La extracción accidental del tapón de heparina provocó una disputa. ¿Cómo evitar tales errores?

Después de una noche ocupada, finalmente llegó el momento de salir del trabajo, pero la enfermera Xiaoah no pudo salir del hospital tan rápidamente como de costumbre.

El motivo surge de un accidente ocurrido anoche.

Anoche, cuando la enfermera Xiaoa estaba succionando el esputo del paciente, un familiar de un paciente en la misma sala de repente gritó: Enfermera, enfermera, venga a ver por qué nuestro paciente sangra tanto.

A las tres de la madrugada, en plena noche cuando no había urgencias, los repentinos gritos de los familiares parecieron resonar por toda la sala, lo que fue especialmente duro en algunos vacíos. noches. También sorprendió a las ocupadas enfermeras. Xiaoa rápidamente dejó el tubo que había operado y corrió rápidamente hacia el paciente.

Al levantar una esquina de la colcha del paciente, la enfermera vio un gran charco de sangre debajo del trócar, y el tapón de heparina que había sellado el trócar hacía tiempo que había desaparecido.

La enfermera Xiaoa rápidamente sacó el trocar manchado de sangre y explicó a su familia por qué se cayó.

Aunque los familiares no armaron escándalo en ese momento, no estuvieron del todo de acuerdo con la explicación de la enfermera. Creen que cuando el paciente acaba de completar la operación y todavía se encuentra en una etapa crítica, es de hecho una gran pérdida para el paciente, y la enfermera debe asumir una responsabilidad ineludible en este asunto.

Ante las acusaciones de los familiares, la enfermera Xiaoa no dijo mucho, pero siguió observando los signos vitales del paciente, por temor a que el paciente sufriera otras pérdidas irreparables.

La ocurrencia de este incidente hizo que la noche originalmente larga fuera aún más larga. Con agotamiento físico y mental, la enfermera Xiaoa finalmente se quedó despierta hasta la madrugada. La jefa de enfermeras informó de todo el asunto tan pronto como llegó al trabajo.

Estudio de caso:

En la actual escasez de mano de obra en los hospitales, una enfermera a menudo tiene que cuidar a decenas de pacientes, y hay incluso menos enfermeras en el turno de noche. Cuando llega la noche, en la enorme sala sólo se ve a una enfermera ocupada.

En este caso, las enfermeras sólo pueden coordinar y organizar su trabajo dentro de sus propias capacidades en función de las características de toda la planta. En momentos críticos, sólo pueden juzgar basándose en su propia experiencia y asumir primero las tareas que consideran importantes. Los cuidados más básicos de los pacientes deben ser proporcionados por los familiares bajo la dirección de enfermeras.

Pero lo que la familia del paciente puede hacer se limita a la atención diaria básica del paciente. No saben mucho sobre el conocimiento profesional sobre la enfermedad y son aún más impredecibles sobre los numerosos accidentes que pueden ocurrir. De acuerdo con las responsabilidades laborales de la enfermera, todas las cuestiones relacionadas con la atención al paciente caen dentro del alcance del trabajo de la enfermera, y la enfermera es responsable de las cuestiones ineludibles.

El desprendimiento accidental del tapón de heparina puede parecer un accidente, pero en realidad expuso muchos problemas en el trabajo de enfermería del hospital.

Problemas entre enfermeras:

1.

Cuando el paciente estaba en coma y agitado, la enfermera no consideró de antemano que la tapa de heparina podría caerse accidentalmente cuando el paciente se volteó y se dobló la espalda. No se dieron instrucciones especiales después de sellar el tubo. y el paciente no estaba completamente informado, careciendo de una mínima conciencia de los riesgos.

2. El pensamiento inercial conduce a la suerte.

Las enfermeras están ocupadas en el trabajo y solo ven el tratamiento superficial y el trabajo de enfermería que debe completarse, careciendo de un pensamiento más profundo. Según el pensamiento inercial, existe una especie de mentalidad de suerte, pensando que es poco probable que te encuentres con un evento de probabilidad tan pequeño como la caída de la cápsula de heparina.

3. La educación no es la adecuada.

En el trabajo normal, las enfermeras no proporcionan suficiente educación a los miembros de la familia. Algunos problemas que pueden surgir durante la atención no se recalcan a la familia del paciente, por lo que no logran llamar su atención.

4. No hay patrullas.

Durante el proceso de inspección, la enfermera no siguió estrictamente los requisitos, ignoró el trocar permanente, solo miró algunos elementos que debían registrarse, solo se centró en el número de inspecciones y no garantizó la calidad de las inspecciones, por lo que cuando la familia del paciente descubrió la gran mancha de sangre, la enfermera aún no la había notado.

5. El funcionamiento no es riguroso.

La enfermera no comprobó el estado de la conexión del tapón de heparina, ni volvió a confirmar si el tapón de heparina estaba firmemente fijado cuando el paciente selló el tubo después de la infusión.

Después de trabajar en un hospital durante mucho tiempo, descubrirás que cuanto mayores son las enfermeras, más cautelosas son a la hora de trabajar. Como han experimentado muchas cosas inolvidables, saben el precio que pagarán si cometen un error.

El llamado ternero recién nacido no le teme a los tigres porque desconoce el poder de los tigres.

Cuando ocurre un problema, cuando ocurre un error, no podemos dejar que desaparezca como una nube fugaz.

Ya sea que nos suceda a nosotros mismos o a los colegas que nos rodean, debemos aprender de ello y tomar advertencias para evitar que vuelva a ocurrir el mismo error.

Entonces, ¿cómo evitar esta situación?

1. Cambiar la actitud laboral y brindar educación y atención específicas.

La enfermería puede parecer sencilla, pero en realidad esconde muchos misterios. Después de trabajar durante mucho tiempo, comprobarás que no se trata de una simple repetición de operaciones, ni de una simple superposición de carga de trabajo. Requiere que las enfermeras utilicen sus años de experiencia laboral y conocimientos profesionales que han dominado a lo largo de su vida para realizar evaluaciones sistemáticas de los pacientes y luego tomar diferentes medidas de enfermería según las diferentes condiciones de cada paciente.

En el trabajo, las enfermeras no pueden perseguir ciegamente la velocidad de finalización del trabajo e ignorar que el paciente es una persona completa. En el contacto diario con los pacientes, es necesario comunicarse con los pacientes y sus familias, conocer sus problemas y luego brindarles educación específica.

2. Respetar estrictamente los procedimientos operativos.

Cada procedimiento operativo se basa en la experiencia resumida por enfermeras senior. En el trabajo diario, debemos cumplir estrictamente los procedimientos operativos, tener los pies en la tierra y realizar diversas tareas concienzudamente. Implemente estrictamente el sistema de inspección y realice inspecciones integrales antes, durante y después de la operación.

3. Utilice conectores de presión positiva sellados sin aguja para garantizar una conexión segura.

En comparación con el tapón de heparina, el conector hermético de presión positiva sin aguja está conectado más firmemente al trocar, lo que no solo reduce el riesgo de sangrado causado por el desprendimiento accidental del tapón de heparina, sino que también reduce la aparición de Tasa de lesiones por pinchazos de agujas al personal de enfermería. Si las condiciones económicas del hospital lo permiten, se recomienda utilizar un conector de presión positiva sellado sin aguja.

4. Inspeccionar las salas según sea necesario para aumentar la conciencia del riesgo y no convertirse en una mera formalidad.

Las enfermeras deben realizar exámenes específicos y eficaces basados ​​en las características de los pacientes de cada departamento y la experiencia clínica acumulada. Preste más atención a los eventos adversos que haya encontrado o que sucedieron cuando sus colegas estaban de servicio, y preste suficiente atención a ellos. Durante la inspección se debe entender bien cada punto, no ser una mera formalidad, no perseguir la celeridad, y generar conciencia sobre los riesgos.

5. Fortalecer la educación y dejar que la educación corra durante toda la hospitalización del paciente.

La educación debe abarcar todo el proceso de hospitalización del paciente, no sólo la educación impartida por enfermeras.

Esto se debe a que los familiares que acompañan al paciente no permanecen iguales, y la mayoría se turnan. Le diste una tarea a uno de los miembros de tu familia hoy y es fácil pensar que la has cumplido. Sin embargo, cuando el próximo miembro de la familia venga a acompañarle, todavía no tendrá idea del contenido de su tarea y seguirá desconcertado cuando el paciente tenga un problema.

Por lo tanto, cuando el paciente ingresa en el hospital, la enfermera debe continuar educando a los familiares del paciente. Esta continuidad debe durar al menos hasta que los familiares del paciente se adapten al ambiente de la sala y asuman el papel de acompañar al paciente antes de que pueda relajarse adecuadamente. Ya sabes, cada turno tiene la obligación de educar a tu familia. En este caso, la educación no es dominio exclusivo de las enfermeras responsables.

6. Comunicarse más con los miembros de la familia, mejorar el nivel de comunicación y dominar las habilidades comunicativas.

Las enfermeras deberían prestar más atención a la comunicación con las familias de los pacientes en su trabajo diario. En primer lugar, puede obtener información más valiosa de los pacientes a través de la comunicación para facilitar su propia atención. En segundo lugar, se puede establecer una buena relación con los pacientes y sus familias y comprenderse mutuamente cuando surgen problemas, lo que favorece la resolución oportuna de los problemas.