Requisitos para redactar registros de cursos

Artículo 1 Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros materiales formados por el personal médico durante el curso de las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y de pacientes hospitalizados. registros médicos.

Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamientos y enfermería, y resumir, analizar y organizar los registros médicos. registros de actividad.

Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, integral, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.

Artículo 4 Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra y tinta carbón. Los registros médicos fotocopiados pueden escribirse con bolígrafo de aceite-agua azul o negro. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.

Artículo 5 Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas de idiomas extranjeros de uso común y los nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tengan traducción oficial al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.

Artículo 6: La terminología médica debe estandarizarse en la redacción de registros médicos, con letra clara y prolija, expresión precisa, oraciones fluidas y puntuación correcta.

Artículo 7 Cuando se produzcan errores tipográficos durante el proceso de redacción de registros médicos, los errores tipográficos deben marcarse con líneas dobles, el registro original debe mantenerse claro y legible, se debe anotar el momento de la modificación y la revisión. debe estar firmado. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.

El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.

Artículo 8 Los registros médicos deberán redactarse conforme a reglamento y estar firmados por el personal médico correspondiente.

Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico registrado en la institución médica.

Las instituciones médicas deben redactar registros médicos en función de sus propias condiciones reales y después de confirmar que el personal médico es competente para su trabajo profesional.

Artículo 9 La fecha y hora registradas en las historias clínicas se escribirán en números arábigos y en formato de 24 horas.

Artículo 10 Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente, el paciente deberá firmar un formulario de consentimiento informado. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmará su persona autorizada;

Para rescatar al paciente; , el representante legal o persona autorizada no puede firmar en tiempo y forma, podrá firmar el responsable de la institución médica o la persona autorizada.

Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, se debe informar a los familiares cercanos del paciente, y los familiares cercanos del paciente deben firmar un formulario de consentimiento informado y registrarlo en de manera oportuna. Si el paciente no tiene parientes cercanos o los parientes cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal del paciente o la persona relevante debe firmar el formulario de consentimiento.

Datos ampliados

Términos legales

Aviso del Ministerio de Salud sobre la emisión de las “Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos” Weifa [2065 438] No .10? [1]?

Departamentos y oficinas de salud de todas las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central, y la Oficina de Salud del Cuerpo de Producción y Construcción de Xinjiang:

En orden estandarizar el comportamiento de redacción de registros médicos de las instituciones médicas de mi país, mejorar la calidad de los registros médicos y garantizar la calidad de la atención médica y la seguridad médica, de acuerdo con las disposiciones pertinentes del "Reglamento sobre el manejo de accidentes médicos", de 2002. , nuestro Ministerio emitió las "Normas básicas para la redacción de registros médicos (ensayo)" (en adelante, las "Normas").

Durante los últimos siete años desde que se implementaron los "Estándares", con los esfuerzos conjuntos de los departamentos administrativos de salud y las instituciones médicas de todos los niveles, la calidad de los registros médicos en las instituciones médicas de mi país ha mejorado enormemente.

Sobre la base de resumir la implementación de los estándares en varios lugares, y teniendo en cuenta las nuevas situaciones y nuevas características que enfrentan la gestión de instituciones médicas y la gestión de calidad médica, nuestro departamento revisó y mejoró los estándares y formuló las "Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos". Ahora se le ha emitido, por favor cumpla con él. Las situaciones y problemas encontrados durante la implementación se informarán oportunamente al Departamento de Asuntos Médicos de nuestro Ministerio.

22 de enero de 2010

Materiales de referencia:

Enciclopedia Baidu: estándares básicos para la redacción de registros médicos