Proporción de reembolso por lesiones por accidente del seguro médico de los empleados urbanos

Análisis jurídico: 1. Tratamiento médico accidental: la tasa de reembolso para los gastos médicos inferiores a 6.000 yuanes incurridos por el asegurado es del 70%. La tasa de reembolso de los gastos médicos de hospitalización que superen los 6.000 yuanes es del 80% y el límite máximo de pago es de 350.000 yuanes.

2. Invalidez accidental: Si la incapacidad física es causada por un accidente, se proporcionará un subsidio único en función de las circunstancias específicas. Las normas específicas son: aquellos con un nivel de discapacidad de 4, un subsidio de 20.000 yuanes; aquellos con un nivel de discapacidad de 3, un subsidio de 25.000 yuanes, aquellos con un nivel de discapacidad de 2, un subsidio de 30.000 yuanes; nivel de discapacidad de 1, un subsidio de 35.000 yuanes.

3. Muerte accidental: si la muerte es causada por un accidente, se otorgará un subsidio único de 50.000 yuanes.

Las siguientes lesiones accidentales no están incluidas en el ámbito de reembolso del seguro médico de residentes urbanos:

Si la lesión accidental del asegurado cumple las condiciones anteriores, pero se produce una de las siguientes circunstancias, los gastos médicos por la lesión accidental no serán reembolsados: en primer lugar, la persona responsable debe hacer excepciones;

En segundo lugar, existe ocultación y fraude, incluido proporcionar información falsa sobre la hora, la ubicación, la causa del accidente y el tratamiento. proceso, materiales de certificación falsos y documentos médicos de traumatología falsificados

El tercero es causado por actividades ilegales como el abuso de drogas, el uso de drogas controladas (excepto las recetadas por los médicos), peleas, borracheras y causar problemas;

El cuarto son los accidentes de tráfico de vehículos de motor;

Quinto, debe pagarse con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales o al fondo del seguro de maternidad;

Sexto, debería ser sufragado por la sanidad pública;

Séptimo, los gastos médicos incurridos en el extranjero.

Base legal: Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Los que deben ser pagados por la caja del seguro de accidentes de trabajo;

(2) Deben ser a cargo de un tercero;

(3) Deben ser a cargo del público salud;

(4) Viajar al extranjero para recibir tratamiento médico.

Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.