¿Qué es la punción venosa central?
1. Indicaciones
1. Diversas cirugías cardiovasculares bajo circulación extracorpórea.
2 Cirugías sin bomba donde se espera que los cambios hemodinámicos sean grandes durante la operación.
3. Rescatar a pacientes críticamente enfermos como traumatismos graves, shock e insuficiencia circulatoria aguda.
4. Se requiere tratamiento nutricional elevado a largo plazo o tratamiento antibiótico intravenoso.
5. Estudiar los efectos de determinados anestésicos u otros fármacos terapéuticos sobre el sistema circulatorio.
6. Colocación intravenosa de marcapasos temporal o permanente
2. Método de cateterismo por punción
Actualmente se suele utilizar la punción percutánea para colocar el catéter en la vena central. . Los lugares de punción más utilizados son la vena subclavia y la vena yugular interna. En algunos casos especiales también se pueden utilizar venas costosas o la vena femoral.
1. La vena subclavia es una continuación de la vena axilar. Se origina en el borde lateral de la primera costilla y mide unos 3 a 4 cm de largo en los adultos. El frente es el borde medial de la clavícula, ubicado entre la clavícula y la primera costilla, ligeramente en el punto medio de la clavícula, arqueándose ligeramente hacia arriba y hacia adentro y ligeramente hacia abajo. Pasa anteriormente a través del músculo escaleno anterior y se une con la vena yugular interna en la articulación esternoclavicular para formar la vena innominada, que luego se une medialmente con la vena innominada para formar la vena cava superior. Generalmente se utiliza la vena subclavia derecha como catéter de punción. Hay dos abordajes de punción: el abordaje supraclavicular y el abordaje infraclavicular.
(1) Los pacientes con una clavícula en el camino deben acostarse boca arriba, con la cabeza baja, el hombro derecho elevado y la cabeza inclinada hacia el lado opuesto para exponer la fosa supraclavicular. Acupunture el músculo esternocleidomastoideo en el borde lateral de la clavícula, aproximadamente 1,0 cm por encima de la clavícula. La aguja se coloca en un ángulo de 45° con respecto a la línea media del cuerpo o la clavícula, horizontal con respecto al plano coronal o ligeramente hacia adelante 15°. Apunte la punta de la aguja hacia la articulación esternocleidomastoidea, avance lentamente y retroceda a medida que avanza la aguja hasta que aparezca sangre de color rojo oscuro. Después de repetidas pruebas, se determinó que el catéter podía avanzar hacia la vena dentro de la luz venosa. Hay dos formas de enviar la tubería:
① Método de punción directa del trocar: seleccione el tipo apropiado de trocar según la edad del paciente (los adultos tienen entre 16 y 14 años, los niños entre 20 y 18) para la punción directa. punción. Al perforar la vena media, empuje hacia adelante de 3 a 5 mm y luego retire el núcleo de la aguja. Cuando la jeringa se conecta al cilindro exterior y se extrae sangre venosa, se puede girar lentamente y administrar hacia adelante. Si no se recupera la sangre, puede retirarse lentamente y al mismo tiempo. Cuando la sangre regrese, dejarás de extraerla. Después de repetidas pruebas, se determinó que el catéter rotaría lentamente dentro de la luz venosa y se introduciría hacia adelante.
② Método de introducción del alambre de acero: Seleccione la aguja de punción metálica adecuada y el alambre de acero y catéter correspondientes según las condiciones específicas del paciente. El método de punción es el mismo que antes. Cuando se perfora la vena media, se avanza el estilete. Si el catéter es blando, se puede usar un dilatador del tipo correspondiente para ingresar a la vena a lo largo del alambre de acero (antes de enviar el dilatador, se debe usar una cuchilla afilada para expandir el orificio de la aguja en la piel), luego retirar el dilatador y Inserte el catéter en la vena a lo largo del alambre de acero. La longitud de colocación del catéter depende de la condición específica del paciente, pero generalmente es de 5 a 10 cm. Se retira el alambre guía y se fija el catéter a la piel con suturas y luego se refuerza con un protector cutáneo. Al fijar con una aguja de sutura, la dirección de la aguja debe ser paralela al catéter y no se permite cruzar el catéter para evitar perforarlo. Durante la punción, la punta de la aguja se aleja de la arteria subclavia y del espacio pleural, lo que la hace más segura que el abordaje subclavio. Este abordaje no atraviesa el espacio intercostal, por lo que la resistencia es pequeña. Cuando se utiliza una cánula externa para la punción, la cánula se puede enviar directamente a la vena y la tasa de llegada es mayor que la del abordaje subclavio. Por esta vía también se pueden colocar catéteres de Swan-Ganz y catéteres de arteria pulmonar o marcapasos endocárdicos.
⑵ El paciente a través del abordaje subclavio debe estar en posición supina, con el miembro superior derecho colgando al costado del cuerpo y el hombro ligeramente elevado para abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla para facilitar la inserción de la aguja. El hombro derecho puede elevarse ligeramente (o no elevarse), la posición de la cabeza es de aproximadamente 15 a 30 grados y la aguja se inserta aproximadamente de 1 a 1,5 cm desde la unión del tercio medio de la clavícula y el borde inferior de la clavícula. la clavícula (equivalente al borde superior de la segunda costilla). La punta de la aguja apunta a la fosa supraesternal y el ángulo entre el cuerpo de la aguja y la piel de la pared torácica es inferior a 65438 ° + 00 ° y se empuja lentamente cerca del borde inferior del tórax para evitar perforar la pleura y el tejido pulmonar. y provocando neumotórax. Durante el proceso de inserción de la aguja, retire suavemente la aguja mientras la inserta. Deje de moverse cuando haya sangre de color rojo oscuro y pruebe repetidamente su permeabilidad después de confirmar que está en la cavidad venosa. Si la aguja se ha insertado de 4 a 5 cm en esta dirección, pero aún no hay retorno de sangre, no se debe empujar la aguja hacia adelante para evitar dañar la arteria subclavia. En este momento, la aguja se debe retirar lentamente y, al mismo tiempo, se debe extraer sangre con frecuencia al retirar la aguja, lo que indica que se ha perforado la vena subclavia. Todavía no hubo retorno de sangre durante el proceso de extracción de la aguja. Retire la punta de la aguja debajo de la piel y luego cambie la dirección (la dirección no se puede cambiar cuando la punta de la aguja está profunda para evitar dañar los vasos sanguíneos expandidos) de modo que la punta de la aguja apunte al cartílago tiroides y avance lentamente de la misma manera. , que suele tener éxito. El método de colocación del catéter es básicamente el mismo que el de la clavícula. Sin embargo, debido a que este método pasa a través del espacio intercostal, a menudo es difícil colocar la cánula cuando se utiliza un trócar y la resistencia es grande, por lo que a menudo se requiere guía con alambre. requerido. Además, una punción demasiado profunda puede dañar inadvertidamente la arteria subclavia. Si el ángulo entre el eje de la aguja y la piel del tórax es demasiado grande, puede perforar el tejido del tórax y del pulmón. Cabe mencionar que la tasa de colocación del catéter subclavio es baja y el catéter puede ingresar a la vena yugular interna ipsilateral y a la vena innominada contralateral. Se ha observado que este método tiene una tasa de precisión del 32,3% para niños y del 84% para adultos. Abrir el esternón durante una cirugía cardíaca puede afectar la colocación del catéter.
2. La vena yugular interna se origina en la base del cráneo y está recubierta en su totalidad por el músculo esternocleidomastoideo. La parte superior de la vena yugular interna se encuentra medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, y la parte media se encuentra debajo del borde anterior de la clavícula del músculo esternocleidomastoideo y posterolateral a la arteria carótida común. Desciende hasta la articulación esternoclavicular y se fusiona con la vena innominada contralateral para formar la vena cava superior y entra en la aurícula derecha. La vena yugular interna en los adultos es gruesa y se perfora fácilmente. No hay conducto torácico en el lado derecho, y la sección desde la vena yugular interna derecha hasta la vena innominada que ingresa a la vena cava superior es casi recta, y el techo pleural derecho es más bajo que el lado izquierdo. El catéter de punción venosa se utiliza a menudo en clínica, especialmente los catéteres de Swan-Ganz son más convenientes. El punto de inserción de la aguja y la dirección de punción de la vena yugular interna varían según los hábitos personales. Generalmente, según la relación entre la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo, las agujas se pueden insertar en la parte anterior, media y posterior del músculo esternocleidomastoideo respectivamente.
⑴El paciente se acuesta boca arriba con la cabeza gacha, el hombro derecho elevado, la cabeza inclinada hacia atrás para estirar completamente el cuello y el rostro ligeramente girado hacia el lado opuesto. El cirujano corta 3 cm desde la línea media del dedo índice y medio izquierdos, toca la arteria carótida común al nivel del borde frontal del punto medio del músculo esternocleidomastoideo, que equivale al borde superior del cartílago tiroides, y Empuja la arteria carótida común hacia adentro a 0,5 en el borde exterior de la arteria carótida común. Inserte la aguja a un centímetro, con el eje de la aguja y la piel en un ángulo de 30 a 40 °, y la punta de la aguja apuntando a 1/. 3 unión del pezón ipsilateral o clavícula. A menudo ingresa a la vena yugular interna detrás de la parte media del músculo esternocleidomastoideo. La posibilidad de neumotórax causado por la inserción de una aguja con este método es baja, pero puede fácilmente diagnosticarse erróneamente como arteria carótida común.
⑵ La ruta media está en el vértice del triángulo formado por la clavícula, la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo. La vena yugular interna se encuentra en el centro de este triángulo, a unos 3 ~ 5 cm del borde superior. la clavícula. Al insertar la aguja, el eje de la aguja está en un ángulo de 30° con respecto a la piel, paralelo a la línea central y apuntando directamente hacia el pie. Si la prueba no tiene éxito, la punta de la aguja generalmente puede retirarse por vía subcutánea y desviarse hacia afuera aproximadamente 10° hacia el borde posterior del borde intraclavicular del músculo esternocleidomastoideo. En casos de obesidad, cuellos cortos o niños, el etiquetado del músculo esternocleidomastoideo después de la anestesia general suele ser poco claro y la fijación del punto es difícil. En este momento, la pequeña muesca en el borde medial superior de la clavícula se puede utilizar como signo óseo (esta muesca es el punto de unión de la clavícula del músculo esternocleidomastoideo), y la vena yugular interna simplemente desciende para fusionarse con la vena subclavia. Durante la punción, presione el pulgar izquierdo para confirmar esta incisión e inserte la aguja entre 1 y 1,5 cm por encima (esto también se denomina punto de inserción inferior de la aguja). El eje de la aguja es paralelo a la línea media y la punta de la aguja apunta hacia el final del pie. En términos generales, la aguja puede penetrar en la vena yugular interna de 2 a 3 centímetros. Si no tiene éxito, generalmente puede lograrlo sacando la aguja de debajo de la piel y desviándola ligeramente hacia afuera.
⑶ El abordaje posterior se realiza en la intersección del tercio medio e inferior del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo o de 3 a 5 cm por encima del borde superior de la clavícula. Aquí se encuentra la vena yugular interna. Ubicado debajo del músculo esternocleidomastoideo y ligeramente hacia la pendiente lateral. Durante la punción, la cara debe girarse hacia el lado opuesto tanto como sea posible, el eje de la aguja debe estar generalmente horizontal y la parte profunda del músculo esternocleidomastoideo debe apuntar hacia la fosa supraesternal. La punta de la aguja no debe penetrar demasiado para evitar dañar la arteria carótida común o incluso penetrar la tráquea. Generalmente, el punto de acupuntura medio es el que tiene la mayor cantidad de los tres puntos de acupuntura anteriores. Debido a que este punto de acupuntura puede tocar directamente y evitar la arteria carótida común, la posibilidad de dañar accidentalmente la arteria es menor que durante la enseñanza. Además, la vena yugular interna aquí es poco profunda y la tasa de punción es alta. Además, cabe señalar que dado que la vena yugular interna está muy cerca de la arteria carótida común, para evitar dañar accidentalmente la arteria, es necesario intentar la punción con una aguja fina para determinar el ángulo y la profundidad de la punción. antes de realizar la punción formal. Después de una punción exitosa. El método de inserción del catéter es el mismo que el de la vena subclavia.
3. Vena femoral La vena femoral se encuentra dentro de la arteria femoral. Al puncionar, utilice los dedos índice y medio de la mano izquierda para encontrar la ubicación exacta de la arteria femoral e inserte la aguja unos 2 a 3 cm en ella. La punta de la aguja apunta hacia el costado de la cabeza y el eje de la aguja está a 30 grados con respecto a la piel, lo que generalmente es más exitoso. El método de intubación es el mismo que el de la vena subclavia. Sin embargo, debido a que está lejos de la vena cava inferior, la posición del catéter no puede alcanzar fácilmente la vena central. La presión medida se ve afectada por la presión intraabdominal y, a menudo, es mayor que la presión venosa central real. Si se envía un catéter largo desde la cavidad de la aguja, se puede llegar a la vena central, pero el catéter tiene un recorrido largo en el vaso sanguíneo y un tiempo de residencia prolongado, lo que inevitablemente causará tromboflebitis. En la actualidad rara vez se utiliza, excepto en circunstancias especiales, como el aneurisma de la aorta torácica gigante o el síndrome de Budd-Chiari. Debe extraerse lo antes posible después de la cirugía para reducir la aparición de tromboflebitis.
4. Esta ruta generalmente no es adecuada para la vena basílica. Esta ruta debe seleccionarse cuando la vena subclavia o la vena yugular interna no son adecuadas para un aneurisma aórtico ascendente grande (para evitar daños accidentales al aneurisma). . Sin embargo, debido a que las venas son delgadas y el trayecto curvo, es difícil colocar el tubo. Se debe utilizar un catéter de jeringa especial. El catéter mide 71 cm de largo, con un diámetro exterior de aproximadamente 1,7 mm y un diámetro interior de 1,1 mm. El núcleo de alambre de acero elástico en la luz se enrolla en forma de disco y se instala en una caja de plástico giratoria. La aguja de punción mide 5,1 cm de largo y un diámetro exterior de 2,65438+ cm. El diámetro interior es de 1,8 mm. Cuando se inserta el catéter en la vena basílica, se introducirá en la vena desde la cámara de la aguja de punción y la caja de plástico se girará en el sentido de las agujas del reloj. Después de enviar el catéter a la vena central, se retirará de la aguja de punción. El alambre de acero del catéter se envuelve parcialmente, se fija y se conecta al dispositivo de medición de presión.
Tres. Medidas preventivas
1. Cuando se utiliza un trócar para la punción, la abertura de punción de la piel debe ser lo suficientemente grande, incluyendo toda la piel y el tejido subcutáneo, para que no haya una resistencia obvia cuando la aguja del trócar penetre en la piel y tejido subcutáneo, de lo contrario se producirá una falla en la punción porque el trócar atraviesa la piel dura.
2. La profundidad de inserción de la aguja durante la punción formal suele ser más profunda que durante la coincidencia, porque la aguja gruesa es relativamente roma durante la punción formal y puede empujar fácilmente la pared de la vena hacia adelante o incluso desinflarla, especialmente en caso de niveles bajos de sangre. volumen. A veces la sangre viaja a través de una vena y no se puede extraer. La aguja se puede retirar lentamente en este punto y, a menudo, se puede extraer sangre mientras se extrae.
3. Se deben dominar las técnicas de punción de varios abordajes. No se pueden realizar punciones repetidas debido a la alta tasa de éxito de un determinado abordaje, que puede causar traumatismos graves y hematomas en los tejidos locales.
4. Durante el proceso de punción, la aguja de punción debe moverse en línea recta hacia adelante y hacia atrás. Si es necesario cambiar la dirección de la punción, la punta de la aguja debe retirarse al área subcutánea; de lo contrario, aumentará el daño a los vasos sanguíneos.
5. Una vez que la punción sea exitosa, se debe extraer el aire del catéter e inyectar solución salina fisiológica para evitar que la sangre se coagule en el catéter cuando se fija el catéter.
6. Al fijar el catéter, la dirección de la aguja de sutura debe ser paralela a la dirección del catéter y no debe cruzar el catéter para evitar perforar el catéter subcutáneo.