Formulario de solicitud de identificación de accidentes e invalidez relacionados con el trabajo
En nuestra sociedad actual, las solicitudes están cada vez más relacionadas con nosotros. Una solicitud es una carta especial que contiene nuestros deseos y necesidades. ¿Conoce el formato de la solicitud? A continuación se muestra un formulario de solicitud para la evaluación de lesiones e incapacidades relacionadas con el trabajo que compilé para usted. Bienvenido a la colección.
Solicitud de valoración de accidentes e incapacidades laborales 1 1. Primero, vaya al departamento de seguridad social de la oficina de trabajo y seguridad social del condado (ciudad) o del distrito para obtener un formulario de confirmación de solicitud de lesión relacionada con el trabajo y complételo en detalle, incluida la solicitud del sello de la empresa para aceptar el trabajo. -determinación de daño relacionado.
2. Para solicitar una evaluación de capacidad laboral por accidente de trabajo, el empleador, el trabajador lesionado o su familiar cercano o su agente deberán presentar una solicitud ante el Comité Municipal de Evaluación de Capacidad Laboral dentro del organismo. siguientes límites de tiempo:
(1) Si la lesión relacionada con el trabajo se ha determinado antes de que se complete el tratamiento médico, la solicitud deberá presentarse dentro de los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento médico;
(2) Si la lesión relacionada con el trabajo se determina después de completar el tratamiento médico, la solicitud deberá presentarse dentro de los 30 días posteriores a la determinación de la lesión relacionada con el trabajo;
(3) Solicitud de identificación El diagnóstico de recurrencia de una lesión antigua debe realizarse después de que se produzca la enfermedad y antes de finalizar el tratamiento.
3. Para solicitar identificación como evaluación de enfermedad o incapacidad no laboral, la solicitud deberá presentarse dentro de los plazos correspondientes.
4. Un año después de realizada la evaluación de capacidad laboral, si el trabajador lesionado o sus familiares cercanos, el empleador o la agencia de seguro social creen que la situación de incapacidad ha cambiado, podrá solicitar al Comité Municipal de Evaluación de Capacidad Laboral para la revisión e identificación de Capacidad Laboral.
Si el tasador o su pariente cercano presenta la solicitud, el tasador debe haber completado el período mínimo de tratamiento médico por lesiones relacionadas con el trabajo y su condición es relativamente estable;
Si el empleador presenta la solicitud solo, el tasador debería haber completado el período de tratamiento médico por lesiones relacionadas con el trabajo más largo y la condición es relativamente estable.
Si sufre una lesión grave, también puede solicitar una evaluación de discapacidad ante el Comité de Evaluación de la Capacidad Laboral a través de la introducción del departamento de seguridad social. Con base en los resultados de la evaluación de lesiones relacionadas con el trabajo, la persona lesionada puede obtener una compensación por las pérdidas relacionadas causadas por la lesión relacionada con el trabajo.
Por la presente transmito
Bienvenido
Solicitante:
Fecha:
Solicitud por lesiones relacionadas con el trabajo y Valoración de invalidez Libro 2 Solicitante: Nombre, nacionalidad, fecha de nacimiento, lugar de procedencia, domicilio, número de teléfono, modelo de solicitud de valoración de accidentes de trabajo y de invalidez.
Solicitud: Solicitar al Tribunal Popular que encomiende a una agencia de tasación la evaluación del nivel de discapacidad del solicitante, el tiempo de trabajo perdido, el número de cuidadores, la duración de la atención y los costos del tratamiento de seguimiento.
Hechos y motivos:
El caso de la disputa de responsabilidad por accidente de tráfico de vehículos de motor del solicitante con Zhang Wanwan se ha presentado a su tribunal para su aceptación. El demandante sufrió heridas graves en el accidente, provocando hemorragia intracraneal, contusiones pulmonares y fracturas en el miembro inferior derecho. Después de recibir tratamiento en el hospital, aunque el tratamiento terminó, su coeficiente intelectual se ha visto afectado hasta el día de hoy. Después de que sanó la fractura de la extremidad inferior derecha, la extremidad inferior derecha era más corta que la extremidad inferior izquierda, el movimiento era inflexible y no se podían restaurar las funciones normales. Para presentar un reclamo, el solicitante ahora necesita identificar el nivel de discapacidad, la cantidad y el tiempo de las enfermeras y el costo del tratamiento de seguimiento para determinar la compensación por discapacidad, el pago por trabajo perdido, los honorarios de enfermería y el seguimiento. honorarios del tratamiento. Solicite a su hospital que programe una evaluación.
Por la presente transmito
Tribunal Popular del Distrito de Gangbei de la ciudad de Guigang
Solicitante:
Año, Mes, Día
3. Solicitante que solicita tasación de invalidez por accidente de trabajo:
Representante legal:
Dirección:
Solicitud: Solicitar que la institución arbitral determine el AA. nivel de discapacidad Hacer una identificación.
Hechos y motivos:
Wang AA es un empleado de la empresa solicitante y trabaja en un puesto de producción. El 7 de febrero de 20xx, Wang AA sufrió una lesión laboral en el lugar de trabajo debido a negligencia. Después del accidente, el solicitante trató activamente a Wang AA. Wang AA encomendó al Instituto de Evaluación Judicial XX de Guangdong la realización de una evaluación de discapacidad el 1 de abril de 20xx, y el resultado de la evaluación fue el nivel 9. Sin embargo, de hecho, Wang AA sufrió una lesión anterior en la misma zona lesionada antes del accidente laboral. Por lo tanto, el solicitante cree que los resultados de la evaluación anterior no son consistentes con los hechos y no debe ser considerado responsable de sus lesiones anteriores. .
De acuerdo con las disposiciones legales pertinentes, ahora solicitamos a la institución de arbitraje que investigue y verifique la discapacidad de Wang AA y obtenga un resultado de evaluación justo y razonable de acuerdo con la ley.
Por la presente transmito
ZZ XX Comité Distrital de Arbitraje de Conflictos Laborales
Solicitante: XX
Año, Mes, Día
Solicitante de Evaluación de Incapacidad y Lesiones Laborales Formulario 4: _ _ _ _ _ _ _ _
Representante legal: _ _ _ _ _ _ _
Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _
Elementos solicitados:
Solicitar a la institución de arbitraje que evalúe el nivel de discapacidad de Wang.
Hechos y motivos:
Wang _ _ _ _ es un empleado de la empresa solicitante y trabaja en un puesto de producción. Después del accidente, el demandante proporcionó a Wang un tratamiento activo. Cierto día en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pero, de hecho, Wang _ _ _ tenía una antigua lesión en la misma zona lesionada antes del accidente laboral, por lo que el solicitante cree que la identificación anterior El resultado era inconsistente con los hechos y el solicitante no debe ser considerado responsable de sus antiguas lesiones.
De acuerdo con las disposiciones legales pertinentes, ahora solicitamos a la institución de arbitraje que investigue y verifique la discapacidad de Wang y obtenga un resultado de evaluación justo y razonable de acuerdo con la ley.
Por la presente transmito
Solicitante: _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Solicitud de Evaluación de Incapacidad y Lesiones Relacionadas con el Trabajo 5 _ _ _ _ _Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social:
Soy_ _ _ _ _ _ _ _, hombre, nacionalidad Han, nacido el _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _año, mes y día, el número de cédula es _ _ _ _ _ _ _ _ _ quien vive en_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Yo soy _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Después del accidente, el departamento de proyectos me envió inmediatamente al hospital para que me rescataran. El diagnóstico preliminar del hospital fue que el cuarto y quinto dedo del pie estaban fracturados de manera incompleta, la tercera uña era el trocánter mayor y el quinto metatarsiano estaba fracturado. Ha sido dado de alta del hospital y está en rehabilitación.
Ahora debe encargarse de la compensación del seguro por lesiones relacionadas con el trabajo y otros asuntos relacionados, y por la presente solicitar una evaluación de la capacidad laboral. ¡Gracias por manejarlo!
Por la presente le transmito
Bienvenida
Solicitante: _ _ _ _ _ _ _ _ (firma y huella dactilar)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Solicitud de evaluación de lesiones e incapacidades relacionadas con el trabajo 6 Solicitante: Zhang xx, abogado xxxx.
Dirección: Piso 9, Área C, Plaza xxxxx
Teléfono: 0571-xxxxxx Fax: 0571-XXXXX
Proyecto de Solicitud:
Solicitud Como defensor en el caso de lesión intencional de Wu, tenía objeciones al certificado de biopsia forense No. No. (20xx)068, ahora solicitamos una reevaluación de los hechos y motivos:
El documento de identificación de biopsia forense número "Situación de inspección" emitido por la Oficina de Testigos Forenses de un determinado público municipal La oficina de seguridad muestra que (20xx)068, el sujeto "vio una gran cicatriz hipertrófica de -18*15 cm y cambios de pigmento desde la frente izquierda hasta el cuello izquierdo (delante de la aurícula izquierda), evidentes en la mandíbula izquierda y el cuello izquierdo. y movimiento limitado del cuello". Su "dictamen de inspección" tiene como objetivo evaluar las lesiones graves sobre la base del párrafo 4 del artículo 16 de las "Normas para la evaluación de lesiones humanas graves".
El artículo 16, párrafo 4, de las "Normas para la evaluación de lesiones humanas graves" estipula: "Contractura de cicatriz causada por quemaduras profundas de segundo grado o superiores en la cara o el cuello, que afecte significativamente la cara o dificulta seriamente el movimiento del cuello.
"
El solicitante cree que el (20xx) 068 "Certificado de Biopsia Forense" sólo identifica que el movimiento del cuello del paciente es limitado; sin embargo, "movimiento limitado del cuello" y "deterioro severo del movimiento del cuello" no son lo mismo. , la diferencia entre los dos es muy obvia. Al mismo tiempo, no muestra que la "contractura de la cicatriz causada por la lesión del paciente tenga un impacto significativo en la cara". Por lo tanto, el solicitante cree que la lesión de la víctima en este caso. En el caso no se alcanzó "contractura de cicatriz después de una lesión", "que afecta significativamente la cara" o "deterioro grave del movimiento del cuello", la lesión de la persona lesionada no cumple con los requisitos de los "Estándares de identificación de lesiones graves" y no constituye una lesión grave. .
Al mismo tiempo, el solicitante cree que la lesión de la víctima Zong cumple con el Artículo 45, Inciso (2) del Estándar de Identificación de Nivel 2 para Lesiones Menores al Cuerpo Humano: “Quemaduras o escaldaduras en el cabeza, manos y perineo por más de dos veces, afectando la apariencia, apariencia o función. " estipula que constituye una lesión leve.
Según el artículo 159 de la "Ley de Procedimiento Penal", "Durante la audiencia judicial, las partes, los defensores y los agentes ad litem tienen derecho a solicitar la notificación. nuevos testigos comparezcan ante el tribunal, soliciten la adquisición de nuevas pruebas físicas y soliciten la reidentificación o inspección. "Estipula que el defensor solicita una reevaluación de las lesiones de la víctima.
Por la presente transmito
¡Saludo!
Tribunal Popular de la Ciudad XXX
Solicitante: Abogado Zhang
20 de junio de 20xx
Solicitud de evaluación de discapacidad y lesiones relacionadas con el trabajo 7 xx Comité de evaluación de la capacidad laboral:
Soy xx (un empleado del empleador), mi número de identificación es xx. Me lesioné en el trabajo los días XX, XX. Después del tratamiento y el tratamiento médico, ahora estoy solicitando una evaluación de capacidad laboral. Me gustaría transmitir esto.
¡Saludo!
Solicitante:
Xx, xx, XX, XX
Solicitante por lesiones relacionadas con el trabajo. y Evaluación de Discapacidad 8:
Representante legal:
Dirección:
Solicitud: Solicitar a la institución de arbitraje que realice una evaluación del nivel de discapacidad de Wang Moumou.
Hechos.
Wang es un empleado de la empresa del solicitante y trabaja en un puesto de producción durante el horario laboral del XXXX, ocurrió un accidente laboral debido a negligencia en el lugar de trabajo. Después del accidente, el solicitante trató activamente a Wang. En una fecha determinada, Wang encargó al XX Instituto de Evaluación Judicial de la provincia de Guangdong que realizara una evaluación de discapacidad, y el resultado de la evaluación fue de nivel nueve. Sin embargo, de hecho, Wang tenía una lesión anterior en el mismo. zona lesionada antes del accidente laboral, por lo que el solicitante consideró que se realizó la evaluación antes mencionada. El resultado no se corresponde con los hechos y el solicitante no debe ser considerado responsable de sus antiguas lesiones. p>De acuerdo con las disposiciones legales pertinentes, ahora solicitamos a la institución de arbitraje que investigue y verifique la discapacidad de Wang y realice una evaluación justa y razonable de acuerdo con la ley.
Por la presente transmito
<. p>XX Comité Distrital de Arbitraje de Conflictos LaboralesSolicitante:
Fecha, Año, Mes
Formulario de solicitud de evaluación de lesiones e invalidez relacionadas con el trabajo 9 xxx Trabajo Provincial Comité de Evaluación de Capacidad:
Xxxx es un empleado de nuestra empresa; género: masculino/femenino; número de identificación: xxxxxxx se lesionó en el trabajo los días xx, xx, xx. Comité Estatal de Evaluación de la Capacidad Laboral para evaluación Según nuestra empresa, el paciente se está recuperando bien y trabajando normalmente. Por lo tanto, nuestra empresa no reconoce el resultado de la evaluación, por la presente solicito al xx Comité Provincial de Evaluación de la Capacidad Laboral una reevaluación. Capacidad laboral de xxxx. ¡Espero que sea aprobado!
Por la presente transmito este
Saludo
Solicitante:
Xx, xx. , XX, XX
Solicitante de Evaluación de Accidentes de Trabajo e Incapacidad 10: Yan, hombre, 1969 Nacido el 29 de mayo, nacionalidad Han, actualmente vive en el Grupo 184, número de identificación: 421081196905295638. Yan Mou, hombre , nacido en junio de 2017, nacionalidad Han, actualmente vive en el Grupo 184, número de identificación: 421081196905295634.
Demandado: Representante legal del demandado: Representante legal Cargo: Dirección: Teléfono:
Solicitud: Solicitar que la muerte del hermano del solicitante, Yan, el 26 de septiembre de 20xx, se determine como una lesión relacionada con el trabajo de conformidad con la ley. .
Solicitante (firma):
Fecha, año y mes
Solicitud de valoración de accidentes e incapacidades laborales 11 xx Comité de Evaluación de Capacidad Laboral:
Persona de solicitud: Hombre, nacionalidad Han, nacido el xx, xx, xx, actualmente vive en xx, número de identificación xx, empleado xxxxx lesionado en el trabajo. Teléfono: XX.
La solicitud importa; Identificación del nivel de discapacidad
Motivo de la solicitud: En xx, xx, xx, el solicitante resultó herido por el rebote de un alambre de hierro mientras descargaba la tubería de agua de refrigeración en el extremo del cizallador en la capa de trabajo XX El ojo izquierdo fue diagnosticado por el Hospital Popular de la Prefectura de Qianxinan como: aplastamiento del pie derecho; traumatismo cerrado en el ojo izquierdo: 1. Laceración conjuntival bulbar, 2. Múltiples cuerpos extraños en la conjuntiva. 3. Contusión del nervio óptico, que es una lesión industrial. El estado del demandante es básicamente estable y ha sido dado de alta del hospital. Hasta el día de hoy, el demandante sufre dolor de cabeza, no puede ver nada claramente (a más de medio metro de distancia) con su ojo izquierdo y su capacidad de trabajo se ha reducido significativamente, lo que ha supuesto grandes inconvenientes para su vida y su trabajo futuros.
La lesión sufrida por el solicitante ha sido reconocida como lesión relacionada con el trabajo por la Oficina de Seguridad Social y Recursos Humanos del condado de Qinglong ("Decisión de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo" (Determinación de lesiones relacionadas con el trabajo de la Sociedad Qingren No. (20xxx) No. 070)). El Comité de Evaluación de la Capacidad Laboral de la Prefectura de Qianxinan espera sinceramente que proteja los derechos e intereses legítimos del solicitante y le otorgue una calificación de discapacidad. p>Solicitante:
Xx, xx, XX, XX
Formulario de solicitud de evaluación de discapacidad e incapacidad laboral 12 xx Comité de Evaluación de Capacidad Laboral:
Soy un empleado de xxx (empleador), y mi número de identificación es xxxx. Me lesioné en el trabajo el día X, mes X, y después del tratamiento y tratamiento médico, ahora estoy solicitando una evaluación de capacidad laboral. Persona (firma): xxx
x año x mes x día
Opinión de la unidad: xxx
Sello de la unidad:
x año En x mes Solicitantes (referidos como solicitantes) sólo pueden solicitar la evaluación del grado de discapacidad e incapacidad laboral ante el Comité Municipal de Evaluación de Capacidad Laboral 60 días después de recibir la decisión de determinación de lesión relacionada con el trabajo (efectividad).
Los solicitantes pueden confiar a un abogado. u otro agente para solicitar la evaluación de la capacidad laboral. Si usted confía a un abogado u otro agente para solicitar la evaluación de la capacidad laboral, deberá presentar una carta de autorización al Comité Municipal de Evaluación de la Capacidad Laboral. 2. Materiales de solicitud
1. La decisión de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo original y una copia.
2. Complete un formulario de solicitud para la Evaluación de calificación de discapacidad y lesiones relacionadas con el trabajo de Puyang.
3. Si el solicitante es un empleado lesionado en el trabajo, proporcione el original y copia de su certificado de identidad. Si el solicitante es un familiar cercano de un empleado lesionado en el trabajo, proporcione prueba de su cercanía. relación de parentesco si el solicitante es una unidad, el solicitante deberá aportar el documento de aprobación y copia del establecimiento de la unidad (con el sello oficial de la unidad), original y copia de la cédula de identidad del responsable, y autorización de la unidad.
Es necesario comprender el contenido relevante de la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo, los procedimientos para la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo, el tiempo de solicitud para la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo. y las tarifas específicas para la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo son todo lo que necesita saber sobre la ley en el sitio web. La sección de conocimientos está cubierta. Para obtener más información, visite la sección de conocimientos legales del sitio web. Solicitud de identificación de lesiones e incapacidades laborales 13 (1) Solicitud de identificación de lesiones laborales
(2) Certificado de identidad del empleado
(3) Comprobante de trabajo; relación con la empresa;
(4) Certificado de diagnóstico médico preliminar o certificado de diagnóstico de enfermedad profesional (o certificado de diagnóstico y valoración de enfermedad profesional
Si un empleado no puede solicitar la identificación de una persona); lesión relacionada con el trabajo a través de sus familiares directos o una organización sindical, también se debe presentar el certificado de identidad del solicitante y prueba de la relación del solicitante con el empleado lesionado.
Si solicita la identificación de una lesión relacionada con el trabajo en cualquiera de las siguientes circunstancias, también debe presentar materiales de certificación emitidos por los departamentos pertinentes:
(1) Si se trata de un accidente de tráfico accidente, preséntelo al departamento de seguridad pública y gestión de la policía de tránsito para su identificación. Prueba de conclusión de responsabilidad por accidente;
(2) Si participa en rescate de emergencia, socorro en casos de desastre, rescate y otras actividades para salvaguardar los intereses de la país, la sociedad y el público, se deberá presentar un certificado emitido por los departamentos de asuntos civiles y seguridad pública;
(iii) ) Si un soldado que queda discapacitado en servicio o queda discapacitado debido a la guerra es desmovilizado y transferido para trabajar en una empresa, deberá presentar un certificado de invalidez y un certificado de diagnóstico que demuestre la recurrencia de lesiones antiguas en un hospital designado. Certificado de defunción declarado por el tribunal popular;
(5) Si; las lesiones personales son causadas por el desempeño de sus funciones, se deberá presentar un certificado emitido por el órgano de seguridad pública o el tribunal popular (6) Otros documentos que deben presentarse en circunstancias especiales;
Si los materiales proporcionados por el solicitante están incompletos, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social notificará al solicitante por escrito en una sola vez todos los materiales de la solicitud que necesiten ser complementados y corregidos.
Por la presente transmito
Bienvenido
Solicitante:
Fecha:
Solicitud por lesiones relacionadas con el trabajo y Evaluación de discapacidad Libro 14 ____ _Comité de Evaluación de Capacidad Laboral:
Solicitante: Hombre, nacionalidad Han, nacido el día del mes.
La solicitud importa; Identificación del grado de discapacidad
Motivo de la solicitud: El _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ año, mes, día_ _ _ _ _ _ _ _Contusión contundente en el ojo izquierdo : 1. Laceración conjuntival bulbar, 2. Múltiples cuerpos extraños en la conjuntiva, 3. Contusión del nervio óptico, que es una lesión relacionada con el trabajo. El estado del demandante es básicamente estable y ha sido dado de alta del hospital. Hasta el día de hoy, el demandante sufre dolor de cabeza, no puede ver nada claramente (a más de medio metro de distancia) con su ojo izquierdo y su capacidad de trabajo se ha reducido significativamente, lo que ha supuesto grandes inconvenientes para su vida y su trabajo futuros.
La lesión sufrida por el solicitante ha sido reconocida como lesión relacionada con el trabajo por la Oficina de Seguridad Social y Recursos Humanos del condado de Qinglong ("Decisión de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo" (Determinación de lesiones relacionadas con el trabajo de la Sociedad Qingren Zi (20 _ _) No. 070)). Por la presente presento una solicitud al Comité de Evaluación de la Capacidad Laboral de la Prefectura de Qianxinan y espero sinceramente que proteja los derechos e intereses legítimos del solicitante y le otorgue una calificación de discapacidad
<. p>Por la presente le transmito su bienvenida.
Solicitante:
Fecha:
Solicitud de Evaluación de Accidentes e Incapacidades Laborales 15 Solicitante: _ _ _ _ _ _ _ _
Demandado: _ _ _ _ _ _ _ _
Representante legal: _ _ _ _ _ _ _ _
Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ El solicitante firmó un contrato de trabajo con el demandado, y el demandado lo envió a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ en _ _ _ _ _ _ _ _ _. Un día _ _ _ _ _ _ _ después de que ocurrió el accidente, el demandado trató activamente al solicitante. Ahora que el tratamiento ha terminado, de acuerdo con las leyes y regulaciones pertinentes, solicito específicamente. su unidad para realizar una evaluación de grado de discapacidad en Wang _ _ _ _ _
Por la presente transmito
Solicitante: _ _ _ _ _ _ _ _