que no realizan este examen de rutina en pacientes con sospecha de cáncer de recto, lo que provoca retrasos en el diagnóstico y el tratamiento. De hecho, este método de diagnóstico es simple y factible. Un tacto rectal también puede determinar el tamaño y el grado de infiltración de la masa palpable, si está fija y si hay masas implantadas fuera de la pared intestinal o en la cavidad pélvica.
(2) La proctoscopia o sigmoidoscopia debe ir seguida de un examen digital rectal para ayudar en el diagnóstico bajo visión directa. Observe la forma de la masa, los bordes superior e inferior y la distancia desde el borde anal. y tomar el tejido de la masa se sometió a una biopsia patológica para determinar la naturaleza de la masa y su grado de diferenciación. El cáncer se encuentra en la parte media y superior del recto y no se puede tocar con los dedos. La sigmoidoscopia es un método mejor.
(3) El enema de bario y la colonoscopia con fibra óptica no son muy útiles en el diagnóstico del cáncer de recto, por lo que no se incluyen como exámenes de rutina y solo se usan para excluir múltiples tumores colorrectales.
Medidas de tratamiento
El tratamiento del cáncer de recto todavía se basa en la cirugía, complementada con quimioterapia, y la radioterapia juega un papel determinado.
(1) El tratamiento quirúrgico se divide en dos tipos: radical y paliativo.
1. Cirugía radical El método quirúrgico depende de la localización del cáncer en el recto. Hay dos sistemas en la pared rectal: el plexo linfático submucoso y el plexo linfático mientérico. Las metástasis de células cancerosas en el sistema linfático de la pared intestinal son raras. Una vez que las células cancerosas penetran la pared intestinal, se propagan al sistema linfático fuera de la pared intestinal. Generalmente, primero se afectan los ganglios linfáticos paraintestinales al mismo nivel o ligeramente más alto que el cáncer, luego gradualmente hacia arriba para afectar el grupo de ganglios linfáticos medios que acompañan a la arteria hemorroidal superior y, finalmente, al grupo de ganglios linfáticos junto a la arteria mesentérica inferior ( Figura 1). La metástasis linfática ascendente mencionada anteriormente es el modo de metástasis más común del cáncer de recto. Si el cáncer se encuentra en la parte inferior del recto, las células cancerosas también pueden invadir los ganglios linfáticos obturadores lateralmente a lo largo de los vasos linfáticos del músculo elevador del ano y la fascia de la pared pélvica, o fluir hacia los ganglios linfáticos ilíacos internos a lo largo de la arteria hemorroidal media. A veces, las células cancerosas también pueden pasar hacia abajo a través del músculo elevador del ano y drenar a lo largo de la arteria hemorroidal inferior hasta los ganglios linfáticos de la fosa isquiorrectal y los ganglios linfáticos inguinales. Dado que la dirección de la metástasis linfática del cáncer de recto superior es casi siempre hacia arriba, la resección quirúrgica del cáncer. Los tumores adyacentes y por encima de este plano son El propósito de la curación radical se puede lograr mediante la extirpación del tejido linfoide, y la operación tiene la posibilidad de preservar el esfínter anal. Aunque la metástasis linfática del cáncer de recto inferior es principalmente hacia arriba, también existe la posibilidad de metástasis lateral a los ganglios linfáticos ilíacos internos y a los ganglios linfáticos obturadores. La cirugía radical debe incluir los tejidos alrededor del canal anorrectal y el músculo elevador del ano, por lo que la cirugía radical debe incluir los tejidos alrededor del canal anorrectal y el músculo elevador del ano. El esfínter anal no se puede conservar. Los métodos quirúrgicos específicos son los siguientes:
Figura 1 Vías de drenaje del sistema linfático dentro y fuera de la pared rectal
La red de líneas de puntos muestra el sistema linfático dentro de la pared intestinal
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1. Arteria sigmoidea 2. Arteria superhemorroidal 3. Arteria cólica izquierda 4. Ganglios ilíacos internos 5. Ganglios obturadores 6. Músculo elevador del ano 7. Ganglios linfáticos inguinales
(1) Combinados Resección abdominoperineal (cirugía de Miles): adecuada para el cáncer de recto inferior a menos de 7 cm del borde anal, el alcance de la resección incluye el colon sigmoide y su mesenterio, recto, canal anal, músculo elevador del ano, tejido de la fosa isquiorrectal y piel perianal. y vasos sanguíneos en la raíz de la arteria mesentérica inferior o la rama de la arteria cólica izquierda. Se liga y corta la parte inferior y se limpian los ganglios linfáticos paraarteriales correspondientes.
Se realiza una colostomía permanente (ano artificial) en el abdomen y la herida perineal se sutura o se tapa con gasa. Esta cirugía es de resección completa y tiene una alta tasa de curación (Figura 2).
Figura 2 Resección abdominoperineal combinada para cáncer de recto
La línea de puntos indica el rango de resección
1. Ganglios linfáticos periaórticos 2. Ganglios linfáticos del mesocolon sigmoideo 3. Ano Ganglios linfáticos supraelevadores 4. Ganglios linfáticos del espacio iquioanal
(2) La resección abdominal baja y la anastomosis primaria extraperitoneal, también conocida como resección anterior del cáncer de recto (cirugía de Dixon), es adecuada para la distancia desde el borde anal para la parte superior Cáncer de recto de más de 12 cm, el colon sigmoide y la mayor parte del recto se extirpan por vía intraperitoneal, se libera el recto bajo el reflejo peritoneal y los extremos cortados del colon sigmoide y el recto se anastomosan extraperitonealmente. Esta cirugía es menos invasiva y puede preservar el ano original, lo cual es ideal. Si el cáncer es grande y se ha infiltrado en el tejido circundante, no se debe utilizar.
(3) Resección del cáncer de recto con preservación del esfínter anal: adecuada para el cáncer de recto en etapa temprana de 7 a 11 cm del borde anal. Si el cáncer es grande, está poco diferenciado o los principales vasos linfáticos ascendentes han sido bloqueados por células cancerosas y hay metástasis linfática transversal, este método quirúrgico no se resecará por completo y aún es mejor realizar una resección abdominoperineal combinada. Las resecciones que preservan el esfínter anal utilizadas actualmente para el cáncer de recto incluyen anastomosis asistida por grapadora, anastomosis transabdominal de resección baja-anastomosis transanal de eversión, resección transabdominal libre-anastomosis de resección transanal extraíble y resección transabdominal transsacra. Seleccione según las circunstancias específicas.
2. Cirugía paliativa: Si el cáncer tiene una infiltración local severa o metástasis extensa y no se puede curar, para aliviar la obstrucción y reducir el dolor del paciente, se puede realizar una resección paliativa y eliminar el segmento intestinal. El cáncer se puede resecar hasta cierto punto, suturar el extremo distal del recto y tomar el colon sigmoide como estoma (operación de Hartmann). Si esto no es posible, sólo se realiza colostomía sigmoidea, especialmente en pacientes con obstrucción intestinal.
(2) La quimioterapia es lo mismo que el cáncer de colon.
(3) Radioterapia El papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de recto ha sido cada vez más valorado. Existen dos tipos: tratamiento integral combinado con cirugía y radioterapia sola.
1. Tratamiento integral que combina cirugía y radioterapia ① La radioterapia preoperatoria puede controlar el tumor primario, controlar la metástasis en los ganglios linfáticos, mejorar la tasa de resección y reducir la recurrencia local, y es adecuada para el recto en estadio III (grado C de Dukes). cáncer . Utilizando dos campos de irradiación transversal pélvica frontal y posterior, la dosis de radiación puede alcanzar 40-45 Gy (4000-4500 rad) y la cirugía se realiza 3 semanas después de la radioterapia ② La radioterapia posoperatoria es adecuada para las metástasis en los ganglios linfáticos confirmadas mediante examen patológico; y el cáncer obviamente se ha infiltrado en el intestino. Fuera de la pared, quedan lesiones irresecables en la cavidad pélvica. Generalmente, 1 a 2 meses después de la operación, después de que la herida perineal haya cicatrizado, se utiliza la irradiación del campo pélvico, tanto anterior como posterior. A veces también se agrega la irradiación del campo perineal, y la dosis de radiación puede alcanzar de 45 a 50 Gy (4500 a 5000). radiaciones).
(4) Tratamiento local de congelación, láser y cauterización de tumores: los pacientes con cáncer de recto avanzado acompañado de signos de obstrucción intestinal incompleta pueden probar la congelación o cauterización local de tumores (incluidos el electrocauterio y la cauterización química) para tratar el tejido tumoral. se encoge o se cae, aliviando temporalmente los síntomas de obstrucción. En los últimos años, se ha llevado a cabo el tratamiento con láser. Se utiliza un láser Nd-YAG con una potencia de 65 W para irradiar el tejido tumoral local en puntos. En caso de hemorragia, se utiliza una potencia de 40 W para enfocar la irradiación alrededor del punto de hemorragia y detenerla. Sangrado La irradiación se repite cada 2 a 3 semanas. En casos individuales, se puede observar que los tumores se reducen, los síntomas se pueden aliviar temporalmente y se puede utilizar como una forma de cuidados paliativos.
(5) Tratamiento de pacientes con metástasis y recurrencia
1. Tratamiento de la recurrencia local Si la recurrencia local tiene un alcance limitado y no hay recurrencia o metástasis en otras localizaciones, se realiza cirugía. Se puede realizar la exploración, esforzarse por la resección. Si la recurrencia se limita al centro de la incisión perineal y no se ha extendido a las tuberosidades isquiáticas de ambos lados, es posible una resección extensa. Si el nódulo o masa perineal es una recurrencia pélvica que se extiende hasta el polo inferior del perineo, la cirugía no es adecuada porque la lesión no se puede extirpar por completo y en su lugar se cortará el tejido tumoral, dejando una herida que no sanará en mucho tiempo. .
La radioterapia se utiliza para lesiones recurrentes en la pelvis, con cada ciclo de 20 Gy (2000), que puede aliviar temporalmente los síntomas del dolor.
2. Tratamiento de las metástasis hepáticas. En los últimos años, numerosos estudios han confirmado que el efecto de la resección quirúrgica de las metástasis del cáncer de recto no es tan pesimista como se pensaba originalmente.
Si las metástasis hepáticas se pueden resecar simultáneamente con las lesiones primarias, se puede mejorar la tasa de supervivencia. Para metástasis únicas, es factible la resección segmentaria o en cuña del hígado. Si hay múltiples metástasis hepáticas que no se pueden extirpar quirúrgicamente, primero se utilizan medidas de desarterialización, es decir, se liga la arteria hepática para necrosar el tumor hepático y luego se inserta un catéter a través del extremo distal de la arteria hepática ligada y se inyecta fluorouracilo. y se inyecta mitomicina a través de él; la embolización de la arteria hepática también se puede utilizar para reducir significativamente el tamaño del tumor. Sin embargo, los tratamientos anteriores están contraindicados en pacientes con ictericia evidente, anomalías graves de la función hepática, infarto de la vena porta y pacientes mayores de 65 años. La radioterapia puede mejorar los síntomas en algunos pacientes. En los últimos años, ha habido informes sobre el uso de hipertermia por radiofrecuencia para tratar metástasis hepáticas. El metronidazol oral también puede aumentar el efecto supresor de tumores, pero la eficacia aún se está resumiendo.
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas del cáncer de recto temprano son principalmente sangre en las heces y cambios en los hábitos de defecación. Cuando el cáncer se limita a la mucosa rectal, hay sangre en las heces. En el 85% de los primeros síntomas, lamentablemente, los pacientes no suelen diagnosticarlo. En ese momento, se realizó un examen del dedo del ano y la mayoría de las masas eran palpables. Además de los síntomas sistémicos comunes como pérdida de apetito, pérdida de peso y anemia, los pacientes con cáncer de recto intermedio y avanzado también tenían tumores cancerosos. como aumento de la frecuencia de defecación, defecación incompleta, deposiciones frecuentes y tenesmo. Síntomas de irritación local. El agrandamiento del cáncer puede hacer que la luz intestinal se estreche y provoque signos de obstrucción intestinal. El cáncer invade los tejidos y órganos circundantes, provocando síntomas como dificultad para orinar, micción frecuente y dolor al orinar, invade el plexo nervioso presacro, provocando dolor sacrococcígeo y de cintura y cuando metastatiza al hígado provoca hepatomegalia, ascitis, ictericia, e incluso fluido maligno. Rendimiento de calidad.
Pronóstico
Según el análisis del Instituto del Cáncer de Shanghai sobre la tasa de supervivencia de 99.552 casos de tumores malignos en Shanghai entre 1972 y 1979, 5 de 6.905 casos de cáncer colorrectal (incluido el cáncer de recto) ) La tasa de supervivencia anual es de 27,8, que es significativamente mayor que la tasa de supervivencia a 5 años de los tumores malignos de estómago, pulmón, hígado, esófago y páncreas. El Hospital Oncológico Afiliado de la Universidad Médica de Shanghai hizo un seguimiento de 1.385 casos de cáncer colorrectal resecado quirúrgicamente. Entre ellos, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años de 1.061 casos de cáncer de recto fueron de 47,20 y 40,28, respectivamente, que fueron ligeramente inferiores a las de 1.061 casos de cáncer de recto. 54,63 y 53,90 de 324 casos de cáncer de colon; 118 casos fueron paliados. La mediana de supervivencia de 202 pacientes con cáncer de recto que no pudo ser resecado fue de 15 meses (3-50 meses); el cáncer fue de 8 meses (1-96 meses). De manera similar, el pronóstico del cáncer de recto no tiene nada que ver con el sexo y la edad del paciente, sino que está estrechamente relacionado con el curso de la enfermedad, el grado de infiltración del cáncer, el grado de diferenciación y la presencia de metástasis.
Materiales de referencia: /question/6290082.html?si=3